蒙是升 許光輝 龍妍帆 陳華 甄志斌 趙柳嬋 黃燊德

【摘要】目的：探討采取支氣管鏡檢查肺結(jié)核疾病的價(jià)值。方法：選取本院2019年4月至2020年12月收治初診肺結(jié)核的297例患者，對患者均進(jìn)行支氣管鏡檢查、痰涂片檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)及γ-干擾素試驗(yàn)，了解在支氣管鏡下的表現(xiàn)，對不同方法檢查的陽性率統(tǒng)計(jì)，對肺結(jié)核患者是否合并氣管、支氣管結(jié)核的流行病學(xué)特點(diǎn)分析。結(jié)果：297例初診肺結(jié)核的患者，經(jīng)支氣管鏡下顯示正常185例，病變112例，在檢出病變上主要以局限性支氣管炎（51例，占17.17%）、黏膜潰瘍或干酪壞死（40例，占13.47%）為主;在陽性情況上，標(biāo)本符合的陽性檢出情況上，經(jīng)支氣管鏡檢查、痰涂片檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)及γ-干擾素試驗(yàn)的陽性檢出率分別為94.50%、81.88%、91.64%、97.05%;人口學(xué)特征上，年齡同肺結(jié)核患并非氣管、支氣管結(jié)核呈直接聯(lián)系。結(jié)論：支氣管鏡檢查對初診肺結(jié)核的診斷上有重要輔助效果，進(jìn)一步取別痰涂片檢查及結(jié)核菌素試驗(yàn)可提高對肺結(jié)核診斷的準(zhǔn)確率，減少漏診誤診情況。

【關(guān)鍵詞】肺結(jié)核;支氣管鏡;氣管支氣管結(jié)核

【中圖分類號】R521【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）05-0032-03

結(jié)核病是嚴(yán)重威脅人們生命健康的一種傳染性，最近幾年結(jié)核病的發(fā)病形式非常嚴(yán)峻，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明我國15歲以上群體活動性、涂陽以及菌陽肺結(jié)核發(fā)病率分別為459/10萬、66/10萬、119/10萬，這使得肺結(jié)核病對我國居民的生命健康造成巨大的威脅[1]。氣管支氣管結(jié)核屬于結(jié)核病特殊類型，隸屬下呼吸道結(jié)核，在具體治療上，氣管支氣管結(jié)核區(qū)別于肺結(jié)核，同時(shí)氣管支氣管結(jié)核有著比肺結(jié)核更長的療程[2]。在對氣管支氣管結(jié)核的診斷上，往往依賴支氣管鏡檢查，這一檢查方式屬于一種介入性操作方式，可能存在誤診漏診的問題，因此需要做進(jìn)一步的檢查分析，得出準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，為結(jié)核病的臨床合理診治提供有利參考，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取2019年4月至2020年12月本院住院治療的297例初診肺結(jié)核患者為研究對象?；颊咧心?85例，女112例;年齡15～87（40.89±2.46）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2008年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》[3]，和中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS 288—2017）《肺結(jié)核診斷》[4];氣管、支氣管結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2012年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制定的《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南》[5]（試行）;（2）患者均無禁忌癥并且可耐受支氣管鏡檢查;（3）患者均自愿參加并且經(jīng)患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前與術(shù)中存在氣管及支氣管檢查禁忌者;（2）無法耐受檢查者。

1.2方法

1.2.1支氣管鏡檢查

參照嚴(yán)格的診療規(guī)范，對于記下氣管與支氣管無明顯病變患者，以影像結(jié)果為依托經(jīng)肺部病灶廣泛肺對應(yīng)部位支氣管注入20 mL的生理鹽水，回收沖洗液，在這段支氣管實(shí)施常規(guī)刷檢，對沖洗液及刷檢獲得的材料制成涂片檢查，做細(xì)菌培養(yǎng)及分子生物學(xué)檢查。涂片抗酸染色鏡檢抗酸桿菌（AFB）量多少分別判定為4+、3+、2+、1+與陰性。針對鏡下顯示明顯氣管與支氣管病變者取病變部位合格的標(biāo)本即刻送至病理活檢。

