嚴寶妹 楊鵬鳳 梁偉翔

廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院//廣東省產科重大疾病重點實驗室 廣東廣州 510150

早期妊娠是指妊娠有生機開始到妊娠的13+6周[1]。早期妊娠孕齡超聲評估方式主要根據妊娠囊平均直徑(mean gestational sac diameter，mGSD)或胎兒頭臀長(crown-rump length，CRL)，早期妊娠正常群體的妊娠囊大小與頭臀長推測孕齡應該相對吻合。早期研究發(fā)現mGSD-CRL值越小，自然流產率越高[2-3]。但隨著孕周的增長，妊娠囊的形變越來越大，根據mGSD推算孕齡的準確性會逐漸降低，且孕囊大小與頭臀長生長速度并不等同，各有規(guī)律，所以各個孕周的mGSD-CRL值會存在一定的差異，其對不良妊娠結局的診斷臨界值同樣會存在差異。因此，本研究擬通過對早期妊娠第6～9周各孕周mGSD-CRL值進行統(tǒng)計分析，探討其對妊娠結局的預測價值及明確其診斷臨界值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—6月在我院進行早孕超聲檢查的孕婦638例為研究對象，年齡 21～44歲，平均(32.5±4.24)歲。納入標準：①孕婦有繼續(xù)妊娠要求；②宮內早孕，單活胎；③胎齡為妊娠第6～9周。排除標準：①終止妊娠(藥流+人流)；②多胎妊娠；③宮外孕；④胎兒異常；⑤有濫用藥物、吸煙、酗酒等不良生活史。

1.2 方法

由經驗豐富的超聲醫(yī)學科醫(yī)師，使用東芝 Aplio 300及500、PHILIPS HD15、GE LOGIQ S8彩色多普勒超聲診斷儀，腔內探頭3.0～1.0 MHz。行常規(guī)經陰道超聲檢查，操作輕柔，準確并快速測量孕囊大小及頭臀長，于孕囊最大縱切面測量上下徑及前后徑(圖1)，于孕囊最大橫切面測量左右徑(圖2)，計算孕囊平均直徑(mGSD)=(上下徑+前后徑+左右徑)/3以及mGSD-CRL值。追蹤妊娠結局，根據妊娠結局分為持續(xù)妊娠組與自然流產組(圖3～4)。

圖1 d1為前后徑，d2為上下徑 圖2 d1為左右徑 圖3 第一次超聲檢查：孕囊大小為1.2×1.0×1.5 cm，胚胎長1.1 cm，有胎心搏動 圖4 第二次超聲檢查：孕囊大小為2.0×1.4×1.5 cm，胚胎長1.5 cm，無胎心搏動

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 病例追蹤一般情況

見表1。

表1 一般情況

2.2 mGSD與CRL差值在孕早期不同孕齡段妊娠結局中的比較

mGSD-CRL值組間差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 早孕期不同孕齡段mGSD與CRL之差在不同妊娠結果中的比較

2.3 孕囊平均直徑與頭臀長之差對妊娠結果預測價值

6周ROC曲線下面積(AUC)為0.609, 95%CI(0.468,0.750)，診斷價值較低，臨界值為12.83；7周ROC曲線下面積(AUC)為0.826，95%CI(0.734,0.919)，診斷價值中等，臨界值為9.59；8周ROC曲線下面積(AUC)為0.741, 95%CI(0.553,0.929)，診斷價值中等，臨界值為9.50；9周ROC曲線下面積(AUC)為0.684, 95%CI(0.444,0.925)，診斷價值較差，臨界值為9.17。見圖5。

圖5 早孕期不同孕齡段孕囊平均直徑與頭臀長之差對妊娠結果預測的ROC曲線

3 討論

正常早期妊娠在超聲聲像圖中可觀察到胚胎解剖結構出現的先后順序為: 妊娠囊、雙環(huán)征、卵黃囊、胚芽、胎心搏動、羊膜囊、雙頂徑、臍帶及胎盤[4]。正常妊娠囊呈雙環(huán)征，大小隨胎齡增長而有規(guī)律地增大，早期妊娠可根據孕囊的平均直徑(妊娠囊內無回聲區(qū)的最大縱徑、橫徑、前后徑 3 條徑線取平均值)來推測孕齡，早期妊娠第5～7孕周時孕囊平均直徑(mGSD)生長速度約 1 mm/d[5]。胎兒CRL指胎兒從顱部頂點到臀部外緣之間的距離，其以1 mm/d的速度線性增長，超聲最早能夠識別長度為1～2 mm的胚胎，早期妊娠胚胎生長速度的個體差異最小，當能辨識胚胎后，mGSD與CRL均可測得時，CRL估測早期孕齡是比較可靠的方法，應以CRL測量值推算孕齡[6]。

mGSD與CRL是早期超聲檢查中常規(guī)測量的兩個參數，是診斷早期妊娠停育的公認標準。當經陰道超聲檢查胚胎長度≤5，無心管搏動，7～10天后復查仍無心管搏動；無卵黃囊及胚胎的mGSD ≥20 mm、無胎兒心跳的CRL ≥5 mm或者mGSD≤20 mm，無卵黃囊及胚胎，1～2周后仍無可診斷胚胎停育[5,7]。雖然這些標準對診斷不能存活的妊娠很有用，但臨床醫(yī)師更希望能夠通過提前識別一些高危指標來預測胚胎停育的可能。臨床上，實驗室檢查可以通過HCG、孕酮水平的動態(tài)監(jiān)測評估妊娠結局[8-10]；超聲檢查可以通過胎心率[11]、卵黃囊大小[5]等指標來預測胚胎停育的可能，當胎心率減慢、卵黃囊過大(>5 mm)或過小(<3 mm)時，流產機率會增加，臨床有必要進行更密切的隨訪。

