利思敏，楊進華，**，汪宇雄，李澤禹，熊永輝，伍世績，葉國初

(1.陽江江華醫(yī)院，廣東 陽江 529500；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬高州中醫(yī)院)

慢性硬膜下血腫是臨床上常見的神經(jīng)外科疾病，約占顱內(nèi)血腫的10%，好發(fā)于老年患者，常由于頭部輕微外傷所導(dǎo)致，發(fā)病率和致死率不高，可治愈，但復(fù)發(fā)率較高[1]，目前臨床上治療手段主要是手術(shù)治療，治療方法包括開顱血腫清除術(shù)、鉆孔及錐顱血腫引流術(shù)、穿刺血腫抽吸引流術(shù)等，各有優(yōu)缺點，開顱血腫清除快但創(chuàng)傷大，單純鉆孔及錐顱血腫清除慢[2]。為了更好地尋找創(chuàng)傷小、血腫清除快的方法，我院于2005年開始應(yīng)用微創(chuàng)雙針穿刺沖洗治療慢性硬膜下血腫，通過15年的臨床探索，回顧性總結(jié)分析此方法治療慢性硬膜下血腫的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選對象為2005—2020年在廣東省陽江江華醫(yī)院及廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬高州中醫(yī)院神經(jīng)外科收治住院并經(jīng)頭顱CT檢查證實為慢性硬膜下血腫的患者232例，血腫的體積采用多田公式(A×B×C/2)計算。應(yīng)用微創(chuàng)雙針穿刺沖洗治療法為雙針沖洗組116例，其中男56例，女60例；年齡15～97歲，平均(62.6±3.1)歲；有明顯頭部外傷史105例，無明顯外傷史11例；外傷時間1～6個月113例，6～9個月3例；血腫位于額顳頂部57例，額顳頂枕部59例；左側(cè)慢性硬膜下血腫62例，右側(cè)慢性硬膜下血腫41例，左右雙側(cè)慢性硬膜下血腫13例；平均出血量(78.3±4.9)mL；肢體偏癱20例，有頭昏、頭痛癥狀113例；認知障礙31例；嘔吐59例；昏迷12例。應(yīng)用微創(chuàng)單針穿刺引流法為單針引流組116例，其中男54例，女62例；年齡16～99歲，平均(63.14±2.9)歲；有明顯頭部外傷史102例，無明顯外傷史14例；外傷時間1～6個月114例，6～9個月2例；血腫位于額顳頂部62例，額顳頂枕部54例；左側(cè)慢性硬膜下血腫59例，右側(cè)慢性硬膜下血腫46例，左右雙側(cè)慢性1硬膜下血腫11例；平均出血量(76.9±5.8)mL；肢體偏癱18例；有頭昏、頭痛癥狀112例；認知障礙29例；嘔吐54例；昏迷11例。兩組在性別、年齡、外傷時間及出血量等臨床資料對比無明顯差異(P>0.05)，說明兩組資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備及定位

頭部備皮后，雙針沖洗組根據(jù)患者術(shù)前頭顱CT片血腫的大體位置，用兩條(單針引流組用一條)拉直的回旋針貼放在患側(cè)頭顱上，并用透明膠布固定，送CT室行頭顱CT掃描定位；雙針沖洗組在血腫最大層面的上緣(患側(cè)額部或近額部)、血腫的下緣(二個不同層面)，在CT下劃出二個穿刺點(最高穿刺點和最低穿刺點)。單針引流組則在血腫最大層面的中心劃出一個穿刺點。