1.2.2痰涂片檢查

取痰前囑咐患者先用清水漱口，使得口腔內(nèi)部的食物殘?jiān)?、部分雜菌充分清除，取痰方法主要是囑咐患者用力咳嗽源自于氣管內(nèi)的痰，痰量應(yīng)在3 mL 以上，將獲取的痰液置于專用痰盒中及時(shí)送檢，注意需避免痰盒中混入唾液與鼻涕。留取支氣管鏡，在檢查前3d內(nèi)連續(xù)留取3次合格的痰標(biāo)本，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范進(jìn)行痰涂片檢查，痰 GeneXpert MTB/RIF 檢測嚴(yán)格按檢測儀器及試劑說明書操作。痰培養(yǎng)基斜面無肉眼可見均可菌落生長為陰性，肉眼可見菌落生長為陽性。

1.2.3結(jié)核菌素試驗(yàn)

前臂掌側(cè)中下1/3部位進(jìn)行常規(guī)的消毒處理，經(jīng)皮內(nèi)注射5 U PPD液，囑咐患者在72h內(nèi)禁止洗浴，洗臉的時(shí)候則是要避開注射部位及避免應(yīng)用激素類的藥物，在注射72 h 后觀察結(jié)果，使用卡尺對硬結(jié)的縱橫直徑進(jìn)行測量。將縱徑與橫徑之和的一半作為平均直徑，若是平均中≥5 mm 為陽性，15 mm 以上且具備水泡、出血及壞死為強(qiáng)陽性。

1.2.4γ-干擾素試驗(yàn)

主要應(yīng)用γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）試劑盒， Sunrise 酶標(biāo)儀，購自澳大利亞Cellestis Limited 公司。在檢測當(dāng)天晨起采集受檢者肘部正中部位的靜脈血液3～4 mL，將采集的血液標(biāo)本置于肝素抗凝試管中。采集的靜脈血液在2 h內(nèi)分裝至TB特異性抗原測試管、絲裂原陽性對照管、空白對照管中，各管均是1 mL 的血液。將血液同抗凝劑充分混勻后置于37℃恒溫箱持續(xù)孵育16～24h，之后置于離心機(jī)以4000 r/min的速度持續(xù)離心15min分離血清，靜置取上層清液待檢。借助酶聯(lián)免疫吸附法（Enzymelinked? immunosorbent assay，ELISA）測定干擾素-γ水平。IGRA 測定結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)：抗原測試管-空白對照管測定值≥0.35 IU/ mL，并且≥25%空白對照管值可判定陽性。陽性對照管-空白對照管≥0.50 IU/mL，抗原測試管-空白對照組<0.35 IU/mL 判定陰性。陽性對照管-空白對照管<0.50 IU/mL，抗原測試管-空白對照組<0.35 IU/mL 為不確定結(jié)果。

1.3觀察指標(biāo)

分析經(jīng)支氣管檢查的情況，各種方法的診斷陽性情況。并且分析肺結(jié)核患者是否并非氣管、支氣管結(jié)核的流行病學(xué)特點(diǎn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用 SPSS 21.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析。計(jì)量資料用（±s）表示，使用 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[ n（%）]表示，使用χ2檢驗(yàn)。以 P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1支氣管鏡下病變特點(diǎn)

對于初診肺結(jié)核的患者，經(jīng)支氣管鏡檢查，鏡下見正常185例，占62.29%。在存在病變上，以局限性支氣管炎占比最高，51例，占17.17%，其次則是黏膜潰瘍或干酪壞死，40例，占13.14%，見表1。

2.2不同方法檢測結(jié)果

297例初診肺結(jié)核患者中，經(jīng)支氣管鏡檢查后，病原學(xué)陽性率為76.09%陽性率，見表2。

2.3肺結(jié)核病灶數(shù)與合并氣管支氣管結(jié)核情況

調(diào)查顯示，病灶1～2個(gè)肺葉陽性率為22.901%，3個(gè)肺葉以上陽性率為49.398，總陽性率為37.710%，見表3。

2.4不同性別肺結(jié)核患者支氣管鏡檢查情況

297例初診肺結(jié)核患者中，女性患者較男性患者更容易合并氣管支氣管結(jié)核，其比例分別為42.86%和34.59%，見表4。

2.5支氣管結(jié)核與年齡的關(guān)系

調(diào)查顯示，年齡越大，合并氣管支氣管結(jié)核可能性越大，對60歲以上的老年肺結(jié)核患者，合并氣管支氣管結(jié)核的可能達(dá)到了74.19%，見表5。

