王青青 張超 張?chǎng)? 錢(qián)羽 劉艷

【摘要】目的：分析重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中床旁盲插鼻腸管的應(yīng)用價(jià)值，并闡述其護(hù)理干預(yù)對(duì)策。方法：在2019年7月至2020年12月本院收治的重癥患者中選擇28例作為研究對(duì)象，依照腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式不同分成兩組，對(duì)照組（經(jīng)鼻留置胃管）和觀察組（床旁盲插鼻腸管），并予以護(hù)理干預(yù)，觀察組間干預(yù)效果。結(jié)果：觀察組血清蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）等指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值（P<0.05）。觀察組重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)比較差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組，組間差異顯著（P<0.05）;觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)比較差異明顯（P<0.05）。結(jié)論：重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中應(yīng)用床旁盲插鼻腸管效果突出，可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，行之有效護(hù)理干預(yù)則是保障以上目標(biāo)的關(guān)鍵所在。

【關(guān)鍵詞】重癥;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);床旁盲插鼻腸管;應(yīng)用;護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）05-0022-03

諸多重癥患者都存在無(wú)法正常進(jìn)食的表現(xiàn)，極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良而影響病情恢復(fù)，因此，營(yíng)養(yǎng)支持成為重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive cave unit，ICU）非常關(guān)鍵的一項(xiàng)治療措施，直接影響著患者康復(fù)效果。相比腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更貼合機(jī)體生理狀態(tài)，能夠獲得更突出的支持效果，同時(shí)具備良好安全性，經(jīng)濟(jì)成本低，由此在臨床得到廣泛應(yīng)用。美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）指出，在重癥患者中予以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)意義重大，能夠縮短患者ICU 住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，優(yōu)化患者預(yù)后。但是ICU 大多數(shù)患者都表現(xiàn)出不同程度腸道功能紊亂，常發(fā)生誤吸、返流等表現(xiàn)，引起肺部感染。經(jīng)由臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)能夠預(yù)防以上不良事件的發(fā)生，保持充足營(yíng)養(yǎng)攝入，逐漸成為臨床常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持措施。臨床多經(jīng)由X線、 B超、胃鏡引導(dǎo)置入鼻腸管，但是不適合用于ICU 重癥患者。營(yíng)養(yǎng)支持也是重癥患者非常重要的診治手段，在很大程度上關(guān)乎患者的康復(fù)及預(yù)后效果。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)更加滿(mǎn)足人體生理狀態(tài)，進(jìn)而獲取良好的支持效果，總體的費(fèi)用、安全性也更加優(yōu)良。所以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)近年得到臨床的重視以及認(rèn)可。早在2009年SCCM就提出，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)屬于重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的重要診治手段，能夠控制并發(fā)癥發(fā)生率，直接縮減 ICU 入住時(shí)間，改良患者預(yù)后。不過(guò)，很多ICU重癥患者頻發(fā)出現(xiàn)層次不同的腸道性能混亂的情況，如經(jīng)胃喂養(yǎng)易發(fā)生返流、誤吸，使肺部感染。臨床研究結(jié)果得出，經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠直接避免返流、誤吸發(fā)生，控制肺部感染發(fā)生率，同時(shí)充分保障營(yíng)養(yǎng)供給，其正在不斷演變?yōu)橹匾哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式?；诖?，本文在2019年7月至2020年12月本院收治的重癥患者中選擇28例作為研究對(duì)象，分析重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中床旁盲插鼻腸管的應(yīng)用價(jià)值，并闡述其護(hù)理干預(yù)對(duì)策。具體報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

在2019年7月至2020年12月本院收治的重癥患者中選擇28例作為研究對(duì)象，依照腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式不同分成對(duì)照組（經(jīng)鼻留置胃管）和觀察組（床旁盲插鼻腸管），每組14例患者。對(duì)照組男女比例11∶3，年齡（64.27±3.84）歲，急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE）評(píng)分（19.78±6.44）分;觀察組男女比例11∶3，年齡（65.78±4.22）歲， APACHE 評(píng)分（20.40±7.21）分。兩組患者上述基本資料比較未發(fā)現(xiàn)明顯差異（P>0.05），可對(duì)比分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均滿(mǎn)足耳鼻咽喉腫瘤相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn);患者主動(dòng)參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常者;嚴(yán)重并發(fā)癥患者。

