孫 睿

（天津市港口醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300456）

胎兒在妊娠期間可能面臨各類風(fēng)險(xiǎn)，臨床對(duì)胎兒宮內(nèi)安危的預(yù)測(cè)、評(píng)估方法較多，例如生物物理評(píng)分、B 超、胎盤指標(biāo)、無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（non-stress test，NST）等[1-3]；其中NST 的應(yīng)用較為廣泛，能夠有效判斷胎兒的具體情況，但該方法假陰性率較高，且每周僅能檢查1 次，因此存在一定的局限性，難以預(yù)測(cè)臍帶繞頸等突發(fā)事件的發(fā)生[4]。有研究發(fā)現(xiàn)[5]，羊水減少、胎兒糞便污染等因素可能影響準(zhǔn)確判斷胎兒的情況。目前，胎動(dòng)（fetal movement，F(xiàn)M）是判斷胎兒宮內(nèi)安全最簡(jiǎn)單、最有效的指標(biāo)，但FM 也會(huì)受到孕婦認(rèn)知能力、體質(zhì)、生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)、產(chǎn)科高危因素等方面的影響，尤其是當(dāng)孕婦對(duì)FM 的認(rèn)知較少時(shí)，難以有效進(jìn)行主觀判斷，嚴(yán)重影響了FM 在臨床中的參考價(jià)值[6-8]。因此，本研究分析了日常胎動(dòng)記錄圖評(píng)估臍帶繞頸對(duì)胎兒宮內(nèi)安危的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為保證胎兒的安全，降低圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生率提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市港口醫(yī)院2019 年12 月-2020 年12 月共128 例足月分娩孕婦作為研究對(duì)象，根據(jù)分娩結(jié)局分為宮內(nèi)安全組（n=55）和宮內(nèi)不安全組（n=73）。其中出生后1 min Apgar 評(píng)分≤6分、羊水清潔度Ⅱ度及以上、新生兒窒息均為宮內(nèi)不安全組，其余為宮內(nèi)安全組。研究對(duì)象均自愿參與，并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①分娩前經(jīng)B 超診斷為臍帶繞頸，且分娩后確診；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重臟器功能障礙者；②家族精神病史或認(rèn)知障礙者。

1.2 方法 收集所有孕婦臨床資料，包括年齡、孕周、超聲下臍動(dòng)脈收縮期與舒張期血流比值（S/D）、羊水指數(shù)（AFI）、臨產(chǎn)前24 h 改良Fischer 評(píng)分、分娩方式等。日常胎動(dòng)記錄圖具體操作流程如下：根據(jù)從1～10 的方式量化胎動(dòng)，每日9∶00～21∶00 是胎動(dòng)最活躍的時(shí)間段，該時(shí)間段計(jì)數(shù)3 次，每次間隔1 h。若3次FM≥30 次，則為正常，并記錄在FM 相對(duì)最多的時(shí)間段內(nèi)。每次FM＜10 次記錄在21∶00 之后的FM中。連續(xù)3 次FM＜10 次為FM 減少，3 次FM≥60 次為FM 異常，3 次FM≥60 次且持續(xù)時(shí)間至少1 h 為FM 過(guò)頻繁。分別將FM 減少、FM 異常、FM 過(guò)頻繁以及非FM 高峰期胎動(dòng)、FM 消失情況進(jìn)行記錄。結(jié)果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：FM 規(guī)律為宮內(nèi)安全，F(xiàn)M 異常、減少、消失均為宮內(nèi)不安全。

1.3 觀察指標(biāo) ①研究對(duì)象分娩方式；②宮內(nèi)安全組和不安全組臨床資料；③臍帶繞頸胎兒宮內(nèi)安危的影響因素；④日常胎動(dòng)記錄圖預(yù)測(cè)效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)。使用多因素Logistic回歸分析影響臍帶繞頸胎兒宮內(nèi)安危的影響因素。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式 本研究中128 例足月分娩孕婦入院后均接受自然分娩建議，分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)46 例，臨產(chǎn)后選擇剖宮產(chǎn)6 例。

2.2 兩組臨床資料比較 兩組S/D、臍帶繞頸周數(shù)、FM、Fischer 評(píng)分、分娩方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組年齡、AFI 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較[，n（%）]

表1 兩組臨床資料比較[，n（%）]

2.3 臍帶繞頸胎兒宮內(nèi)安危影響因素 多因素Logistic 回歸分析顯示，F(xiàn)M 異常、FM 減少或消失以及剖宮產(chǎn)均是影響臍帶繞頸胎兒宮內(nèi)安危的高危因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 臍帶繞頸胎兒宮內(nèi)安危影響因素

