姜 宏，賴紹燕，孫麗瑩

(深圳市第二人民醫(yī)院燒傷整形科，廣東 深圳 518035)

恐動癥是指患者在感受到超出其心理預期的疼痛感后，表現(xiàn)出對于身體活動過度、非理性的一種恐懼心理狀態(tài)，臨床上又可稱為運動恐懼癥[1]。在燒傷患者中，由于皮膚組織的損傷，該部位的神經暴露于外，同時在全身炎癥反應、燒傷創(chuàng)面的腫脹、修復以及缺血缺氧等因素的刺激下，導致燒傷患者感受到急性劇烈疼痛[2]；同時，在治療過程中患者還將有持續(xù)性的疼痛感受[3]。在此狀態(tài)下，燒傷患者心理情況處于急性激惹狀態(tài)，容易導致恐動癥的發(fā)生[4]，相較于男性群體，女性患者由于心理承受能力更差，因而更容易發(fā)生恐動癥。在恐動癥的影響下，患者可表現(xiàn)出焦慮、抑郁等負性情緒，不敢主動翻身及進行功能性鍛煉，從而導致褥瘡、感染等不良并發(fā)癥的發(fā)生，甚至有部分患者拒絕接受醫(yī)務人員的護理及相關治療，不利于患者的康復治療[5]。本次研究將通過分析女性燒傷患者發(fā)生恐動癥的危險因素，構建預測模型，為臨床治療及護理方案的制定提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①年齡在18周歲以上，且具備一定的語言理解能力及表達能力；②因高溫氣體、液體及電、化學反應導致的Ⅱ-Ⅲ度燒傷；③燒傷面積>1%TBSA；④處于病情穩(wěn)定期。

排除標準：①存在精神病史及中樞神經系統(tǒng)損傷；②疼痛感知能力低下或喪失；③處于昏迷或休克狀態(tài)；④合并有嚴重并發(fā)癥。

1.2 一般資料

選取我院2019年1月至2021年1月收治的158例女性燒傷患者作為研究對象，根據是否發(fā)生恐動癥分為恐動癥組(54例)和正常組(104例)。所有患者臨床資料完整并簽署知情同意書，且本次研究經過醫(yī)學倫理委員會批準。

1.3 調查工具

(1)患者一般資料調查問卷：包括年齡、婚育狀況、文化程度、燒傷原因及燒傷面積等情況。

(2)恐動癥評價量表(TSK)：該量表經過胡文[6]翻譯而來，共包含有17個問題，每個問題計分原則為“1分：嚴重反對，2分：反對，3分：同意，4分：非常同意”，最高分為68分，最低分17分。以37分以上作為恐動癥的評價標準。分數(shù)越高，代表恐動癥的程度越高。

(3)疼痛數(shù)字評分(NRS)：該量表將一條直線平均分為10段，按0～10分次序評估疼痛程度。分值越高，疼痛程度越高。

(4)焦慮(SAS)、抑郁(SDS)評分量表：SAS量表以沒有或偶爾、有時、經常、總是進行評分，共計20個條目，總分100分，分數(shù)越高癥狀越重。按照中國常模，SAS標準分的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。SDS評分標準與SAS相同。

(5)自我效能感量表(CPSS)：該量表[7]為患者對疼痛管理及克服疼痛信心的評估根據，分為疼痛應對、軀體功能、癥狀應對自我效能3個維度共計22個條目，每個條目采用Likert 5級評分法進行計分，共計22～110分。分值與自我效能感成正比。

1.4 調查方案

(1)前期準備：成立調查問卷研究小組，在正式開展問卷調查前，對小組成員進行統(tǒng)一培訓，培訓內容包括調查問卷及量表的相關知識、溝通交流技巧。要求小組成員對各量表每項指標的理解具有一致性。

(2)調查設計：在患者入院當天，采用一般調查問卷對患者進行調查?；颊呷朐?個月后，采用TSK量表調查患者是否存在恐動癥；分別在入院時、清創(chuàng)術后、換藥時進行NRS評分，取最后的平均數(shù)作為最終標準；SAS、SDS、CPSS量表于患者入院治療1個月內進行測量，各測量3次，最終結果取平均值。

(3)問卷回收：在問卷調查過程中，調研人員負責回答患者的問題，并指導其進行填寫，也可由患者家屬代為填寫。本次調查問卷共發(fā)放158份，實際回收158份。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料對比