1.2方法

1.2.1置管方法

對(duì)照組經(jīng)鼻留置胃管。觀察組床旁盲插鼻腸管，置管流程參照Corpak10-10-10進(jìn)行[1]。（1）先靜脈推注鹽酸甲氧氯普胺（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023013，規(guī)格10 mg）20 mg，然后在10min后置管。（2）關(guān)閉空腸管端口，在飼管銜接處固定導(dǎo)絲連接器，保證其牢固，以免插管期間發(fā)生脫落現(xiàn)象。（3）先行測(cè)量管道長(zhǎng)度，保證能夠進(jìn)入胃部;使用生理鹽水浸泡導(dǎo)管，及活動(dòng)間斷水活性潤(rùn)滑劑，清潔患者鼻腔，將病床頭部抬高30?以上，讓患者取右側(cè)臥位;置入導(dǎo)管，緩慢送入胃部。經(jīng)由胃內(nèi)pH 檢測(cè)或者聽(tīng)氣過(guò)水聲法確定管道進(jìn)入胃部;然后緩慢置入腸管，最后經(jīng)由床旁X線確定。（4）喂養(yǎng)方法：選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵泵入營(yíng)養(yǎng)液，逐漸增加劑量，20 mL/h 初始劑量，最大保持125 mL/h。每次輸注前后4 h 使用溫水沖洗管道，以免引起阻塞。

1.2.2護(hù)理方法

對(duì)照組運(yùn)用常規(guī)護(hù)理。觀察組通過(guò)綜合性護(hù)理方法。醫(yī)護(hù)人員需要增進(jìn)與患者及家屬的溝通交流，明確置管開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要性、必要性，贏得配合;查看鼻腔異物，有效清洗呼吸道，順利完成置管。護(hù)理措施如下。（1）固定鼻腔腸管。保證導(dǎo)管順利固定，可以在鼻翼處使用膠布固定，腸管開(kāi)口側(cè)使用紗布有效保管;記錄置管時(shí)間、腸管長(zhǎng)度，定期巡視，以免出現(xiàn)脫落。輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)需確定導(dǎo)管部位;針對(duì)發(fā)生躁動(dòng)患者，合理進(jìn)行約束。（2）輸注營(yíng)養(yǎng)液護(hù)理。選用泵入式營(yíng)養(yǎng)液，保持營(yíng)養(yǎng)吸收;調(diào)節(jié)合適的營(yíng)養(yǎng)液溫度，將床頭抬高30?以上進(jìn)行;逐漸增加劑量，依據(jù)患者胃潴留情況合理調(diào)整。（3）管道護(hù)理。營(yíng)養(yǎng)液中含有豐富糖類(lèi)、蛋白質(zhì)類(lèi)成分，屬于細(xì)菌理想培養(yǎng)基，而空腸沒(méi)有殺菌能力，因此預(yù)防感染非常必要;嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定時(shí)更換管路，管道接口應(yīng)當(dāng)處于無(wú)菌、清潔狀態(tài)，輸注前后使用溫開(kāi)水沖洗管道，預(yù)防阻塞[2]。堵管應(yīng)對(duì)方法：營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)，如果出現(xiàn)輸入不通暢的情況，營(yíng)養(yǎng)泵報(bào)警時(shí)，那么就代表導(dǎo)管堵塞，可運(yùn)用50～60 mL 溫開(kāi)水行脈沖式?jīng)_管，如果沒(méi)有得到改良，接著運(yùn)用碳酸氫鈉等堿性溶液進(jìn)行沖管，如果依舊沒(méi)有效果，必須盡早替換空腸管。（4）預(yù)防并發(fā)癥及護(hù)理。并發(fā)癥的發(fā)生同營(yíng)養(yǎng)液劑量、泵入速度、溫度、營(yíng)養(yǎng)液污染等息息相關(guān)，對(duì)此應(yīng)當(dāng)維持合適溫度，合理調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液泵入速度及其劑量，一旦出現(xiàn)不適癥狀及時(shí)予以干預(yù)。加強(qiáng)口腔護(hù)理，清理分泌物，協(xié)助患者保持合適體位，順利完成營(yíng)養(yǎng)支持。另外還必須對(duì)患者開(kāi)展心理護(hù)理，護(hù)理人員最好充分了解重癥患者病情基礎(chǔ)信息情況，及時(shí)觀察患者情緒變化，不斷加大同患者的溝通以及聯(lián)系，向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，如發(fā)病機(jī)制，診治方法等內(nèi)容;安撫患者焦躁緊張地情緒，另向患者介紹既往已成功案例，加強(qiáng)患者的信心，使患者保持更加積極健康心態(tài)，盡早恢復(fù)身體。（5）飲食指導(dǎo)?；颊唢嬍撤矫姹仨殘?jiān)持科學(xué)合理準(zhǔn)則，飲選取高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)的食物。護(hù)理人員告誡患者，應(yīng)該更多食用富含維生素食物，飲食必須進(jìn)行清蒸、清燉等方法，控制調(diào)味品食用量，能夠更加推動(dòng)患者的術(shù)后恢復(fù)。另外醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，詳細(xì)記載，裸露部位充分做好保暖、消毒工作，主動(dòng)配合醫(yī)生。術(shù)后科學(xué)做好健康指導(dǎo)，告知患者治療已成功，告知患者和家屬康復(fù)階段嚴(yán)格按照醫(yī)護(hù)囑托的重要性;告知患者保持清淡、軟稀的飲食、保持營(yíng)養(yǎng)均衡性;告誡患者家屬多陪伴患者，擴(kuò)散患者的注意力，不斷緩和患者的術(shù)后疼痛。（6）強(qiáng)化病房巡視，詢(xún)問(wèn)患者的感受，同時(shí)告知患者家屬，假如發(fā)現(xiàn)患者有嚴(yán)重疼痛等情況，必須及時(shí)尋求醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助。