3 討論

在我國的各種傳染性疾病中，肺結(jié)核無論是發(fā)病率還是死亡率均占據(jù)第2位，根據(jù)世衛(wèi)組織發(fā)病的統(tǒng)計(jì)報(bào)告，發(fā)現(xiàn)2017年全球結(jié)核病的潛伏感染人群大約是17億，這占到全球總?cè)丝跀?shù)量的23%，因此關(guān)于結(jié)核病的篩查也成為各個(gè)國家關(guān)注的重要內(nèi)容[2]。對于肺結(jié)核，此類患者的臨床表現(xiàn)無特異性，常常與其他肺部疾病同時(shí)存在。對于肺結(jié)核的臨床診斷，一直以來都是依賴X線檢查與 CT檢查方式，然而影像檢查對表現(xiàn)不典型的菌陰性肺結(jié)核的診斷常容易出現(xiàn)漏診、誤診的情況。

近些年，隨著研究的不斷深入，關(guān)于肺結(jié)核發(fā)病及診斷也取得了一定進(jìn)展，筆者整理相關(guān)文獻(xiàn)資料，總結(jié)肺結(jié)核的發(fā)病特點(diǎn)主要有以下幾個(gè)方面：（1）一些患者的肺部存在的浸潤性病變情況并不明顯，甚至還有一些病患未見明確的病變，而在氣管與支氣管結(jié)核則廣泛存在[6]。（2）在結(jié)核病變中，占比較高的病變類型為Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。（3）肺結(jié)核病變的出現(xiàn)，可引起支氣管部位軟骨的破壞，引起氣管的塌陷或者軟化。在患者的支氣管內(nèi)可見肉芽組織增生以及瘢痕形成，這樣容易引起支氣管狹窄甚至閉塞[7]。若是支氣管狹窄及閉塞情況出現(xiàn)，患者容易因?yàn)榉尾粡埵沟梅磸?fù)感染情況出現(xiàn)，最終引起肺功能喪失以及肺損傷，因此結(jié)核病變者非管軟化及損毀比較常見[8]。（4）肺結(jié)核病變誤診率較高，單純的肺結(jié)核病患也容易誤診成支氣管哮喘，肺結(jié)核病患?xì)獾廓M窄造成的引流不暢問題，極易誤診成阻塞性肺炎或者之氣管肺癌病變等，因此借助支氣管活檢為診斷病變迅速準(zhǔn)確的方式。（5）單純采取抗結(jié)核藥物治療的方式干預(yù)肺結(jié)核的效果較差，常需增加冷凍、熱燒灼及球囊擴(kuò)張等治療。

針對肺結(jié)核疾病的診斷，支氣管鏡檢查方式雖然屬于一種有創(chuàng)檢查方式，但是卻可為肺結(jié)核的早期檢出提供參考借鑒。在本次研究中，選取了297例初診肺結(jié)核的患者，單純痰檢（包括涂片、培養(yǎng)、分子生物學(xué)檢測）獲得172例陽性，陽性率57.91%，經(jīng)聯(lián)合支氣管鏡檢查，檢出異常226例，陽性檢出率為76.09%，表明支氣管鏡檢查方式對肺結(jié)核診斷有較高的準(zhǔn)確性。主要是經(jīng)支氣管鏡的方式，檢測的取材均是直接選擇病變部位的組織、病變局部支氣管肺泡灌洗液，通過對相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、分子生物學(xué)檢測、病理檢查可以明確病變的情況，顯示肺結(jié)核的基本類型，這樣為疾病的合理治療提供有力參考借鑒[9]。而支氣管鏡檢查的方式也存在一些漏診誤診的情況，主要雖然支氣管鏡檢查取材病變部位，但是檢查過程可能因?yàn)闄C(jī)械刺激，使得采集標(biāo)本量可能無法滿足檢測需求，使得最終的檢測結(jié)果容易同實(shí)際存在比較大的偏差，因此就強(qiáng)調(diào)實(shí)施進(jìn)一步的檢查[10]。對肺結(jié)核的檢查，除了支氣管鏡檢查的使用比較頻繁外，痰涂片檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)以及IGRA等也得到廣泛的應(yīng)用，對此本次研究就觀察了各種方式診斷的情況，顯示在檢查陽性率上以IGRA最高，痰涂片檢查最低，支氣管鏡檢查與結(jié)核菌素試驗(yàn)的陽性率則差異教小，提示IGRA 有良好價(jià)值，主要是IGRA 的檢查方式，優(yōu)勢在于操作簡單并且無需頁數(shù)儀器及設(shè)備，這樣可為臨床診斷提供一定的參考借鑒。國內(nèi)的一些學(xué)者研究顯示， IGRA 是被結(jié)核分枝桿菌致敏T淋巴細(xì)胞，受相應(yīng)抗原釋放出一種 Th1型細(xì)胞因子，高水平的γ-干擾素反映機(jī)體感染情況，且測定方式可在體外完成，患者也容易接受[11]。因此對于經(jīng)支氣管鏡檢查高度疑似的情況，可以配合應(yīng)用IGRA 輔助做進(jìn)一步的檢查。在肺結(jié)核患者中，氣管支氣管結(jié)核屬于較常見的類型，這一類型區(qū)別于常規(guī)肺結(jié)核，在治療方式上存在差異，住院時(shí)間更長[12]。在研究經(jīng)最終的診斷顯示存在112例肺結(jié)核屬于氣管支氣管結(jié)核，經(jīng)人口學(xué)特征的分析發(fā)現(xiàn)平均年齡在60歲以上，提示氣管支氣管結(jié)核與年齡存在很大的聯(lián)系，主要是老年群體在呼吸功能上下降，常合并一些呼吸系統(tǒng)疾病。同時(shí)結(jié)核桿菌在入侵人體后是否發(fā)病不僅僅取決細(xì)菌量以及細(xì)菌毒力，同時(shí)取決人體對結(jié)核的抵抗，老年機(jī)體免疫功能降低情況下，侵入到機(jī)體的結(jié)核菌不容易被防御系統(tǒng)消滅使得不斷繁殖，引起結(jié)核病甚至還容易使肺結(jié)核復(fù)發(fā)。并且老年肺結(jié)核感染引起的結(jié)核類型區(qū)別普通群體，所以在對肺結(jié)核的大面積篩查過程，需注意對老年群體的綜合判定，以進(jìn)一步明確病變類型，提供醫(yī)師合理的參考。