早期妊娠的正常群體妊娠囊大小與頭臀長推測孕齡相對吻合，二者具有一定的生長規(guī)律，當妊娠囊大小與頭臀長生長不一致時與不良妊娠結局具有相關性。有學者發(fā)現孕酮低的孕婦的孕囊(GS)更小，并且對于給定的 CRL，GS比預期的要小，流產的風險仍然較高；并且mGSD-CRL值越小，自然流產率越高[12]。目前，mGSD-CRLD預后意義的相關研究主要集中在早期妊娠第5.5～10周。Kapfhamer JD等[13]研究發(fā)現體外受精妊娠45～56天的mGSD-CRL<5 mm組的早期自然流產率(43.7%)顯著高于5～9.99 mm組(15.8%)、10～14.99 mm組(9.9%)和≥15 mm組(7.1%)。Dickey等[2]研究發(fā)現，小孕囊綜合征(MSD-CRL值5 mm)發(fā)生率為1.9%，其胚胎死亡率為80%，當5～7.9 mm時為26.5%(P<0.002)，≥8 mm時為10.6%(P<0.000 1)。Bromley等[3]研究顯示在妊娠5.5～9周的孕婦中，當GSD-CRL<5 mm，自然流產率高達94%。Altay等[14]評估了第10周mGSD-CRL值對自然流產風險預測作用，明確mGSD-CRL的閾值為10mm，該閾值可以預測低危流產患者，其預測繼續(xù)妊娠的概率為95.78%，敏感性為67%，特異性為89%。袁春桃等[15]研究第7周的胎兒發(fā)現，持續(xù)妊娠mGSD-CRL值比自發(fā)性流產組差值大，可以考慮作為自然流產的預測指標，具有良好的預測價值(AUC為0.754，臨界值為11.5 mm)。賴思雅等[16]將早期妊娠mGSD-CRL值分為正常組(14～18 mm)、輕度小孕囊組(<14 mm)、中度小孕囊組(<10mm)、重度小孕囊組(<5 mm)、3 mm 及以下小孕囊組，發(fā)現其各組異常流產率分別為 7.37%、31.03%、27.27%、100.00%、100.00%。以上研究發(fā)現，早期妊娠mGSD-CRL值與妊娠結局具有顯著相關性，但由于孕囊大小與頭臀長生長速度并不等同，各有規(guī)律，所以各個孕周的mGSD-CRL值會存在差異，其與不良妊娠結局的診斷臨界值同樣會存在差異，若各孕周均以同一數值作為診斷臨界值則過于保守。

本研究分別對早期妊娠第6～9周的mGSD-CRL值進行對比分析。研究結果顯示，早期妊娠不同孕齡段第6、7、8、9周mGSD-CRL值正常組分別為:(14.02±3.53)mm、(15.10±4.02) mm、(15.02±4.38) mm、(12.53±3.31) mm，停育組分別為(12.24±4.20) mm、(9.40±4.71)mm、(10.71±5.16)mm、(9.15±5.64)mm，停育組均比正常組小，持續(xù)妊娠組與自然流產組之間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與袁春桃[15]、常姣娥等[17]的研究結果一致。因此，mGSD-CRL值具有臨床指導意義，可考慮作為自然流產的預測指標。ROC曲線結果顯示：妊娠第6周、第9周mGSD-CRL值的AUC分別為0.609、0.684，診斷價值較低，臨界值分別為12.83 mm、9.17 mm；妊娠第7周、第8周 mGSD-CRL值的AUC分別為0.826、0.741，診斷價值中等，臨界值分別為9.59 mm、9.50 mm。mGSD-CRL值在早孕期各孕周的診斷價值不同，考慮與孕囊大小與胚胎發(fā)育的變化規(guī)律具有相關性。隨著超聲儀器的分辨率不斷提高，能觀察到妊娠囊及胚芽的時間也在提前，目前經陰道超聲檢查能探及到僅1～2 mm大小的胚芽及妊娠囊，但妊娠第6周胚芽與卵黃囊緊密相連，在圖像上表現為卵黃囊一旁局部增厚的部分，二者不易區(qū)分，存在測量誤差，妊娠第7周以后，胚芽與卵黃囊之間的距離逐漸增大，胚胎顯示清晰，CRL測值準確性不斷提高。隨著孕齡的增加，妊娠囊的形態(tài)不斷的發(fā)生變化，由最開始的類圓形變?yōu)闄E圓形、蠶豆形，于第7周后孕囊逐漸變?yōu)椴灰?guī)則形，孕齡越大，孕囊形態(tài)越不規(guī)則，mGSD測值變異越大，臨床參考意義降低。因此，本研究中第6周與第9周mGSD-CRL值診斷價值較低，第7周與第8周mGSD-CRL值診斷價值中等的結果與mGSD及CRL的變化規(guī)律一致。早期妊娠，臨床多選擇在第6周至第8周進行第一次超聲檢查以明確是否宮內妊娠，因此妊娠第9周的樣本量比較少，本研究后續(xù)將作進一步完善。

綜上所述，早期妊娠特別是妊娠第7、8周超聲檢查中，除了需常規(guī)測量胚胎、孕囊及卵黃囊大小，觀察孕囊形態(tài)、有無胎心搏動及宮腔積液等情況外，還可以通過mGSD-CRL值對不良妊娠結局進行預測，雖然二者之差不能明確診斷胚胎停育，但出現異常時，流產的機率增加，臨床有必要進行更密切的隨訪。