葉曉瑩 王維強 劉 芳 陳丹媛 陳燕璇 高卓維,3

1 廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院 廣東佛山 528333；2 順德職業(yè)技術學院醫(yī)藥衛(wèi)生學院 廣東佛山 528300；3 南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 廣東廣州 510630

膠質瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤46%[1]。根據(jù)其組織病理學和遺傳特征，可將膠質瘤分為Ⅰ～Ⅳ級，其中多形性膠質母細胞瘤(GBM)惡性程度最高[2]，研究發(fā)現(xiàn)95%未經(jīng)治療的GBM患者生存期≤3個月；經(jīng)過積極治療的GBM患者平均中位生存期僅為14～15個月，5年生存率只有9.8%[3]?？梢?，進一步積極研究膠質瘤的防治，提高患者的生存率是我們亟需解決的臨床問題。

目前，針對膠質瘤有效的治療方法仍首選手術切除結合術后再輔助等其他療法，但是由于膠質瘤侵襲性、浸潤性強，臨床上難以通過常規(guī)手段將其徹底清除，因而復發(fā)概率大。與此同時，膠質瘤也存在著臨床異質性，不同分期的膠質瘤侵襲范圍以及對放、化療的敏感程度不盡相同，多項研究發(fā)現(xiàn)目前一線化療藥物替莫唑胺(TMZ)使用一段時間后出現(xiàn)耐藥等問題，都影響著整體療效[4]。

廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院主任中醫(yī)師、南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院(廣東省骨科醫(yī)院)中醫(yī)科學科帶頭人高卓維主任中醫(yī)師，師從多位本地名老中醫(yī)，如廣東省名中醫(yī)林麗珠教授、全國老中醫(yī)學術經(jīng)驗指導老師黃火文教授，系統(tǒng)總結了當?shù)孛现嗅t(yī)經(jīng)驗；同時精研周仲瑛國醫(yī)大師著作，并受其“癌毒理論”影響，臨床上善于運用中醫(yī)經(jīng)典理論結合現(xiàn)代醫(yī)學輔助技術治療腫瘤，療效顯著。在運用中醫(yī)藥治療腦膠質瘤方面頗有心得，現(xiàn)將其治療腦膠質瘤的經(jīng)驗總結如下。

1 對病因病機的認識

腦膠質瘤的主要臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，偏癱等，嚴重時可伴有顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)[1]。腦膠質瘤為西醫(yī)病名，中醫(yī)典籍中并無明確記載，根據(jù)其臨床癥狀，可將該病歸屬于中醫(yī)的“腦瘤”范疇。該病病位在腦，涉及脾、腎、肝、心包等相關臟腑，與傳統(tǒng)的“毒邪”致病不同，腦膠質瘤應是一種特殊的“癌毒”之邪，癌毒痰瘀相互搏結，膠結難除，病程遷延，容易復發(fā)。癌毒是腫瘤生發(fā)之根，在人體至虛之處留結，并且依附于痰、瘀等病邪成瘤；瘤體一旦形成，氣血津液結聚于瘤周予以供養(yǎng)，久病則氣血不達四周，臟腑失于榮潤，邪氣愈長，正氣愈損。膠質瘤是以“癌毒”為核心，痰、瘀、濕多病邪共同致病。高卓維主任中醫(yī)師認為本病的病因復雜多樣，多病因同癌毒結聚以致膠質瘤臨床表現(xiàn)多而復雜。高卓維主任中醫(yī)師強調(diào)腦膠質瘤和其他腫瘤在治療上同中有異。腦膠質瘤生長于腦內(nèi)，頭為諸陽之會，高巔之上唯風藥可及；腦為元神之府，癌毒依附痰瘀而盤踞，蒙蔽清空。

