基于數(shù)據(jù)分析與計算的模型化布孔法在腹腔鏡腹壁切口疝修補術中的應用

周俊杰，馬寧，湯福鑫，黃恩民，馬濤，楊偉勝，劉創(chuàng)雄，陳雙，周太成

（1.武漢大學中南醫(yī)院結直腸肛門外科，湖北武漢430071；2.中山大學附屬第六醫(yī)院胃腸、疝和腹壁外科/廣東省胃腸病學研究所/廣東省結直腸盆底疾病研究重點實驗室/國家臨床重點?？?，廣東廣州510655）

腹壁切口疝是腹部手術后的一種常見并發(fā)癥[1]，一般建議行手術治療[2-3]。腹壁切口疝的手術可通過開放及腹腔鏡治療[4-5]，在腹腔鏡手術中以IPOM 手術應用較多[6]。臨床中，腹腔鏡IPOM 手術已經體現(xiàn)了其手術時間短，術后恢復快的優(yōu)勢[7]，但因原手術造成的缺損形態(tài)不同，手術方法不統(tǒng)一，在學習初期易因操作不當導致腸管損傷、術后發(fā)生血清腫、腸梗阻等并發(fā)癥[8]，現(xiàn)有的研究一般集中在創(chuàng)新操作器材、改進縫合技術等[9-10]，鮮有對布孔方法進行研究。因此，本團隊擬通過對患者腹壁缺損的研究找出布孔的基本原則及限制條件，在手術中找到更合理的布孔位置，降低手術時間和難度，現(xiàn)結合相關實驗手術經驗，對這一布孔方法及原則進行介紹，并與傳統(tǒng)布孔法進行比較，探討其優(yōu)勢和臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇中山大學附屬第六醫(yī)院胃腸、疝和腹壁外科2017年1月—2018年5月期間收治行IPOM 手術腹壁切口疝44 例患者。納入標準：⑴明確診斷腹壁切口疝患者； ⑵完成術前漸進性氣腹（preoperative progressive pneumoperitoneum，PPP）患者[11]；⑶能耐受腹腔鏡手術者；⑷原手術切口及腹腔無感染者；⑸臨床資料記錄完整者。排除標準：⑴腹腔鏡腹壁切口疝修補禁忌者；⑵有腸梗阻等需行急診手術的患者；⑶合并肺、腎、肝等功能嚴重異常者；⑷精神疾病者；⑸哺乳期或者妊娠期婦女。利用隨機數(shù)字表將患者分為對照組21 例，研究組23 例。

1.2 治療方法

兩組手術均由同一組醫(yī)生完成。對照組采用傳統(tǒng)經驗性布孔法：于遠離原缺損的正常一側設置觀察孔，建立氣腹，在腹腔鏡直視下根據(jù)腹壁缺損置入操作孔，操作孔分布于腹壁缺損兩側，間隔距離根據(jù)術者經驗判斷[12]。研究組模型化布孔法：⑴患者入院后行腹部CT 同時首次評估腹腔輪廓[13]；后行PPP 治療[14-16]（每次注入200 mL 氣體，2 次/d，持續(xù)7～14 d）；再次行腹部CT 并評估腹腔輪廓。因患者行PPP 治療后，腹腔輪廓與橢圓相似[17]，可根據(jù)PPP 后腹部CT 影像結果，用[18]進行腹腔輪廓表達[19]，并標注缺損范圍[20]；比較CT 前后變化，獲知腸管與腹壁粘連區(qū)域，在患者腹部標記示意，預防術中設置穿刺孔時誤傷腸管（圖1A）。⑵用記號筆標記出患者肋緣下及髂骨線，此標記線作為腹腔連接部位置（圖1B）。⑶根據(jù)PPP 后腹部CT 圖像分析側腹壁腸管位置，以此確定側腹壁穿刺最低點，并劃線標記（圖1C）。⑷根據(jù)杠桿原理[21]為使操作器械活動范圍最大化，依據(jù)穿刺器、手術器械長度計算操作孔距缺損的最小直線距離，因直線距離位于腹腔內，故需根據(jù)計算體表弧線距離并在患者體表標記（圖1D-E）。⑸手術過程中，依據(jù)所標識的最佳布孔位置，避開相應的危險區(qū)域進行觀察孔及操作孔的布孔（圖1F）。