1.2.2 手術(shù)方法

送手術(shù)室后患者取平臥位，患者頭偏向健側(cè)，用2%碘酊、75%酒精消毒鋪無菌手術(shù)巾，用1%的利多卡因5mL作局部浸潤麻醉，雙針沖洗組用電鉆夾住L1-Y型顱內(nèi)血腫粉碎針20mm，在血腫上緣術(shù)前定位處直接快速電鉆鉆入血腫腔內(nèi)，同法將另一支20mm的粉碎針電鉆快速鉆入血腫腔內(nèi)，使雙針穿刺進入額、額部上下最高和最低二個不同層面的血腫腔內(nèi)穿刺點。裝上引流管，拔出針芯，擰上帽蓋，放出部分血液后，上端外接無菌輸液管，接上250mL生理鹽水(冬天要加溫)持續(xù)滴入血腫腔內(nèi)(根據(jù)患者具體情況調(diào)整滴速)，開放下端引流管接在彎盤內(nèi)，持續(xù)滴入生理鹽水把血液快速沖出體外，見下端引流沖出來的液體已經(jīng)變清，外接引流袋結(jié)束手術(shù)，返回病房后可重復(fù)沖洗2～3次，復(fù)查頭顱CT見血腫清除干凈拔除穿刺針。單針引流組在術(shù)前血腫最大層面定位處局部浸潤麻醉后，用L1-Y型顱內(nèi)血腫粉碎針20mm快速電鉆鉆入血腫腔內(nèi)，抽吸和引流部分血液后外接引流袋結(jié)束手術(shù)，術(shù)后持續(xù)引流殘余血液至干凈為止。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后第1、3、5、7d復(fù)查頭顱CT，如果第1、3d復(fù)查頭顱CT見血腫清除干凈則可拔針。術(shù)前30min給予單次抗生素即可，術(shù)后給予營養(yǎng)腦神經(jīng)、對癥治療。手術(shù)后第1、3、6個月回院復(fù)查頭顱CT了解有無血腫復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后血腫清除效果比較

術(shù)后第1、3、5、7d復(fù)查頭顱CT了解血腫清除情況，從表1中可見同樣的時間雙針沖洗組術(shù)后血腫基本清除率明顯比單針引流組高，差異顯著(P均<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后血腫基本清除率比較[n(%)]

2.2 手術(shù)時間、顱內(nèi)積氣、引流天數(shù)、住院時間比較

兩組引流天數(shù)、顱內(nèi)積氣量、住院天數(shù)有明顯差異(P均<0.05)，而兩組手術(shù)時間比較則無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、顱內(nèi)積氣量、引流天數(shù)、住院天數(shù)比較

2.3 預(yù)后情況

根據(jù)格拉斯哥預(yù)后分級(GOS)評估，兩組患者全部治愈并步行出院，無偏癱、失語病例，單針引流組術(shù)后復(fù)發(fā)1例，兩組痊愈后情況對比無明顯差異(P>0.05)。

3 討 論

3.1 微創(chuàng)雙針穿刺沖洗治療慢性硬膜下血腫的原理

微創(chuàng)雙針穿刺沖洗治療慢性硬膜下血腫主要是選擇雙針在血腫的高低位處穿刺，在高位穿刺針處外接生理鹽水250mL持續(xù)沖洗血腫腔5～10min，在低位穿刺針中接管引出沖洗液，通過沖洗壓力差的原理作用將其血腫內(nèi)的陳舊積血、血凝塊(局部纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物快速沖洗出體外)[3]。在沖洗時可視患者情況調(diào)整沖洗速度，使其通過快速沖洗方法更加容易將附著腦膜上難以清除的血凝塊沖洗出來，而達到快速清除血腫的目的[4]。