綜上所述，對于初診肺結(jié)核的患者，應(yīng)用支氣管鏡檢查是一種有效的診斷方式，而實(shí)際檢查的過程對高度疑似部位合理取材，配合多種方式輔助檢查可提高病變確診率，減少漏診誤診情況，便于全面控制結(jié)核病情。

參考文獻(xiàn)

[1]? 宋健，鄧愛兵，李楊，等.不同支氣管鏡介導(dǎo)標(biāo)本的 TB-DNA 檢測對痰涂片陰性肺結(jié)核患者的診斷價(jià)值研究[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2019，16（5）：74-76.

[2]? Luhadia A，Luhadia SK ，Jain S，et al. Role of fiberopticbronchoscopy in sputum smear negative suspected cases of pulmonary tuberculosis：a study conducted in Southern part ofRajasthan[J]. International Journal ofResearch in MedicalSciences，2020，8（12）：4302.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會 . 肺結(jié)核診斷和治療指南 [J]. 中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2013，20（2）：70-74.

[4] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會 . 肺結(jié)核診斷 [J]. 傳染病信息，2017，30（6）：前插 1- 前插 12.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會，《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會 . 氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行） [J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（8）：581-587.

[6] 郭晶，林霏申，費(fèi)賢樹，等 . 超細(xì)電子支氣管鏡在氣管支氣管結(jié)核精準(zhǔn)診療中的應(yīng)用 [J]. 國際呼吸雜志，2021，41（3）：185-190.

[7] 李華康 . 支氣管肺泡灌洗液行Xpert MTB/RIF 檢測對涂陰肺結(jié)核的診斷分析 [J]. 中醫(yī)臨床研究，2020，12（14）：124-126.

[8] 羅莉，盧志斌，肖陽寶，等 . 超細(xì)支氣管鏡在空洞型肺結(jié)核合并氣管支氣管結(jié)核診斷中的應(yīng)用 [J]. 臨床肺科雜志，2019，24（3）：156-159.

[9] Khan FY . Role of fiberoptic bronchoscopy in the rapid diagnosis of sputum smear-negative disseminated tuberculosis with pulmonary miliary infiltrates[J]. Oman Medical Journal，2020，35（1）：514-518.

[10] Dubey S，Gaikwad N，Meshram S，et al. Diagnostic yield of bronchoalveolar fluid/bronchoscopy among sputum AFB and CBNAAT negative presumptive tuberculosis patients：an observational study[J]. International Journal of Research in Medical Sciences，2021，9（2）：546.

[11] 曹盼，劉榮榮，梁礦立，等 . 多層螺旋 CT 支氣管圖像后處理技術(shù)在診斷氣管支氣管結(jié)核中的價(jià)值 [J]. 中國防癆雜志，2020，42（1）：48-53.

[12] 蔡曉霞 . 支氣管鏡在機(jī)械通氣肺結(jié)核患者治療中的應(yīng)用[J]. 中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2020，35（5）：22-24.

（收稿日期：2021-10-11）