2.4 日常胎動(dòng)記錄圖預(yù)測(cè)效能 根據(jù)分娩后證實(shí)結(jié)果，日常胎動(dòng)記錄圖預(yù)測(cè)靈敏度為87.27%，特異度為90.00%，見(jiàn)表3。

表3 日常胎動(dòng)記錄圖預(yù)測(cè)效能（n）

3 討論

FM 是臨床判斷胎兒宮內(nèi)安危的重要指標(biāo)[9，10]。18～20 周時(shí)孕婦能夠感受到胎兒的FM[11]，具有一定的規(guī)律性，不同的胎兒表現(xiàn)有所區(qū)別，但當(dāng)宮內(nèi)環(huán)境不適宜胎兒生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)，就可能導(dǎo)致FM 異常、減少或消失等[12，13]。臍帶繞頸屬于妊娠過(guò)程中的不良事件，多發(fā)生于妊娠中期、晚期[14，15]。研究發(fā)現(xiàn)[16，17]，臍帶繞頸與臍帶長(zhǎng)度、FM 密切相關(guān)，如當(dāng)胎兒使用較多的自動(dòng)回轉(zhuǎn)或外倒轉(zhuǎn)術(shù)時(shí)，會(huì)增加臍帶繞頸的發(fā)生率，可能延長(zhǎng)孕婦的產(chǎn)程，增加胎兒及孕婦的風(fēng)險(xiǎn)。因此，通過(guò)有效方式對(duì)臍繞頸胎兒宮內(nèi)安危進(jìn)行評(píng)價(jià)有重要的意義，能有效指導(dǎo)產(chǎn)婦選擇正確的分娩方式，降低分娩風(fēng)險(xiǎn)，提高分娩的安全性[18]。

本研究足月分娩孕婦入院后均接受自然分娩建議，分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)45 例，臨產(chǎn)后選擇剖宮產(chǎn)3 例。兩組S/D、臍帶繞頸周數(shù)、FM、Fischer 評(píng)分、分娩方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組年齡、AFI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有研究顯示[19]，臍帶繞頸周數(shù)是影響胎兒安全的重要因素之一，隨著繞頸周數(shù)的增加，胎兒的安全會(huì)進(jìn)一步受到威脅，本研究結(jié)果也支持了這項(xiàng)結(jié)論。但也有研究顯示[20]，臍帶繞頸周數(shù)并非影響胎兒安全的主要原因，F(xiàn)M 與臍帶繞頸周數(shù)、臍帶長(zhǎng)度、松緊程度等密切相關(guān)，可能是威脅胎兒安全的根本原因。而多因素Logistic回歸分析顯示，F(xiàn)M 異常、FM 減少或消失以及剖宮產(chǎn)，均是影響臍帶繞頸胎兒宮內(nèi)安危的高危因素（P＜0.05）?？梢?jiàn)，F(xiàn)M 和分娩方式在胎兒宮內(nèi)安危的評(píng)價(jià)中具有重要的意義，是臨床參考的關(guān)鍵性指標(biāo)。

根據(jù)分娩后結(jié)果證實(shí)，日常胎動(dòng)記錄圖預(yù)測(cè)靈敏度為87.27%，特異度為90.00%，可見(jiàn)日常胎動(dòng)記錄圖在評(píng)估臍繞頸胎兒宮內(nèi)安危時(shí)有較高的靈敏度和特異度。陰道分娩孕婦日常胎動(dòng)記錄圖的靈敏度、特異度更高，而剖宮產(chǎn)孕婦的預(yù)測(cè)效能則略低?？赡苁怯捎诒狙芯恐兴性袐D均在產(chǎn)前同意陰道分娩方案，部分孕婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，一定程度上影響了日常胎動(dòng)記錄圖的預(yù)測(cè)效能。此外，多數(shù)孕婦存在FM 異常及臍帶繞頸3 周以上，可能是影響胎兒宮內(nèi)安危的主要因素。Logistic 回歸分析顯示，臍繞頸周數(shù)并非是胎兒宮內(nèi)安危的高危因素，提示臍繞頸周數(shù)可能受到FM 等多種因素影響出現(xiàn)異常升高，這也是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的關(guān)鍵性因素之一。因此，若孕婦臍帶繞頸≥3 周，且日常胎動(dòng)記錄圖預(yù)測(cè)顯示宮內(nèi)不安全，應(yīng)在陰道試產(chǎn)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心率的變化趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，從而保證母嬰安全。

綜上所述，日常胎動(dòng)記錄圖在評(píng)估臍帶繞頸胎兒宮內(nèi)安危中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，能夠有效預(yù)測(cè)胎兒的狀態(tài)，有利于指導(dǎo)臨床采取針對(duì)性的分娩方式，值得應(yīng)用。