趙志妙 周溫 祁曉雪 劉新鋒

小兒胃食管反流(GER)是由于食管下段括約肌功能不全導(dǎo)致的胃及十二指腸內(nèi)容物反流至食管的過程，胃食管反流分為生理性反流和病理性反流，病理學(xué)認(rèn)為胃食管反流是全身或局部病因?qū)е率彻芟露顺霈F(xiàn)括約肌功能缺損引起的胃部食物反流入食管和口咽部的行為［1-2］，當(dāng)反流頻率和持續(xù)時(shí)間達(dá)到一定程度后，會(huì)對(duì)人體造成較大的負(fù)面影響，且可能會(huì)誘發(fā)其他并發(fā)癥，如吸入性肺炎、窒息、咳喘等，尤其是新生兒發(fā)生率高達(dá)80%以上，若不及時(shí)治療，則會(huì)增加患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。護(hù)理干預(yù)有助于提高患兒治療效果，降低患兒不良反應(yīng)，增加營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。本研究探討護(hù)理干預(yù)在嬰幼兒胃食管反流所致肺炎咳喘的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年10月—2020年2月醫(yī)院收治的46例小兒胃食管反流所致肺炎咳喘患兒及家屬為研究對(duì)象。納入條件：經(jīng)采取24 h pH檢測(cè)及腹部B超協(xié)助診斷存在病理性GER；年齡在1個(gè)月～1歲；肺炎：臨床表現(xiàn)主要以咳嗽、喘息、呼吸困難，肺部聽診有固定濕羅音或哮鳴音。排除條件：存在胃扭轉(zhuǎn)、腭裂等外科疾?。粷裾?；鼻炎；有哮喘家族史；咳嗽變異性哮喘。按照組間基本資料匹配的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組23例。每例患兒有1名陪護(hù)家屬，觀察組患兒中男13例，女10例；年齡11.2±2.1個(gè)月。觀察組家屬中男5名，女18名；年齡22～51歲，平均34.5±2.6歲；文化程度：初中以上7名，高中及大專9名，本科以上7名。對(duì)照組患兒中男11例，女12例；年齡11.3±2.2個(gè)月。對(duì)照組家屬中男4名，女19名；年齡22～52歲，平均34.3±2.5歲；文化程度：初中以上6名，高中及大專10名，本科以上7名。兩組患兒及家屬的基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化，拍背、霧化吸入、吸痰，保持呼吸道通暢，病情較重者少食多餐，預(yù)防窒息等并發(fā)癥發(fā)生，必要時(shí)給予鼻飼飲食。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予護(hù)理干預(yù)，具體如下。

（1）體位護(hù)理： 借助斜坡臥位枕使患兒保持頭高足低斜坡臥位，斜坡臥位枕坡度在15°～45°，坡度可調(diào)節(jié)?；純合ハ路乓恍≤浾砉潭ㄍ尾?，防止患兒身體下滑，保持斜坡臥位。進(jìn)食前20 min完成治療、護(hù)理等操作，以避免患兒劇烈哭鬧，并使患兒處于安靜狀態(tài)，喂奶或進(jìn)食時(shí)保持頭高足低位或直立狀態(tài)；進(jìn)食后輕拍患兒背部，幫助其排出胃內(nèi)氣體，進(jìn)食后避免立即平臥，將斜坡臥位枕坡度調(diào)節(jié)在20°～30°，進(jìn)食后30 min或睡眠時(shí)給予左側(cè)斜坡臥位或俯臥斜坡位，每次持續(xù)30～60 min，有利于促進(jìn)胃排空［5］。俯臥斜坡位時(shí)使患兒頭偏向一側(cè)，雙臂放置在身體兩側(cè)，避免雙臂上舉，使膈肌抬高增加胃內(nèi)壓力引起反流。

