陳曉兵 李燁 常文燕 林陶玉

臨床護(hù)理教學(xué)是決定護(hù)理教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)[1]，是培養(yǎng)合格專(zhuān)業(yè)人才的重要組成部分。因此，提高學(xué)生的臨床能力和開(kāi)展臨床教育一直是醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)之一，其評(píng)價(jià)也至關(guān)重要[2]。適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)方法能夠突出臨床教育的優(yōu)勢(shì)和局限性，從而更容易促進(jìn)向積極方面發(fā)展，解決弱點(diǎn)問(wèn)題[3]。目前，我國(guó)臨床護(hù)理教學(xué)評(píng)價(jià)主要采用以結(jié)果為導(dǎo)向的總結(jié)性評(píng)價(jià)模式，因其評(píng)價(jià)周期長(zhǎng)、反饋不及時(shí)等特點(diǎn)，無(wú)法滿足現(xiàn)代臨床護(hù)理的需要[4]。形成性評(píng)價(jià)是在教學(xué)過(guò)程中為獲得反饋信息改進(jìn)教學(xué)效果進(jìn)行的評(píng)價(jià)，注重教學(xué)信息的收集和即時(shí)反饋，用于教學(xué)雙方學(xué)習(xí)過(guò)程中相互評(píng)價(jià)、不斷自我反思、調(diào)整和改進(jìn)策略，最終促進(jìn)教育目標(biāo)的達(dá)成[5]。目前國(guó)外形成性評(píng)價(jià)已廣泛應(yīng)用于包括醫(yī)學(xué)教育在內(nèi)的多個(gè)學(xué)科，我國(guó)自2007年相繼開(kāi)展形成性評(píng)價(jià)在醫(yī)學(xué)教育方面的相關(guān)研究和實(shí)踐等[6-9]，但目前尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道。本研究旨在利用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，評(píng)價(jià)總結(jié)性評(píng)價(jià)與形成性評(píng)價(jià)在臨床護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果，為進(jìn)一步提高臨床教學(xué)質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 檢索策略

檢索已發(fā)表的期刊文獻(xiàn)，采用主題詞結(jié)合自由詞的形式，以中文檢索詞“形成性評(píng)價(jià)”“護(hù)理本科生/實(shí)習(xí)護(hù)生/護(hù)理實(shí)習(xí)生/護(hù)理專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生”“臨床教學(xué)/護(hù)理實(shí)習(xí)帶教/實(shí)踐教學(xué)/護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)”檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang data）、維普（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）。英文檢索詞以“formative evaluation/formative assessment”“nursing students/ bachelor nursing students”“clinical practice/clinical teaching/clinical skill”檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library英文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索起止時(shí)間為建庫(kù)起至2021年9月，納入形成性評(píng)價(jià)應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)的相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象：護(hù)理臨床實(shí)習(xí)學(xué)生；研究類(lèi)型：形成性評(píng)價(jià)干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，對(duì)照組采用總結(jié)性評(píng)價(jià)方法，觀察組采用形成性評(píng)價(jià)方法；研究?jī)?nèi)容：形成性評(píng)價(jià)在臨床護(hù)理實(shí)習(xí)的效果；主要結(jié)局指標(biāo)：出科成績(jī)、理論成績(jī)和實(shí)踐成績(jī)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

未獲得原文；重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不詳?shù)奈墨I(xiàn)；非對(duì)照試驗(yàn)、綜述、描述性研究；結(jié)局指標(biāo)不符。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取，如遇分歧，則兩人共同討論決定。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文獻(xiàn)題目和摘要后進(jìn)行篩選，進(jìn)一步閱讀全文，確定最終納入的文獻(xiàn)。提取收集文獻(xiàn)資料和數(shù)據(jù)，包括第一作者、出版年份、研究對(duì)象基本資料、干預(yù)措施、主要結(jié)局指標(biāo)。

