李丹丹 魏翠英

【摘要】目的：研究分析子宮瘢痕妊娠診斷及治療中應用彩色多普勒超聲的臨床價值。方法：研究開展時間跨度范圍選定為2017年1月至2020年11月，擇取研究樣本為110例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者，全部患者均行彩色多普勒超聲檢查及針對性治療干預。結果：110例患者經彩色多普勒超聲檢查，不均質團塊型62例，孕囊型48例，二者超聲聲像圖表現(xiàn)存在差異;治療后患者血β-HCG值、RI值及血流變化情況均優(yōu)于治療前（P<0.05）。結論：子宮瘢痕妊娠診斷及治療中采用彩色多普勒超聲臨床價值突出，可全面推廣應用。

【關鍵詞】彩色多普勒超聲;診斷;治療;子宮瘢痕妊娠

【中圖分類號】R445.1?? ?【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2096-5249（2022）04-0061-03

子宮瘢痕妊娠屬特殊種類異位妊娠，主要指剖宮產女性二次妊娠期間孕囊著床位置為剖宮產術后子宮瘢痕區(qū)域，此區(qū)域無內膜與肌層結構，局部血管可被絨毛侵蝕，如未能得到有效的診斷可誘發(fā)大出血，甚至危及產婦生命安全[1]。子宮疤痕妊娠初期無典型臨床癥狀，常規(guī)實驗室檢查及臨床癥狀綜合分析無法確診，為此需采取更為有效的診斷及治療干預方案。彩色多普勒超聲是臨床診斷多種疾病的有效方案，部分研究認為彩色多普勒超聲為臨床診斷子宮瘢痕妊娠的首選方案，其主要優(yōu)勢為檢查過程完全無創(chuàng)、操作簡便、具有良好的可充重復性，利用彩色血流顯像等技術可顯示子宮瘢痕妊娠區(qū)域是否存在孕囊或包塊結構，測定子宮漿膜層與病灶組織間距離、子宮肌層厚度，也可顯示孕囊周邊區(qū)域血流信號，進而實現(xiàn)準確診斷?，F(xiàn)階段，關于其應用于子宮瘢痕妊娠診斷及治療中的臨床價值尚缺乏系統(tǒng)性分析與研究[2]。本研究總結分析我院患者基礎性臨床資料，評估并分析彩色多普勒超聲診斷及治療的臨床價值。

1??? 資料與方法

1.1??? 一般資料

研究開展時間跨度范圍選定為2017年1月至2020 年11月，擇取研究樣本為110例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者，全部患者均存在剖宮產史，橫向切口部位設置為子宮下段，HCG（人絨毛膜促性腺激素）檢測結果為陽性，陰道異常流血，均術后病理檢查確診為子宮瘢痕妊娠，且同意參與本研究。總結分析110例患者基礎性臨床資料，年齡25～38歲，平均（31.29±4.05）歲，停經時間為45～71 d，平均（58.82±2.33）d，受孕與剖宮產間隔時間為1～4年，平均（2.58±0.46）年。

1.2???; 方法

110例患者均行彩色多普勒超聲檢查，陰道探頭頻率設定為5～7.5 MHz，腹部探頭頻率設定為3.5 MHz，經陰道或經腹部超聲探查患者盆腔、雙側附件、子宮等區(qū)域，觀察并測定患者剖宮產切口瘢痕區(qū)域異常回聲團形態(tài)、大小、內部回聲、與前壁漿膜層最低距離、血流分布等情況。

110例患者均肌肉注射50 mg/m甲氨蝶呤，治療前及治療后5 d檢查患者血β-HCG值，如治療后5 d β-HCG值降低不足50%，需二次用藥。用藥后10 d行彩色多普勒超聲檢查，觀察聲像圖變化情況，如治療后聲像圖形式妊娠物顯著縮小，與漿膜層最小距離顯著增厚，β-HCG值降低超50%，可實施超聲引導清宮術治療干預，如未達上述標準，需實施子宮修補術治療，并于術后5 d行彩色多普勒超聲檢查，確定子宮下段病灶是否得到有效清除。子宮修補術及清宮術后檢查β-HCG值，評估治療效果。