（2）飲食護(hù)理：小兒胃食管反流與胃的充盈度有關(guān)［6］。飲食上給予少量多餐，增厚飲食，避免服用引起胃排空延遲的藥物，進(jìn)食后不宜立即臥床，為了減少臥位及夜間反流，睡前2 h不宜進(jìn)食，嗆咳嚴(yán)重者必要時(shí)給予鼻飼飲食，避免患兒劇烈哭鬧，具體措施如下：①母乳喂養(yǎng)時(shí)，增加喂奶次數(shù)，縮短喂奶時(shí)間，減少每次的喂奶量。②混合喂養(yǎng)時(shí)，降低喂奶速度，增加喂奶持續(xù)時(shí)間，進(jìn)食緩慢［7］，避免胃部過度充盈。根據(jù)患兒年齡適當(dāng)增加輔食，少食多餐。③增厚飲食，牛奶中（奶粉溶液）加入適量米粉、米糊等，使牛奶溶液變黏稠，減少反流。④對(duì)低體重低年齡組患兒，不給與增厚飲食，因增厚飲食和早產(chǎn)兒腸壞死有關(guān)，可以給予安撫奶嘴，進(jìn)行非營(yíng)養(yǎng)性吸允，促進(jìn)食管推進(jìn)性蠕動(dòng)，又能避免因劇烈哭鬧使腹壓增高引起反流。⑤對(duì)咳喘嚴(yán)重影響進(jìn)食者，必要時(shí)給予鼻飼飲食，遵循少量多次原則，鼻飼前先確定鼻飼管的位置正確，回抽查看有無不消化飲食，如果抽取量在上次喂奶量1/3 以上，需要延遲喂奶。鼻飼奶時(shí)應(yīng)緩慢推注，鼻飼奶仍不能滿足患兒需求，可以實(shí)施靜脈補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)。

（3）身體撫觸：有研究顯示［8］，小兒胃食管反流受到胃排空延遲和腹內(nèi)壓增高的影響。皮膚是人體一個(gè)外在感受器， 受到刺激后能夠直接通過傳遞神經(jīng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳送，并作出反應(yīng)。給予患兒全身撫觸按摩，尤其是腹部按摩每天1～2次， 每次20 min，能促進(jìn)患兒的胃腸蠕動(dòng)，緩解、預(yù)防腹脹，降低患兒的嘔吐次數(shù)，同時(shí)減少胃食管反流。

（4）心理護(hù)理：因患兒年齡小，醫(yī)院是一個(gè)陌生的環(huán)境，同時(shí)接觸陌生的人群進(jìn)行穿刺、輸液、抽血等操作，患兒由此產(chǎn)生恐懼、害怕、哭鬧等負(fù)面情緒 ；有些年齡較大的家屬（祖輩）認(rèn)為孩子吐奶、磕磕碰碰是正?，F(xiàn)象，不予重視；有些喂養(yǎng)困難患兒或“寶貴”患兒（試管嬰兒或早產(chǎn)）的家屬對(duì)孩子吐奶又過于緊張；有些年輕的家屬忙于自己而忽視對(duì)孩子細(xì)心照顧。針對(duì)以上情況，責(zé)任護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行肢體和眼神的交流、愛撫和鼓勵(lì)患兒，使其熟悉責(zé)任護(hù)士，并對(duì)科室環(huán)境不再有陌生和恐懼感；針對(duì)家屬的不同文化程度、性別、年齡進(jìn)行有效溝通，同時(shí)給家屬做好宣教，講解疾病相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患兒家屬之間進(jìn)行溝通交流，使家屬理解護(hù)理工作，能夠積極配合護(hù)理行為，提高其對(duì)護(hù)理行為的依從性。

（5）病情觀察：①保持呼吸道通暢。進(jìn)食前或進(jìn)食1h后給予霧化吸入、拍背、吸痰，保持呼吸道通暢,有嘔吐、溢奶時(shí)及時(shí)吸出。②臥位觀察。密切觀察患兒意識(shí)及生命體征的情況，如有面色發(fā)紺、呼吸困難及時(shí)通知醫(yī)師并給予對(duì)癥處理。

（6）出院宣教：告知患兒家屬特殊體位及飲食注意事項(xiàng)，出院后不要帶患兒到人員密集的公共場(chǎng)所，避免交叉感染；隨年齡增長(zhǎng)多參加戶外活動(dòng)，增強(qiáng)抵抗力；隨外界氣溫的變化及時(shí)增減衣物，避免感冒等，為出院后患兒提供安全保障。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）患兒肺部啰音消失時(shí)間及住院時(shí)間。

（2）病情反復(fù)：患兒病情好轉(zhuǎn)或平穩(wěn)后再次發(fā)生肺炎咳喘加重、呼吸困難、肺部出現(xiàn)啰音、窒息、心力衰竭等并發(fā)癥視為病情反復(fù)。