圖1 腹壁切口疝模型化布孔法A：腹壁切口疝患者PPP前、后及輪廓解析；B：腹腔連接部的骨性標志；C：側腹壁穿刺的最低點；D：腹腔輪廓解析式的圖形示例；E：腹腔輪廓投影范圍；F：最終可選擇布孔范圍Figure 1 Modelized port arrangement for performing abdominal incision hernia surgeryA:Abdominal contour analysis of patient with abdominal incision hernia before and after PPP; B:The bone landmark of the abdominal connection; C:The lowest puncture point of the lateral abdominal wall;D:The graphic representation of the abdominal contour parsing;E:The projection range of abdominal contour;F:The final selectable range of trocar

1.3 觀察指標

比較兩組患者完成操作孔布孔時間，術中加孔率，手術總時間；兩組患者術后住院時間，術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率等。

1.4 隨訪方法

采用電話方式或門診復查進行隨訪，所有患者均獲得隨訪，隨訪時間2～36 個月。

1.5 統(tǒng)計學處理

用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，年齡、BMI、操作孔布孔時間、手術總時間、術后住院時間等計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；性別、術中加孔率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、疝復發(fā)率等計數(shù)資料用百分率（%）[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者性別、年齡、BMI、發(fā)病時間及缺損最大直徑[22-23]等一般情況差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general information of the two groups of patients

2.2 兩組患者術中情況比較

研究組完成操作孔布孔時間、手術總時間均明顯短于對照組[（7.28±0.51）minvs.（9.93±0.87）min；（67.62±4.08）minvs.（79.10±6.58）min]，且差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組術中加孔率低于對照組術中加孔率（17%vs.48%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者術中指標比較Table 2 Comparison of intraoperative variables between the two groups of patients

2.3 兩組患者術后情況比較

對照組21 例患者術后有1 例出現(xiàn)腸瘺，2 例出現(xiàn)腸梗阻，1 例出現(xiàn)肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率19%，研究組23 例患者術后1 例出現(xiàn)腸梗阻[24]，并發(fā)癥率4%，兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率上無統(tǒng)計學差異（P=0.29）。兩組術后住院時間[（5.13±1.06）dvs.（5.76±1.37）d]差異無統(tǒng)計學意義（P=0.127）。隨訪期，對照組患者和研究組患者均出現(xiàn)1 例復發(fā)（4.8%vs.4.3%），兩組患者在術后復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（P=1）（表3）。

表3 兩組患者術后指標比較Table 3 Comparison of postoperative variables between the two groups of patients

3 討論

腹腔鏡IPOM 手術是治療腹壁切口疝的手術方式之一[25-26]，腹壁切口疝的缺損位置、范圍不一，沒有統(tǒng)一的操作孔設置方式。術中因操作孔設置不合理，易出現(xiàn)分離粘連困難，導致腸管損傷，縫合難度大，延長手術時間，固定不到位無法使補片的平鋪等問題，有時需術中增加操作孔輔助操作[27]。順利完成腹腔鏡腹壁切口疝手術需要大量的臨床手術經驗[28]，傳統(tǒng)經驗性布孔法更多依賴不同醫(yī)療機構上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的指導，其缺陷在于難以總結歸納并制定標準，對于初學者來說，學習時缺乏可復制性[29]。本研究著眼對IPOM 手術操作孔設置的合理范圍和限制條件進行研究，雖然也是經驗總結，但能將經驗方法化、數(shù)據(jù)化，使外科醫(yī)生了解其方法步驟及其內在原理，在術前按照模型化布孔法的步驟進行分析，研究結果也顯示與傳統(tǒng)經驗性布孔法相比，模型化布孔法在減少布孔時間、手術時間及降低術中加孔率上更具優(yōu)勢。

3.1 模型化布孔法的安全性

腸管損傷是IPOM 手術中最常見的并發(fā)癥[30]，這種損傷多由于手術中分離腸管與腹壁粘連引起。模型化布孔法的安全性表現(xiàn)在腹腔輪廓構建階段，通過對PPP 后腹腔輪廓的分析，了解腸管與腹壁粘連位點，在患者體表標注，在手術過程中，通過避開在粘連區(qū)域放置穿刺器損傷腸管，同時根據(jù)體表標記的腸管與腹壁粘連位點，在進行布孔選擇時，預留足夠距離，這樣既可防止在置入操作孔時穿刺器對腸管造成損傷，同時也能留給術者充分的操作空間，減少操作不便帶來的腸管副損傷。本研究中，傳統(tǒng)經驗性布孔法與模型化布孔法的并發(fā)癥發(fā)生率沒有明顯差異，表明模型化布孔法與傳統(tǒng)經驗性布孔法具有相似的安全性。

