圖片式體位宣教對甲狀腺手術(shù)患者體位安置與并發(fā)癥防護(hù)的應(yīng)用效果

陳澤潔 張坤明 翁妙航 黃旭華

汕頭市中心醫(yī)院 廣東汕頭 515031

外科手術(shù)患者在進(jìn)行麻醉和手術(shù)過程中經(jīng)常會發(fā)生不能擺放良好的體位問題，需要醫(yī)生和護(hù)理人員進(jìn)行反復(fù)指導(dǎo)，對患者加以指導(dǎo)[1]；但耗時耗力，不利于手術(shù)進(jìn)行，增加了醫(yī)務(wù)人員工作壓力[2-3]。甲狀腺手術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式，患者在術(shù)中需要保持頭低肩高位置，以有效暴露手術(shù)部位，且術(shù)中需頸部過度后仰，長時間頸椎受壓，易引發(fā)術(shù)后頭痛、嘔吐不適癥狀[4]。因此，積極干預(yù)患者體位有利于提升手術(shù)安全性和舒適度。傳統(tǒng)口述教育往往是專業(yè)、抽象的，不足以提高患者對手術(shù)知識、體位操作的認(rèn)知度，患者對甲狀腺手術(shù)圍手術(shù)期的健康教育相關(guān)知識不能做到完全掌握，特別對一些老年或受教育程度較低的患者，存在記憶模糊及遺忘問題[5]。圖片式體位宣教是一種利用圖片解釋手術(shù)體位的方法，具有直觀形象的優(yōu)點(diǎn)，內(nèi)容更加詳細(xì)、精確。本文選擇醫(yī)院2019年1月—2021年1月診治的甲狀腺外科手術(shù)患者作為圖片式體位解釋法干預(yù)對象，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇醫(yī)院2019年1月—2021年1月診治甲狀腺外科手術(shù)患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～70歲患者；②能夠理解圖片式宣教內(nèi)容；③可耐受手術(shù)者；④能自愿配合本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱畸形患者；②強(qiáng)直性脊柱炎患者；③妊娠期、哺乳期患者；④肝腎功能嚴(yán)重異常的患者；⑤全身炎癥反應(yīng)的患者。根據(jù)患者入院前后將其分成對照組和觀察組，每組30例。對照組，男性14例，女性20例，年齡最小18歲，最大67歲，平均(48.10±4.06)歲；學(xué)歷：初中及以下13例，高中10例，專科及以上7例。觀察組，男性13例，女性17例，年齡最小20歲，最大70歲，平均(48.11±4.07)歲；學(xué)歷：初中及以下19例，高中7例，專科及以上4例。兩組患者一般資料差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)口頭方式健康宣教，包括術(shù)前訪視，內(nèi)容包括術(shù)前注意事項，術(shù)時體位訓(xùn)練，常規(guī)的心理及飲食指導(dǎo)，保持患者平和心態(tài)，術(shù)后當(dāng)天，保持去枕平臥位，術(shù)后1 d， 告知患者飲食注意事項，注意保護(hù)傷口，按時服藥，并定期復(fù)查。觀察組患者接受圖片式體位宣教：①麻醉體位講解。采用患者頸部伸展，手術(shù)臺傾斜20°的手術(shù)體位，護(hù)理人員制定麻醉體位圖片，使用規(guī)格20 cm×30 cm的白色硬紙片將正確的麻醉體位照片和擺放要點(diǎn)放在紙片上面，使用塑料保護(hù)。②手術(shù)體位訓(xùn)練。護(hù)理人員將甲狀腺手術(shù)體位、訓(xùn)練要點(diǎn)粘貼在圖片上，一份給患者，另一份自留。護(hù)理人員手持圖片對患者進(jìn)行手術(shù)體位訓(xùn)練。患者住院第2 d開始訓(xùn)練，先由護(hù)理人員評估患者姿勢，以患者出現(xiàn)不適為停止標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理人員指導(dǎo)患者了解圖片內(nèi)容，進(jìn)行頸部放松訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動訓(xùn)練和頭部右偏轉(zhuǎn)訓(xùn)練等，每次進(jìn)行頸部拉伸體位訓(xùn)練10 min，然后進(jìn)行按摩。根據(jù)患者耐受性調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度。③護(hù)理人員將不良體位導(dǎo)致的并發(fā)癥印在圖片上，對患者進(jìn)行健康知識講解，以獲得患者配合，從而提升患者預(yù)防并發(fā)癥的積極性。