1.3??? 評價標準

評估分析子宮瘢痕妊娠彩色多普勒超聲聲像圖特征，對比治療前及治療后4周β-HCG值、RI值、血流變化情況等指標。

1.4??? 統(tǒng)計學方法

2??? 結果

2.1??? 評估分析子宮瘢痕妊娠超聲聲像圖特征

110例患者經彩色多普勒超聲檢查，不均質團塊型62例，孕囊型48例，均顯示剖宮產切口瘢痕區(qū)域存在妊娠物，與漿膜層最低距離為0.9～2.4 mm，平均（1.62±0.77）mm，妊娠物大小為36～52 mm，平均（44.27±3.82）mm。經彩色多普勒超聲檢查可見團塊或孕囊與膀胱間子宮肌層厚度降低，團塊向漿膜層膨出或壓迫宮腔，團塊內部、孕囊周邊肌層均存在豐富血流信號。

2.2??? 評分析子宮瘢痕妊娠治療情況

110例患者經藥物治療后10 d， 85例患者妊娠物與漿膜層最低距離增厚，妊娠物顯著縮小，β-HCG值與治療前相比降低超50%，清宮術治療成功。25例患者妊娠物與漿膜層最低距離、β-HCG值、妊娠物縮小程度未達標準要求，行宮修補術治療成功。治療后患者血β-HCG值、RI值及血流變化情況均優(yōu)于治療前（P<0.05）。詳見表1。

3??? 討論

子宮瘢痕妊娠主要發(fā)病群體為剖宮產術后患者，受精卵著床于子宮瘢痕區(qū)域，可導致滋養(yǎng)細胞對子宮肌層產生侵入性作用，進而誘發(fā)子宮肌層與絨毛產生粘連，且絨毛可植入子宮肌層內部，導致子宮壁厚度降低，并可對局部組織大血管產生侵蝕，繼而誘發(fā)術中及術后大出血，危及患者生命安全[3]。

3.1??? 彩色多普勒超聲診斷子宮瘢痕妊娠的臨床價值分析

超聲檢查為臨床廣泛應用的影像學檢查技術，檢查費用低廉，操作簡便，具有良好的可重復性，適合在各級醫(yī)療機構中推廣應用。早期診斷子宮瘢痕妊娠，并采取針對性治療措施可有效預防大出血，確保患者生命安全。臨床診斷子宮瘢痕妊娠需確定剖宮產切口、宮頸、宮腔與團塊或孕囊間關系，利用二維超聲檢查可清晰顯示子宮下段、宮頸內口、宮腔情況，便于醫(yī)師觀察團塊或孕囊大小、內部回聲情況，也可分為孕囊及團塊與子宮切口處肌層間關系，準確測定子宮漿膜層距離，評估瘢痕肌壁薄弱狀態(tài)[4]。同時，采用彩色多普勒超聲檢查技術可了解團塊或孕囊血流狀態(tài)，可準確鑒別診斷子宮腺肌病、難免流產、宮頸妊娠、子宮切口血腫。聯(lián)合應用二維超聲與彩色多普勒超聲可全面準備評估團塊及孕囊狀態(tài)，進而實現(xiàn)對子宮瘢痕妊娠的準確診斷，避免盲目性宮腔內操作影響治療效果。

3.2??? 子宮瘢痕妊娠超聲聲像圖特征分析

相關研究人員認為，子宮瘢痕妊娠診斷需滿足以下標準。①宮腔內部無妊娠囊。②妊娠囊與膀胱間子宮前壁下段區(qū)域菲薄。③妊娠囊或包塊位置為既往剖宮產瘢痕區(qū)域或子宮峽部。④宮頸管內未見妊娠囊。⑤附件區(qū)域無包塊[5]。本研究中110例患者經彩色多普勒超聲檢查，不均質團塊型62例，孕囊型48例，均顯示剖宮產切口瘢痕區(qū)域存在妊娠物。不均質團塊型二維超聲檢查可見宮頸管及宮腔內部無妊娠囊回聲，子宮前壁下段切口內部或下段肌層區(qū)域存在不均勻回聲，團塊形態(tài)不規(guī)則，無清晰邊界結構，膀胱與團塊間子宮肌層厚度降低， 與漿膜層最低距離為0.9～2.4 mm，平均（1.62±0.77）mm。大體積團塊可向漿膜層膨出或對宮腔內部產生壓迫，并朝向膀胱區(qū)域產生凸起，經彩色多普勒超聲檢查可見團塊周邊與內部血流信號豐富。孕囊型二維超聲檢查可見子宮下段切口區(qū)域存在孕囊狀無回聲物質，無心管搏動， 部分患者孕囊內部可見卵黃囊，孕囊未累及漿膜層，于切口區(qū)域附著，并產生淚滴樣改變，經彩色多普勒超聲檢查可見肌層周邊存在豐富血流信號[6]。