2 治則治法及用藥要點

2.1 抗癌解毒為主，化痰活血為輔，引藥入腦為使

高卓維主任中醫(yī)師根據(jù)腦膠質瘤的主要病機，提出了“解毒抗癌、化痰祛瘀、活血散結、開竅醒神”的治法，創(chuàng)新性地總結為“抗癌解毒開竅法”。高卓維主任中醫(yī)師認為:痰、飲、水、濕同源而異流，痰瘀同病，痰毒也同病，抗癌解毒開竅法常用君藥為藤梨根，主要作用是解毒抗癌，同時，健脾以杜生痰之源，利濕可消已成之痰，活血散結可痰瘀同治?？拱┙舛境Ｓ玫闹兴幇ǎ喊胫ι彙⑸酱裙?、龍葵、腫節(jié)風、壁虎等，上五藥可協(xié)同抗癌解毒、化痰、活血消腫。土鱉、桃仁此類活血破血藥發(fā)揮以活血通絡之效為藥達病所開辟道路，常用引經(jīng)藥包括壁虎、石菖蒲等引藥入腦，為使藥?？拱┙舛鹃_竅法的組方，緊緊圍繞腦膠質瘤在正氣虧虛基礎上的以“痰瘀互結、癌毒結聚，蒙蔽清竅”為主的這一病機特點，而“邪去則正安”。在中醫(yī)整體觀的指導下，抗癌解毒開竅法分別從抗癌解毒、化痰、祛瘀、開竅多個方面“多層面、分主次、全方位”治療膠質瘤，在臨床上已取得一定療效。

2.2 抗癌解毒開竅方的方藥研究

藤梨根，是獼猴桃科植物中華獼猴桃(Actinidia chinensis Planch)的干燥根，其性涼，味苦澀。目前的研究表明藤梨根在多種腫瘤的治療中均有較好的抗癌效果[5]。根據(jù)現(xiàn)代藥理學分析發(fā)現(xiàn)三萜類化合物是藤梨根中的主要有效成分，也是主要有效的抗腫瘤類化合物，其包括齊墩果酸、熊果酸、β-谷甾醇等[5-7]。山慈菇味甘、微辛，性涼，有小毒，歸肝、脾經(jīng)，功善清熱解毒、化痰散結[8]。清代《本草新編》記載 “大約怪病多起于痰，山慈菇正消痰之藥，治痰而怪病自除也?；蛞缮酱裙梅窍抵?，乃散毒之藥也。不知毒之未成者為痰，而痰之已結者為毒，是痰與毒，正未可二視也”。半枝蓮味辛、苦，性寒，歸肺、肝、腎經(jīng)，功善清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛。明代《藥鏡拾遺賦》曰:“半枝蓮為解蛇傷之仙草”，后世取其清熱解毒之效亦用于癌腫治療。兩藥合用，可增強清熱解毒之力，并兼具化痰及祛瘀之功。林麗珠教授認為，惡性腫瘤的病機可歸結為“痰”“虛”“毒”“瘀”[8]，山慈菇、半枝蓮聯(lián)用可除腫瘤宿根四之有三。龍葵草味苦、微甘，性寒，有小毒，歸肝、心、腎經(jīng)，功善清熱解毒、利水消腫。唐代《新修本草》有云:“食之解勞少睡，去虛熱腫[8]?！苯侗静菡x》曰:“龍葵，可服可敷，以清熱通利為用，故并治跌仆血瘀，尤為外科退熱消腫之良品也。腫節(jié)風，味苦、辛，性平，歸心、肝經(jīng)，功善清熱解毒、涼血消斑、通絡止痛?！鼻宕?《分類草藥性》曰:“治一切跌打損傷、風濕麻木、筋骨疼痛，洗一切風毒[8]?！?/p>