1.5 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)分配方法、分配方案隱匿、盲法、數(shù)據(jù)結(jié)果的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果及其他偏倚。完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生各種偏倚可能性最小，質(zhì)量為A級(jí)；部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生偏倚可能性中度，質(zhì)量為B級(jí)；原始研究完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，表明有高度發(fā)生偏倚的可能性發(fā)生，質(zhì)量為C級(jí)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行Meta分析。采用I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，若P＞0.1，I2≤50%，認(rèn)為各研究間無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.1，I2＞50%，認(rèn)為各研究間有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型并分析異質(zhì)性來(lái)源，剔除異質(zhì)性影響后，再采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到377篇文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)232篇，中文文獻(xiàn)145篇，將所有文獻(xiàn)導(dǎo)入到NoteExpress軟件進(jìn)行查重，剔除53篇文獻(xiàn)。根據(jù)文獻(xiàn)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要和關(guān)鍵詞后，剔除不相關(guān)文獻(xiàn)68篇，進(jìn)一步閱讀全文內(nèi)容，最終納入24篇文獻(xiàn)，其中英文8篇，中文16篇。見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)由兩名研究者根據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，1篇文獻(xiàn)質(zhì)量為A級(jí)，其余文獻(xiàn)均為B級(jí)。見(jiàn)表1，表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

續(xù)表

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

納入的24篇研究中，11篇采用隨機(jī)對(duì)照的方法分組，1篇未采用，其余12篇文獻(xiàn)無(wú)法判斷是否隨機(jī)分組，偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高。10篇文獻(xiàn)說(shuō)明隱藏分組，1篇文獻(xiàn)未隱藏分組，其余8篇文獻(xiàn)無(wú)法判斷隱藏方案。只有1篇文獻(xiàn)明確說(shuō)明使用雙盲法及具體方法，其余文獻(xiàn)均未說(shuō)明。見(jiàn)圖2。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 實(shí)踐成績(jī) 18篇文獻(xiàn)報(bào)道實(shí)踐成績(jī)[10-23,25-29,33]，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大（I2=96%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，形成性評(píng)價(jià)的學(xué)生實(shí)踐成績(jī)高于總結(jié)性評(píng)價(jià)，差異有統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義［SMD=2.34，95%CI（1.79，2.89），P＜0.001］。見(jiàn)圖3。

圖3 形成性評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)理學(xué)生實(shí)踐成績(jī)影響的Meta分析

2.4.2 理論成績(jī) 7篇文獻(xiàn)報(bào)道理論成績(jī)[19,22,25-28,33]，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大（I2=95%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，形成性評(píng)價(jià)的學(xué)生理論成績(jī)高于總結(jié)性評(píng)價(jià)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=6.55，95%CI（3.50，9.59），P＜0.001］。見(jiàn)圖4。

圖4 形成性評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)理學(xué)生理論成績(jī)影響的Meta分析

2.4.3 出科成績(jī)

4篇文獻(xiàn)報(bào)道出科成績(jī)[24,30-32]，各研究間無(wú)異質(zhì)性（P=0.13，I2=47%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，形成性評(píng)價(jià)的出科成績(jī)高于總結(jié)性評(píng)價(jià)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=7.85，95%CI（7.03，8.67），P＜0.001］。見(jiàn)圖5。

圖5 形成性評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)理學(xué)生出科成績(jī)影響的Meta分析