3.2 模型化布孔法的限制性條件

在手術布孔時，大多數(shù)術者將關注點放在了缺損區(qū)域上，有時會忽略限制性條件，模型化布孔法總結的限制性條件主要有：⑴腹腔臟器安全性的限制：分析PPP[31]后的CT 圖并構建腹腔輪廓解析式，可以找到腸管與腹壁粘連區(qū)域。建立氣腹后，腹腔內由于氣體注入，腹內壓強增高，壓迫患者腸管臟器，使腸管臟器被壓緊，間接保護了腹腔內的腸管，故在術前可標注相關粘連區(qū)域及腋前線的側腹壁區(qū)域，預防腸管損傷。⑵骨性結構對布孔的限制：由于腹壁切口疝的位置不定，有的靠近周圍骨性結構，可能造成布孔限制。因此：⑴不能在骨性結構上進行穿刺；⑵由于腹壁切口疝修補的操作角度常接近180°，穿刺孔還應遠離骨性結構一定距離，以免阻礙穿刺器的操作。限制性條件是對腹腔鏡手術部分原則的歸納，重點在于安全性和可操作性，劃定范圍有利于減少術中副損傷并減少置孔時間。

3.3 結合操作器械尺寸的合理距離計算

IPOM 手術的步驟是在置入操作孔后分離缺損周圍粘連腸管，縫合缺損，放置補片。現(xiàn)有研究[9-10]中，一般是通過改進手術器械，縫合方法或者改良補片固定方式以減少操作難度，降低手術總時長。本研究的基礎是腹腔的輪廓研究，通過將氣腹后的腹腔輪廓數(shù)字化，構建相關的輪廓解析式；同時結合手術器械長度進行合理布孔研究。研究中使用的手術器械如各類操作鉗、超聲刀、釘槍可操作長度約30～34 cm，常用穿刺器長度為15～17 cm，其中可移動的套管距離約為10 cm。手術器械通過穿刺器在腹腔內進行手術操作，其在穿刺器下可使用的距離約14～16 cm。為滿足腹腔鏡下靈活操作，結合杠桿原理，需足夠的活動距離，通常要求器械在腹腔內的距離a 要大于腹腔外的距離b，從而得出布孔位置距缺損位置在腹腔內空間距離需至少大于7 cm（a+b=14 且a>b 得a>7 cm）。腹腔內的空間距離可通過腹腔輪廓解析式進行計算，腹腔輪廓解析式與腹腔空間距離解析式(x-c)2+(y-d)2=(7)2[該斷層層面疝囊缺損最低處的坐標（c，d）]連解[32]可得合理空間距離所在輪廓位點。將合理布孔范圍數(shù)據(jù)化有利于術者在術前進行布孔范圍劃定。

3.4 模型化布孔法的手術優(yōu)勢

術者使用模型化布孔法，提前劃定合理范圍，所需布孔時間少于傳統(tǒng)經驗性布孔法。同時基于合理范圍設置的操作孔在手術操作中也能夠減少術者的操作困難，對降低手術總時長有所幫助。在IPOM 手術中，一般通過兩個操作孔完成手術，在出現(xiàn)粘連分離和補片固定操作困難時，需增加操作孔輔助操作，且術中加孔本身也說明操作孔并未滿足術者操作需求。本研究結果顯示，傳統(tǒng)經驗性布孔法的加孔率高于模型化布孔法，可能與術前使用模型化布孔法使布孔位置合理，降低了操作難度，因此術中加孔率也降低。

3.5 模型化布孔法的局限性

模型化布孔法是經驗理論的數(shù)據(jù)化總結，由于患者腹壁缺損情況多樣，現(xiàn)階段沒有在不同位置大小的腹壁切口疝患者上使用，應用患者數(shù)量不足，因此暫不能證明其普適性，未來仍需開展更大樣本量的前瞻性研究對其效果及安全性進行驗證。

總之，在進行IPOM 手術前，術者需要詳細了解、評估患者的切口疝缺損情況，運用模型化布孔法對患者進行術前腹腔輪廓分析及合理范圍劃定，能加強術者對患者腹腔缺損及腹內情況的了解，減少術中操作難度。新實驗布孔方法步驟明確，操作簡易，適合手術初學者學習和使用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。