兩藥相配清熱解毒之力倍增， 更有涼血祛瘀及利水消腫之效[8]。正如國醫(yī)大師周仲瑛教授所言“癌毒郁結是腫瘤的病機關鍵，正氣虧虛釀生癌毒是腫瘤的發(fā)病基礎。”正虛以陰傷氣耗多見，治療上應以消癌解毒，益氣養(yǎng)陰為主[9]。高卓維主任中醫(yī)師勤求古訓，博采眾方。在總結國醫(yī)大師、名老中醫(yī)經(jīng)驗基礎上，創(chuàng)新性地提出“開竅”在腦膠質瘤中的重要作用。在抗癌解毒基礎上，加入石菖蒲、壁虎以作引經(jīng)藥，創(chuàng)制成抗癌解毒開竅方。因腦膠質瘤生長于腦內(nèi)，頭為諸陽之會，高巔之上唯風藥可及，須以走竄之力極強的風藥如壁虎引藥入腦，方能使諸藥直驅病所；腦為元神之府，癌毒依附痰瘀而盤踞，蒙蔽清空，巧用石菖蒲方可達“祛痰穢而衛(wèi)宮城，宣心思而通神明”之效。高卓維主任中醫(yī)師臨床上，往往根據(jù)患者臨床癥狀相應加減：譬如濕濁明顯，酌情加入藿香等芳香化濕；若胃腸氣滯，難以消化湯藥，可酌情加入陳皮等理氣寬中。

3 病案舉隅

患者黃某某，登記號0000037675，男，73歲，患者腦膠質瘤術后10天，入院擬行放療。入院時患者左側肢體肌力I級，右側肌力正常，睡眠差，2018年9月20日請中醫(yī)會診。高卓維主任醫(yī)師會診意見：患者于2018年9月已經(jīng)行右側額頂葉占位切除術，術后病理為膠質母細胞瘤，lp19q基因無缺失。目前患者述睡眠差。中醫(yī)四診：舌紅，脈滑數(shù)。證屬癌毒結聚(痰瘀熱互結)，心神不安，治療以清熱化痰散結為主，兼以安神。中藥抗癌解毒開竅，清熱化痰散瘀，兼安心神。方藥：藤梨根60克、貓爪草30克、赤芍30克、浙貝母20克、合歡皮10克，半枝蓮15克、山慈菇15克、龍葵15克、腫節(jié)風20克、桃仁10克、土鱉蟲5克、石菖蒲6克，每天一副，水煎服。

二診(2018年10月14日)：患者訴肢體乏力較前改善，現(xiàn)患者調(diào)強放療中，在行替莫唑胺同期化療，邀請中醫(yī)隨診?？淘\：舌苔厚膩，有瘀點，脈滑數(shù)，證屬癌毒結聚(痰熱上擾清竅)，脈絡瘀阻，治療以抗癌解毒開竅、清熱化痰、兼以活血通絡。藤梨根50克、貓爪草30克、赤芍15克、陳皮5克、半枝蓮15克、山慈菇15克、龍葵5克、腫節(jié)風20克、桃仁10克、土鱉蟲5克、守宮6克、石菖蒲6克，每天一副，水煎服。

三診(2018年11月2日)：患者膠質瘤術后放療一程后，入院化療，同時邀請中醫(yī)會診?？淘\舌苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬于癌毒結聚(濕熱內(nèi)阻)。治療以抗癌解毒開竅,清化濕熱，方藥如下：藤梨根60克、貓爪草30克、藿香5克，半枝蓮15克、山慈菇15克、龍葵15克、腫節(jié)風20克、守宮6克、石菖蒲6克，每天一副，水煎服。

醫(yī)案分析：抗癌解毒開竅法是高卓維主任中醫(yī)師根據(jù)腦膠質瘤的病因病機特點，結合師承名老中醫(yī)的經(jīng)驗及自身臨床實踐而總結出來的經(jīng)驗治法，療效顯著。該法組方為抗癌解毒開竅方，藥物由藤梨根、山慈菇、半枝蓮、龍葵、腫節(jié)風、壁虎、土鱉蟲、桃仁、石菖蒲組成。方中以藤梨根為君。半枝蓮、山慈菇、龍葵、腫節(jié)風為臣，壁虎、土鱉蟲、桃仁、石菖蒲為佐使。 臨床上可根據(jù)患者臨床癥狀和病情酌情加減，如加入貓爪草加強抗癌之功效，加入浙貝母增化痰散結之功，加入赤芍加強活血化瘀之效等等。