（3）護(hù)理滿意度：住院患者通過科室滿意度測(cè)評(píng)系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)評(píng)，評(píng)價(jià)項(xiàng)目22項(xiàng)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高則滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的肺部羅音消失時(shí)間及住院時(shí)間比較

干預(yù)后，觀察組患兒的肺部羅音消失時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒住院時(shí)間和肺部羅音消失時(shí)間比較（d）

2.2 兩組患兒病情反復(fù)發(fā)生率比較

觀察組患兒病情反復(fù)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒病情反復(fù)發(fā)生率比較

2.3 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度比較

觀察組患兒家屬護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度比較

3 討論

小兒胃食管反流在小兒時(shí)期比較常見，生理性GER幾乎發(fā)生在每個(gè)健康兒童［9］，2個(gè)月的嬰兒50% 有癥狀［10］，大約1/3 慢性咳嗽患兒存在GER［11］。病理型GER則可引發(fā)嬰幼兒窒息，阻礙正常發(fā)育，對(duì)小兒有嚴(yán)重影響。近年來胃食管反流癥（GERD）與嬰幼兒咳喘的關(guān)系逐漸被相關(guān)兒內(nèi)呼吸科及耳鼻喉科專家所重視，反復(fù)發(fā)生咳喘的患兒，常規(guī)治療無效［12］，因不能及時(shí)確診GERD，易形成喘息遷延［13］，因此需要及早診斷、及早治療［14-15］，并針對(duì)患兒特點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，從而提高治療效果，降低患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒肺部羅音消失時(shí)間、平均住院時(shí)間短于對(duì)照組；觀察組患兒病情反復(fù)發(fā)生率低于對(duì)照組；觀察組患兒家屬護(hù)理滿意度高于對(duì)照組。由此可見，針對(duì)患兒的臨床特點(diǎn)，實(shí)施一系列護(hù)理行為干預(yù)，指導(dǎo)患兒使用斜坡臥位枕輔助工具保持頭高足低斜坡臥位、飲食指導(dǎo)、身體撫觸、心理護(hù)理、健康宣教、出院指導(dǎo)等，有利于改善患兒臨床癥狀，縮短病程，降低病情反復(fù)發(fā)生率。王姣姣［16］指出，預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于胃食管反流病患者中能產(chǎn)生較好作用效果，預(yù)見性護(hù)理包括健康教育、環(huán)境護(hù)理、體位護(hù)理、呼吸道護(hù)理、飲食護(hù)理，結(jié)果顯示，預(yù)見性護(hù)理可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度，與本研究結(jié)果一致。

GER與慢性咳嗽、吸入性肺炎密切相關(guān)，小兒以慢性咳喘就醫(yī)的較多，但由于病因復(fù)雜診斷比較困難，需排除支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、鼻后滴流綜合征、過敏性咳嗽、上呼吸道感染引起的慢性咳嗽等。因?yàn)橐徊糠諫ER患兒不存在咳喘，既有GER又有咳喘也不能完全確定是GER引起的咳喘，GER和咳喘可以并存，所以鑒別GER引起咳喘的誘因非常重要。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，GER被認(rèn)為是咳喘的誘因具有以下幾方面特點(diǎn)：①咳嗽時(shí)間長(zhǎng)，常規(guī)治療無效;②酸反流指標(biāo)綜合評(píng)分較高；③單純抗反流治療后咳嗽完全消失，同時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)顯著好轉(zhuǎn)［17］。由此可見，密切觀察患兒病情變化特點(diǎn)，觀察患兒咳嗽時(shí)長(zhǎng)，咳嗽性質(zhì)，咳喘誘因，并依據(jù)GER患兒病情特點(diǎn)采取細(xì)致全面的護(hù)理干預(yù)尤其重要［18］。

綜上所述，對(duì)于反復(fù)咳喘的肺炎患兒臨床用藥治療效果不佳的，應(yīng)考慮其是否存在胃食管反流，這點(diǎn)非常重要。隨著人們對(duì)胃食管反流引起的嬰幼兒喘息認(rèn)識(shí)的提高，GER能及早診斷、積極治療，從而改善了患兒臨床癥狀及營(yíng)養(yǎng)狀況、縮短病程、降低并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，提高護(hù)理滿意度。對(duì)家屬做好培訓(xùn)、指導(dǎo)、宣教，從而有效控制或減少了因GER所致咳喘的發(fā)生。