3.2 微創(chuàng)雙針穿刺沖洗治療慢性硬膜下血腫的優(yōu)點

目前外科治療仍然是慢性硬膜下血腫的主要治療方法，經(jīng)典的手術(shù)方法是開顱血腫清除術(shù)，包括傳統(tǒng)小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔及錐顱血腫抽吸引流、硬通道和軟通道微創(chuàng)穿刺血腫抽吸+引流等多種外科治療方法，這些方法各自具有優(yōu)缺點[5]。傳統(tǒng)的鉆顱沖洗引流術(shù)可造成腦部較大損傷，手術(shù)準備時間較長，費用較高，需要進行全身麻醉，有可能誤將引流管插入腦內(nèi)，引發(fā)顱內(nèi)血腫、感染、癲癇及張力性氣顱等并發(fā)癥。而采用硬通道穿刺引流術(shù)操作相對簡單，針鉆一體化且?guī)в凶枣i固定功能，僅需要3mm左右的點狀創(chuàng)傷孔，封閉性較好，可有效降低感染、氣顱等并發(fā)癥的發(fā)生率，局部麻醉即可，僅需2～3min即可完成穿刺引流術(shù)，術(shù)后可多次進行血腫腔沖洗，使血腫更加充分引流[6]。軟通道治療存在密閉性較差、管腔容易塌陷的缺點，只能抽出固態(tài)及半固態(tài)成分，難以清除血腫液態(tài)成分，從而無法迅速降低顱內(nèi)壓[7]。相比于單針治療，采用雙針穿刺、雙孔沖洗引流更加徹底，殘留血腫的機會相對更少，主要原因是由于引流時高位的一個孔封閉，低位一個孔作為引流孔，利于液體流出，符合液體流動學(xué)原理[8]。李虹[9]研究顯示，采用微創(chuàng)雙針穿刺沖洗治療慢性硬膜，術(shù)后平均沖洗次數(shù)明顯減少，顱內(nèi)血腫清除更加徹底，且平均住院天數(shù)明顯減少。我院從2005年開始在微創(chuàng)硬通道單針穿刺引流的基礎(chǔ)上改進為雙針穿刺沖洗方法治療慢性硬膜下血腫，通過15年的不斷臨床探索研究，發(fā)現(xiàn)該方法手術(shù)創(chuàng)傷微小、操作簡便，經(jīng)與單針穿刺引流方法對比血腫清除速度更快，血腫清除率更高，臨床效果更好。從本資料來看顱內(nèi)積氣量雙針沖洗組比單針穿刺組少，術(shù)后血腫清除干凈時間第1、3、5、7d對比雙針沖洗組均明顯比單針穿刺組快，差異非常顯著。住院時間對比雙針沖洗組比單針穿刺組短，可見微創(chuàng)穿刺雙針沖洗方法在術(shù)后血腫清除效果、手術(shù)時間、術(shù)后顱內(nèi)積氣、住院時間等方面均優(yōu)于單針穿刺組，是一種治療慢性硬膜下血腫比較理想的手術(shù)方式。

3.3 術(shù)中操作技巧及注意事項

應(yīng)用雙針穿刺沖洗治療慢性硬膜下血腫操作技巧包括以下幾點：①要選擇在血腫最大層面額部或近額部的高點和血腫下緣的低點作穿刺；②要同時先穿刺雙針完成后再先開放高點穿刺針處引流管，以免先開放低點穿刺針后再穿刺高點導(dǎo)致上緣血腫在下管流出后腦復(fù)張時穿刺損傷腦組織[10]；③開始沖洗時下針管一定要注意開放，以免造成只進不出導(dǎo)致形成張力性氣顱、顱壓增高損傷腦組織，如遇到血凝塊較多、血腫較黏稠者，可先用5mL注射器輕力抽通下針管后再進行沖洗[11]；④合理控制沖洗的速度，要先慢沖，等患者適應(yīng)后再快速沖洗，冬天或天氣較冷時沖洗液要適當(dāng)加溫，避免沖洗液過冷快速沖進顱內(nèi)造成腦組織繼發(fā)損傷[12]；⑤術(shù)后常規(guī)使用一次尿激酶液化破壞血腫囊壁防止復(fù)發(fā)。注意事項包括以下幾方面：①選擇上、下穿刺靶點位時，一定要盡可能避開淺表血管及重要的功能區(qū)域，以減少出血及可能帶來的副損傷，上下靶位之間選取時應(yīng)留有適當(dāng)距離，避免影響手術(shù)操作；②選用20mm長度的穿刺針進行操作，避免因穿刺針過長刺傷腦組織造成腦組織損傷；③在通過內(nèi)板、硬腦膜進入硬膜下腔時，要一次性快速穿透，不得分層進針，否則容易造成硬腦膜潛行剝離，導(dǎo)致最終難以穿過硬腦膜，甚至可能形成硬膜外血腫；④要采用低位注入高位引流法，減少更換注射器沖洗次數(shù)，利于降低氣顱及顱內(nèi)感染發(fā)生率；⑤防止空氣進入，沖洗及排液均在密閉環(huán)境下進行，防止因空氣進入造成氣顱。避免開放抽吸血液過多、過快顱內(nèi)壓迅速降低撕裂腦膜血管造成的再次出血并發(fā)癥發(fā)生[13]。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺雙針沖洗治療法比微創(chuàng)穿刺單針引流法在顱內(nèi)積氣、血腫基本清除時間、住院時間等方面更有優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。