1.3 評價指標(biāo)

①配合程度：干預(yù)后對兩組患者麻醉、手術(shù)配合度進(jìn)行評定，指標(biāo)有完全配合、部分配合和不能配合。完全配合:患者能獨(dú)立擺放好手術(shù)體位，無需護(hù)士協(xié)助；部分配合：患者對體位明顯疑惑，需護(hù)士指導(dǎo)或在護(hù)士協(xié)助操作下才能擺放準(zhǔn)確；不能配合：患者完全不能擺放 出甲狀腺手術(shù)所需的體位，配合度差，需護(hù)士被動擺放。配合率=(完全配合+部分配合)/總?cè)藬?shù)×100%，本次重測表Cronbach’sα=0.928。②體位擺放時間、舒適度：統(tǒng)計兩組患者體位擺放時間，使用調(diào)查問卷法評價兩組患者手術(shù)舒適度，按照李克特5級評分法，從非常舒適、舒適、一般、不適、非常不適分別進(jìn)行5-1分的賦值，分?jǐn)?shù)越高，舒適度越好。③統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率。PONV的發(fā)病率和嚴(yán)重程度由盲法觀察者在到達(dá)術(shù)后護(hù)理病房后24 h內(nèi)每隔一段時間確定。術(shù)后0～3 h和3～24 h評估惡心和嘔吐。如果患者出現(xiàn)惡心，則在每個評估期間使用以下量表記錄事件的嚴(yán)重程度：無惡心、輕度惡心、中度惡心和重度惡心。嘔吐發(fā)作被定義為兩次事件之間間隔<1 min的快速嘔吐事件。如果嘔吐事件間隔>1 min，則視為單獨(dú)發(fā)作。干嘔被歸類為術(shù)后嘔吐。根據(jù)每位盲法觀察者的判斷或患者的要求，給予搶救性止吐藥(靜脈注射甲氧氯普胺10 mg)。術(shù)后疼痛采用10 cm視覺模擬評分(0=無疼痛到10=可想象的最嚴(yán)重疼痛)進(jìn)行評估。當(dāng)患者抱怨疼痛并要求鎮(zhèn)痛時，給予25或50 mg的雙氯芬酸栓劑。術(shù)后期間未服用阿片類藥物。如有必要，可重復(fù)進(jìn)行急救止吐和止痛治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者配合程度比較

觀察組麻醉總配合率(90.00%)和手術(shù)總配合率(100.00%)高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者配合程度比較 [ n=30,n(%)]

2.2 兩組患者體位擺放時間、舒適度評分比較

觀察組體位擺放時間少于對照組(P<0.05)。觀察組舒適度評分高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者體位擺放時間、舒適度評分比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較 [ n=30,n(%)]

3 討論

甲狀腺手術(shù)對體位要求較高，如體位處理不當(dāng)或患者體位擺放未能達(dá)到要求，術(shù)后極容易出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐和腰背痛并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，不利于術(shù)后恢復(fù)[6-8]。甲狀腺手術(shù)通常需要充分暴露脖頸，患者在術(shù)中需要長期保持頭低肩高的體位，麻醉時也需要保持硬膜外麻醉體位[9]。以往研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，手術(shù)體位擺放不良容易影響手術(shù)舒適性。術(shù)前對患者體位進(jìn)行干預(yù)，有利于甲狀腺手術(shù)患者依從性、舒適度的提升。同時，適當(dāng)?shù)母牧俭w位和保持良好體位能保持手術(shù)順利進(jìn)行，減少擺放體位時間[12-16]。目前對于選擇何種有效途徑進(jìn)行體位健康教育尚未處于探索中[17-19]。