臨床關于子宮瘢痕妊娠的機制尚無確定結論，大部分研究認為剖宮產手術操作所致子宮內膜損傷為主要誘因，患者子宮切口區(qū)域存在楔形缺損，絨毛可經由缺損區(qū)域植入，進而導致瘢痕妊娠。子宮瘢痕妊娠孕囊處于子宮肌層內部，未與宮腔連通，與正常妊娠胎盤植入存在顯著差異，患者多因停經后陰道流血就診。子宮瘢痕妊娠行超聲檢查期間，利用子宮縱切圖像可顯示包塊、孕囊與子宮切口的解剖位置關系，也可顯示包塊與孕囊周邊血流狀態(tài)，醫(yī)師通過對相關征象的分析可實現(xiàn)準確診斷。相關研究資料數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，占比約60%子宮瘢痕妊娠患孕囊與膀胱間肌層厚度低于5 mm，采用超聲診斷準確度可達85%[7]?，F(xiàn)階段，臨床關于超聲診斷子宮瘢痕妊娠的標準尚存爭議，研究認為妊娠囊滑動為重要診斷征象，檢查期間利用陰道超聲探頭對宮頸內口實施加壓，觀察妊娠囊移動情況，據(jù)此可與流產所致妊娠囊移動準確鑒別，部分研究認為滋養(yǎng)層血流信號也是家別診斷子宮瘢痕妊娠的重要依據(jù)。為提高超聲診斷子宮瘢痕的準確性，臨床需準確把握診斷要點，并與流產、惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤、宮頸妊娠等準確鑒別。流產經超聲檢查可見妊娠囊處于宮頸管內部或子宮下段區(qū)域，如妊娠囊處于宮頸管內部則可見宮頸內口處于開放狀態(tài)，且妊娠囊存在滑動征，周邊無顯著血流信號。惡性滋養(yǎng)層細胞瘤患者多有葡萄胎史，血HCG水平顯著升高，子宮肌層為蜂窩樣回聲。宮頸妊娠患者經超聲檢查可見宮頸管異常膨大，內部存在妊娠囊，而子宮內瘢痕妊娠患者經超聲檢查可見子宮肌層為連續(xù)回聲。

3.3??? 彩色多普勒超聲應用于子宮瘢痕妊娠治療的臨床價值分析

子宮瘢痕妊娠屬高危型異位妊娠，可導致大出血及子宮破裂，甚至危及患者生命安全?，F(xiàn)階段，臨床尚未確定子宮瘢痕妊娠的病因，治療多采用子宮切除，以確?；颊呱踩?，此治療方案導致患者喪失生育功能，無法滿足部分患者治療需求，為此更多患者傾向選擇保守治療[8]。子宮瘢痕妊娠的治療方案需依據(jù)包塊、妊娠囊血流狀態(tài)、膀胱間子宮肌層厚度確定適宜的干預方案。如患者血流量較多，包塊或妊娠囊存在殘留及大出血風險，不建議單純采用MTX治療。如患者血流較少，可采用采用MTX治療。如肌層厚度大于3 mm，治療期間可優(yōu)先行MTX治療，后續(xù)完成清宮術或吸宮術治療。如肌層厚度低于3 mm，治療期間需避免盲目性吸宮或清宮治療，以預防子宮破裂等不良事件。如患者中產生不可控性大出血，可采用子宮動脈栓塞或子宮全切除術治療，如子宮瘢痕妊娠滋養(yǎng)細胞進入子宮膀胱間隙區(qū)域，發(fā)生大出血后需優(yōu)先采用子宮動脈栓塞治療，以提高止血效果，確保患者生命安全。