3 討論

3.1 形成性評(píng)價(jià)可提高臨床實(shí)習(xí)效果

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，形成性評(píng)價(jià)在過(guò)程評(píng)價(jià)中通過(guò)多樣性、動(dòng)態(tài)性和多元化的特點(diǎn)有效提高護(hù)理本科學(xué)生臨床實(shí)習(xí)效果。目前，國(guó)內(nèi)外形成性評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)理本科生實(shí)踐學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)多采用臨床操作技能評(píng)估、迷你臨床演練評(píng)估、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試、學(xué)習(xí)檔案袋評(píng)估等多種評(píng)價(jià)有機(jī)結(jié)合的方式，全面洞察學(xué)生學(xué)習(xí)效果。比如，臨床操作技能評(píng)估獲取學(xué)生程序性技能方面的學(xué)習(xí)效果[13]，迷你臨床演練評(píng)估獲知學(xué)生的非程序性技能，如護(hù)理查房、健康教育等[34]，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試客觀評(píng)價(jià)學(xué)生的人際溝通能力及臨床技能，通過(guò)綜合評(píng)價(jià)有效獲取了學(xué)生知識(shí)方面、臨床能力方面、情感態(tài)度方面的學(xué)習(xí)效果，有效克服了單一評(píng)價(jià)結(jié)果片面的弊端。其次，多種形成性評(píng)價(jià)都需臨床教師及時(shí)反饋與總結(jié)，幫助學(xué)生明確學(xué)習(xí)差距及學(xué)習(xí)調(diào)整策略，因此具有動(dòng)態(tài)性特點(diǎn)。研究證實(shí)，該特點(diǎn)能促進(jìn)學(xué)生理論知識(shí)與實(shí)踐技能的有效運(yùn)用與積累，同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生自我反思，形成學(xué)習(xí)-反饋-反思的良性循環(huán)，更有助于學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解及綜合能力的提高。形成性評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)方式不僅包括教師評(píng)價(jià)，還通過(guò)學(xué)生自評(píng)幫助其反思學(xué)習(xí)不足，通過(guò)學(xué)生間互評(píng)使評(píng)價(jià)更易于接受，進(jìn)而使其更有效地減少學(xué)習(xí)偏差，同時(shí)提升其他學(xué)生分析、判斷能力，形成性還需要通過(guò)管理者評(píng)價(jià)，為臨床教學(xué)管理獲取更多信息，使其充分利用形成性評(píng)價(jià)的雙向促進(jìn)作用，通過(guò)對(duì)教師和學(xué)習(xí)雙向干預(yù)，確保臨床教學(xué)活動(dòng)有效運(yùn)行。

3.2 形成性評(píng)價(jià)實(shí)施過(guò)程的問(wèn)題分析

形成性評(píng)價(jià)在臨床護(hù)理實(shí)習(xí)過(guò)程中的積極作用已被證明。現(xiàn)有研究面臨評(píng)價(jià)指標(biāo)多、評(píng)價(jià)程序繁瑣、操作不便捷問(wèn)題[31]。在形成性評(píng)價(jià)實(shí)施過(guò)程中可能會(huì)使學(xué)生產(chǎn)生焦慮、緊張情緒[15]，在一定程度上增加學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)[13,30,35]，需要臨床教師及時(shí)洞察學(xué)生的心理狀況，調(diào)整教學(xué)方法，以消除不良心理狀態(tài)。然而，目前研究較少涉及學(xué)生心理活動(dòng)的評(píng)價(jià)內(nèi)容。其次，研究多以學(xué)習(xí)興趣、整體評(píng)價(jià)、滿意度等主觀指標(biāo)評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，評(píng)價(jià)時(shí)還存在形成性評(píng)價(jià)認(rèn)識(shí)不足問(wèn)題[13]，評(píng)價(jià)的主觀性強(qiáng)，缺乏客觀量化結(jié)果支撐，影響形成性評(píng)價(jià)的質(zhì)量。第三，形成性評(píng)價(jià)實(shí)施過(guò)程中醫(yī)院管理部門(mén)、教師及學(xué)生三方參與和協(xié)同不足[22]。目前形成性評(píng)價(jià)多局限于臨床科室教師與學(xué)生的互動(dòng)過(guò)程，缺少醫(yī)院管理方面的評(píng)價(jià)證據(jù)。此外，目前臨床護(hù)理實(shí)習(xí)中形成性評(píng)價(jià)體系內(nèi)容不一、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)各異，尚未形成科學(xué)、有效且可值得廣泛借鑒的評(píng)價(jià)體系，是未來(lái)研究亟需解決的問(wèn)題。

3.3 局限性

僅納入公開(kāi)發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全的問(wèn)題。其次，共納入24項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但大部分文獻(xiàn)質(zhì)量較低。同時(shí)，各研究中形成性評(píng)價(jià)方案存在差異，造成合并效應(yīng)量異質(zhì)性較高。部分研究的樣本量偏小，未來(lái)研究應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

4 結(jié)論

研究顯示，形成性評(píng)價(jià)能明顯提升學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)效果，對(duì)學(xué)生的實(shí)踐、理論和出科成績(jī)有促進(jìn)作用。但部分研究樣本量少、設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)且結(jié)果異質(zhì)性較大，今后需積極開(kāi)展高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。且現(xiàn)行護(hù)理本科臨床實(shí)習(xí)形成性評(píng)價(jià)體系存在不足，需進(jìn)一步完善。