兩組患者在年齡、婚育情況、文化程度、燒傷原因等方面差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在燒傷面積、NRS、SAS、SDS、CPSS等方面差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床資料對比

2.2 女性燒傷患者發(fā)生恐動癥的獨立危險因素分析

單因素分析中P<0.05的因素為燒傷面積、NRS、SAS、SDS、CPSS,將上述因素納入二元Logistic回顧分析中作為自變量(均為連續(xù)變量)，以是否發(fā)生恐動癥為因變量(0=正常，1=恐動癥)。多因素結果顯示女性燒傷患者發(fā)生恐動癥的獨立危險因素為燒傷面積、NRS、SAS、SDS、CPSS。

表2 女性燒傷患者發(fā)生恐動癥的獨立危險因素分析

2.3 預測模型構建

根據多因素分析結果，預測模型公式為In(P/1-P)=-3.032+0.131×燒傷面積+0.058×NRS評分+0.07×SAS評分+0.052×SDS評分-0.047×CPSS評分。

2.4 預測模型驗證

采用Hosmer-Lemeshow(H-L)檢驗以及ROC 曲線下面積驗證模型的擬合效果和區(qū)分度。其中H-L檢驗結果顯示該模型能較好地擬合實際發(fā)生情況(χ2=15.230，P=0.055)；ROC分析結果顯示該模型的AUC為0.891，最佳截斷值為0.326，靈敏度為87.0%，特異性為83.7%。

3 討 論

恐動癥是一類表現(xiàn)為擔心引發(fā)疼痛感而拒絕肢體活動或運動的特殊心理狀態(tài)，多在患者感受劇烈疼痛或疼痛敏感性增強的基礎上發(fā)展而來，多見于髖關節(jié)置換術、燒傷、腰椎術[8]。恐動癥的發(fā)生容易導致患者產生拒絕換藥、康復運動等拒醫(yī)行為，不利于健康恢復。目前，對于恐動癥的診斷還未有金標準，在國內常見的評價標準有TSK、恐懼癥成因分析量表[9]以及恐懼回避信念問卷[10]，其中TSK量表結構設計嚴謹、內容完整全面，是國內外應用最為廣泛的量表。在本次研究中，采用TSK評價標準進行研究，結果顯示158例女性患者中共計54例患者發(fā)生恐動癥，發(fā)生率為34.18%。

經單因素分析及多因素分析結果顯示，燒傷面積是女性燒傷患者發(fā)生恐動癥的危險因素，且燒傷面積越大，患者越容易繼發(fā)恐動癥。分析其原因在于燒傷面積越大，代表在急性期感受到的痛感更加劇烈；同時在清創(chuàng)、換藥及翻身、運動時更容易導致患處受到刺激。在本次研究中，患者的NRS評分同樣是發(fā)生恐動癥的危險因素，這一研究結果與葉景芳等[11]的研究結果相一致。

在另一方面，根據現(xiàn)代科學對神經-心理的研究，認為恐動癥其實質為軀體疼痛與回避心理共同交織出的疼痛恐懼，由此提出恐懼-回避模型。疼痛恐懼的來源主要包含兩個方面[12]，第一，患者自身既往的疼痛體驗導致對即將發(fā)生的疼痛產生恐懼心理；第二，患者觀察到或聽聞他人的疼痛體驗后產生的恐懼心理?？謶?回避理論模型[13-14]認為焦慮、抑郁等負性情緒使得患者個體對體表感覺及疼痛感知的過度警覺和加工。此外，在該理論模型中，認為患者個體的自我信念是影響疼痛的主要因素：患者個體自我信念越強，在面對疼痛感覺時，更有可能選擇“面對”，反之，患者個體自我信念越弱，更有可能選擇“回避”。這也能夠解釋SAS、SDS、CPSS評分是影響恐動癥發(fā)生的危險因素。

臨床預測模型的建立是在流行病學調查、相關因素分析基礎上，結合現(xiàn)代數(shù)據挖掘、數(shù)據分析方法而得到的產物，通過聯(lián)合多種不同的預測因子并賦予相應權重，能夠對于某一特定事件進行預測，在醫(yī)學領域中應用廣泛[15]。在本次研究中，通過單因素及多因素分析，得出危險因素并建立預測模型，采用Hosmer-Lemeshow(H-L)檢驗以及 ROC 曲線下面積驗證模型的擬合效果和區(qū)分度，結果顯示本預測模型具有良好的一致性和預測價值，其意義在于能夠指導臨床治療及護理方案的制定。