子宮瘢痕妊娠患者行保守治療期間，利用彩色多普勒超聲可詳細觀察團塊或孕囊血流、肌層厚度變化情況、大小等，可為臨床選擇治療方案及清宮治療時機提供參考。子宮瘢痕妊娠發(fā)病初期，局部組織血流豐富，行清宮治療極易誘發(fā)大出血，為此臨床需通過藥物干預促進病灶體積縮小，增加病灶與前壁漿膜層最小距離厚度，使血流信號逐步消失，降低局部血供量，誘導滋養(yǎng)細胞壞死，使局部組織形成血栓，以提高治療效果[9]。如患者經彩色多普勒超聲檢查符合上述標準，可實施清宮術治療。如患者經藥物治療后行彩色多普勒超聲檢查顯示病灶未顯著縮短小，與漿膜層距離未增加，血流信號豐富，β-HCG值降低不超50%，可認為子宮瘢痕區(qū)域存在大量新生血管，藥物治療效果不佳，此時需實施子宮修復術治療干預。超聲檢查與血β-HCG值檢查聯(lián)合應用于清宮術術前評估可顯著降低大出血發(fā)生率，有助于提高治療安全性。本研究中，110例患者經藥物治療后10 d，85例患者妊娠物與漿膜層最低距離增厚，妊娠物顯著縮小，β-HCG值與治療前相比降低超50%，清宮術治療成功，25例患者行子宮修補術治療成功，可認為彩色多普勒超聲應用于子宮瘢痕診斷及治療中臨床價值突出?，F(xiàn)階段，臨床關于子宮瘢痕妊娠的治療方案尚無確定結論。部分研究人員采用超聲引導下局部注射MTX治療干預，治療期間需利用穿刺針穿刺至患者孕囊內部，將羊水抽出，以誘導胚胎及孕囊枯萎死亡，促進血HCG水平降低，同時需利用穿刺針穿刺至血流豐富區(qū)域并注入MTX，阻斷滋養(yǎng)細胞異常增生，破壞絨毛膜等結構，進而促進局部藥物濃度顯著提升，以達到最佳治療效果。研究人員采用該方案對20例確診子宮瘢痕妊娠患者實施治療，結果顯示18例患者治療效果顯著，提示該方案定位準備，操作簡便，利用超聲檢查可顯示子宮瘢痕妊娠準確區(qū)域，且治療過程微創(chuàng)，具有較高的臨床推廣應用價值。超聲引導下清宮術也屬于臨床治療子宮瘢痕妊娠的常規(guī)方案，治療期間需利用超聲詳細觀察宮腔與妊娠囊位置關系，準確清除病灶，不得在觀察不清晰的狀態(tài)下實施盲目實施清宮， 以預防子宮穿孔所致大出血等危重病變。

綜上分析可知，子宮瘢痕妊娠診斷及治療中采用彩色多普勒超聲臨床價值突出，可全面推廣應用。同時，本研究就診患者總量不足，流程設計不夠系統(tǒng)完善，研究總時間較短，未進行多中心同類研究數(shù)據(jù)橫向對比性綜合分析評估，彩色多普勒超聲的臨床應用仍需持續(xù)分析。

參考文獻

[1]石辛景，康志平，邢龍顏，等.經陰道多普勒彩色超聲聯(lián)合血清人絨毛膜促性腺激素對子宮瘢痕妊娠的診斷價值分析[J].影像科學與光化學，2020， 38（2）： 280-285.

[2]丁丁.超聲檢查在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診斷中的運用價值評價[J].影像研究與醫(yī)學應用，2020， 4（1）： 216-217.

[3]高素芳，姚英俊，孫江連，等.剖宮產后子宮瘢痕妊娠診斷中應用陰道超聲聯(lián)合MRI的價值[J].影像研究與醫(yī)學應用，2020，4（9）： 152-153.

[4]李亭亭，徐燕.彩色多普勒超聲在子宮瘢痕妊娠診斷及治療中的應用價值[J].影像研究與醫(yī)學應用.2019， 3（6）： 20-21.

[5]梅佩紅.經陰道彩色多普勒超聲在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠早期診斷、治療中的應用價值[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2018， 30（8）： 1074-1076.

[6]姜中慧，李克婷，謝艷秋，等.超聲動態(tài)評估子宮動脈栓塞后清宮治療瘢痕妊娠預后的臨床價值[J].中華超聲影像學雜志，2020，29（1）： 47-51.

[7]齊繼紅，祝敬偉，劉書勤.高度聚焦超聲與子宮動脈栓塞術輔助治療剖宮產瘢痕清宮術對術后妊娠的影響[J].中國計劃生育學雜志，2020，28（7）： 1014-1017.

[8]胡振芳，張金輝.陰道三維能量多普勒超聲血管參數(shù)在子宮瘢痕妊娠治療中的臨床意義研究[J].中國性科學，2020， 29（8）： 36-38.

[9]馬亦飛.超聲聯(lián)合檢測子宮瘢痕前壁下段厚度對剖宮產再次妊娠女性合理選擇分娩方式的指導意義[J].中國基層醫(yī)藥，2020， 27（19）： 2379-2383.