圖片式體位宣教是將體位信息和圖片相結(jié)合，在健康教育和體位擺放指導(dǎo)過程中使用圖片對患者進(jìn)行干預(yù)。相較傳統(tǒng)口頭教育而言，更方便患者對體位、并發(fā)癥的理解，從而有利于提升依從性和體位擺放配合度。潘樹紅等[20]將運(yùn)動管理金字塔圖片應(yīng)用于觀察組31例2型糖尿病患者健康教育中，明顯提高了患者出院3個月時的運(yùn)動依從性、空腹血糖、餐后2 h血糖，有助于患者更好地控制血糖。本文選擇甲狀腺手術(shù)患者作為體位干預(yù)對象，其中接受圖片式體位解釋法干預(yù)的觀察組患者的麻醉總配合率(90.00%vs63.33%)和手術(shù)總配合率(100.00%vs66.67%)明顯高于接受常規(guī)體位擺放干預(yù)的對照組。護(hù)理人員使用圖片和語言就麻醉體位和手術(shù)體位進(jìn)行講解，同時在患者體位訓(xùn)練過程中同樣使用圖片進(jìn)行鼓勵和糾正，會提升患者對體位的理解深度，從而提升了患者對麻醉和手術(shù)體位配合度。

體位和手術(shù)舒適度有利于提升手術(shù)效果。觀察組患者體位擺放時間明顯減少，舒適度評分顯著升高，不良反應(yīng)率較對照組低(13.33%vs56.67%)。甲狀腺手術(shù)可能導(dǎo)致頸部和面部因頸部解剖而腫脹，并暫時充血顱頸循環(huán)。抬高頭部可以降低顱內(nèi)壓力，減輕顱內(nèi)膜血流紊亂，并增強(qiáng)靜脈和淋巴引流。有報告說，與水平位置相比，接受異丙酚的患者采用抬頭約20°體位時，腦血容量下降，平均動脈血壓沒有變化，術(shù)中使用此體位有可能成為改善術(shù)后惡心或嘔吐的實用策略[21-22]。此外，患者在圖片式體位解釋法干預(yù)下更了解麻醉和手術(shù)體位擺放技巧和作用，故而在手術(shù)室內(nèi)會更快速地擺出滿足手術(shù)的體位，從而減少了體位擺放時間；而良好的體位擺放會使得患者更加順利進(jìn)行手術(shù)，即使長時間接受相同手術(shù)體位仍較舒適。同時，合理的體位擺放會減少術(shù)后與之相關(guān)的并發(fā)癥，也有利于患者術(shù)后舒適性的提升。對患者進(jìn)行體位訓(xùn)練能夠增加患者脖頸兩側(cè)和拉伸活動度，訓(xùn)練后進(jìn)行按摩，會減少訓(xùn)練不適感，多次接受體位訓(xùn)練能提升患者對改變或手術(shù)體位的接受程度，便于術(shù)后盡快康復(fù)。林青等[23]將圖片式體位解釋法應(yīng)用于手術(shù)室患者中，觀察組患者手術(shù)體位配合程度、體位舒適度均得以明顯提升(P<0.05)，表明運(yùn)用圖片式體位解釋法進(jìn)行手術(shù)體位指導(dǎo)，可提高患者體位舒適度，減少手術(shù)體位并發(fā)癥，與本研究報道一致。

綜上所述，圖片式體位宣教可以明顯提升手術(shù)室患者麻醉和手術(shù)體位配合程度，減少與體位相關(guān)并發(fā)癥，并能提升手術(shù)舒適性，建議使用。本研究有一些局限性，我們沒有測量顱內(nèi)壓、中央靜脈壓、腦血容量或腦血流量，因為這些測量具有侵入性，另外發(fā)現(xiàn)靜脈輸液可以減少腸黏膜灌注不足并改善術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，但其與甲狀腺手術(shù)的相關(guān)性仍待進(jìn)一步研究。