4 討論

目前專家學者們對腦膠質瘤的中醫(yī)病因病機認識尚未統(tǒng)一，不同的醫(yī)家有不同的看法。胡陵靜主任中醫(yī)師在治療腦膠質瘤術后方面有著豐富的臨床經(jīng)驗，其認為腦膠質瘤的基本病機為腎精虧虛、痰瘀毒結,初期多屬實證,以痰瘀互結、癌毒內(nèi)蘊為主,后期多伴腎陰虧虛。臨床以滋補腎精、化痰活血、抗癌散結為主要治法,自擬抗腦瘤湯為主方,并隨癥加減診治腦膠質瘤術后,切中不同病程腫瘤發(fā)生發(fā)展病因病機,療效顯著[10]。徐力教授認為腦瘤屬本虛標實之證,氣血虧損、肝腎虧虛、脾虛失運為本,風、痰、瘀、毒為標,其病位在腦,與肝脾腎等臟腑相關;治療上主張分階段治療,輔助治療期、維持治療期、姑息治療期三期扶正與祛邪各有側重;治療全程注重辨病與辨證結合,辨證施治的同時參考術后病理、癌腫部位、腫瘤指標水平等理化結果,精準抗癌;遣方用藥方面善用治療腦瘤效果顯著的藥對,以達到改善患者的臨床癥狀、提高生活質量、預防腦瘤的復發(fā)與轉移的目的[11]。國醫(yī)大師周仲瑛教授提倡中醫(yī)病機辨證論治的新體系，創(chuàng)新地提出“癌毒學說”。腦瘤是常見腫瘤之一，復合病機是其基本病機特征，因此周老強調(diào)要立足于病機辨證、復法組方辨治腦瘤。首先是詳辨病理因素，明確復合、兼夾關系；根據(jù)腦瘤常見癌毒、風、火、痰、瘀等病理因素的復合兼夾而組方。其次是辨析臟腑病位，隨其所在臟腑病位的氣血陰陽虧虛特性而遣方選藥；多臟同治，補益肝腎為要。第三審察病性虛實，定扶正祛邪主次先后。根據(jù)病機的演變轉化，把握邪正虛實的輕重緩急，以確定祛邪攻毒與扶正抑毒的主次先后。具體應用時將祛風搜毒、化痰散結、祛瘀軟堅、清熱解毒、補益肝腎、益氣養(yǎng)陰等常用治法靈活組合，多法齊舉，以達到多靶點、多環(huán)節(jié)、多途徑增效的目的[12]。高卓維主任中醫(yī)師通過師承多位本地名醫(yī)及總結名醫(yī)經(jīng)驗，研讀國內(nèi)著名醫(yī)家醫(yī)案，結合自身臨床實踐，提出本病為癌毒結聚，癌毒與痰、瘀等伴生，上擾清竅，癌毒盤踞，損傷正氣，而邪去則正安。高卓維主任中醫(yī)師提出的“抗癌解毒開竅法”，創(chuàng)制了抗癌解毒開竅方，并且以藤梨根為君藥，起到抗癌解毒的作用，同時具有一定的扶正的作用。但腦膠質瘤主要表現(xiàn)為邪去則正安，所以治療上更強調(diào)抗癌解毒，同時，藤梨根能夠化痰、活血，能較好地切中癌毒結聚，痰瘀伴生的病機。半枝蓮、山慈菇、龍葵、腫節(jié)風為高卓維主任中醫(yī)師師承的導師林麗珠教授的經(jīng)驗用藥，現(xiàn)代藥理表明，具有廣遍抗腫瘤作用[13-16]。臨床上發(fā)現(xiàn)腫瘤患者往往處于高凝狀態(tài)，因此，治療上強調(diào)活血，故用桃仁、土鱉蟲破血活血。而腦膠質瘤位于顱內(nèi)，普通藥物難以透過血腦屏障，因此，需要用引經(jīng)藥，如壁虎(又名守宮)、石菖蒲，“引藥入腦”。全方能切中腦膠質瘤的常見病機。當然，要根據(jù)患者的舌脈癥狀，四診合參，加減調(diào)配，但主要思路是不變的?？拱┙舛鹃_竅方在臨床上取得一定的療效，在現(xiàn)代醫(yī)學應用同時，提供多了一條新的結合的思路與方法，值得深入研究和挖掘。