1.3觀察指標(biāo)

分析兩組患者 ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間;觀察兩組患者肺部感染、返流誤吸、惡心嘔吐、腹脹腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生情況;檢測(cè)兩組患者血清蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）等指標(biāo)改善情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，使用（±s）表示計(jì)量資料，采用 t 檢驗(yàn);使用[ n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng) P<0.05則表示具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

觀察組 ALB、PA、TF等指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)比

觀察組 ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間分別是（12.4±3.5）d、（5.2±1.9）d;對(duì)照組ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間分別是（16.9±4.6）d、（6.8±2.1）d;兩組數(shù)據(jù)比較差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組，組間差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4護(hù)理滿(mǎn)意度比較

觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)比較差異明顯（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

對(duì)于重癥患者來(lái)說(shuō)營(yíng)養(yǎng)支持是不可缺少的治療手段，在臨床得到高度重視。一般血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或者外傷、手術(shù)48h 以?xún)?nèi)便可實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)勢(shì)有目共睹，更貼合人體生理特征，且費(fèi)用低廉，可以保證腸粘膜完整性[3]。因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。但 ICU患者常使用血管活性、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，以至于胃動(dòng)力程度不易減弱，經(jīng)由鼻胃管存在一定誤吸風(fēng)險(xiǎn)，增添肺部感染風(fēng)險(xiǎn);而空腸營(yíng)養(yǎng)則可發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)支持效果，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。而鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持可有效改善重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減少肺炎發(fā)生率。

一直以來(lái)，營(yíng)養(yǎng)支持都屬于 ICU 重癥患者非常顯著的治療措施，備受臨床醫(yī)師的重視。通常情況下，手術(shù)、外傷48h內(nèi)，以及血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)就能夠進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)更為凸顯，已經(jīng)屬于臨床共識(shí)。對(duì)比腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生感染等并發(fā)癥顯著減少，腸黏膜能夠維持更好的完整性，另外總體費(fèi)用成本更低。雖然腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果及安全性都明顯好于腸外營(yíng)養(yǎng)，但因?yàn)榻?jīng)常運(yùn)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及血管活性藥物， ICU 重癥患者會(huì)多次出現(xiàn)不同層次的胃動(dòng)力降低，而運(yùn)用鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有著較高的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，也極大的遞增了肺部感染的發(fā)生率。對(duì) ICU 重癥患者來(lái)說(shuō)，空腸營(yíng)養(yǎng)不僅具有一定的營(yíng)養(yǎng)支持作用，同時(shí)可以確保腸道功能完整性，預(yù)防消化道菌群移位、降低多器官功能障礙發(fā)生。

鼻腸管有放射介入法、胃鏡下插入法、盲插法。雖然盲插法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，但是可以在床旁進(jìn)行，相比其他方式更適合重癥患者[5]。本文研究結(jié)果顯示：觀察組ALB、PA、 TF等指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組，組間差異顯著（P<0.05）;觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)比較差異明顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明經(jīng)鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持效果突出，聯(lián)合護(hù)理干預(yù)則可促進(jìn)重癥患者恢復(fù)[6-8]。從另外一個(gè)方面來(lái)看，經(jīng)鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能夠控制返流、誤吸發(fā)生率，進(jìn)而更好的預(yù)防肺部感染出現(xiàn)率。由于重癥患者都會(huì)出現(xiàn)不同層次的胃腸功能障礙，由鼻胃管開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者無(wú)法忍耐，而經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)相對(duì)而言，患者更加容易忍受，更加推動(dòng)啟動(dòng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，控制返流、誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，所以經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，屬于非常高效的手段以及方法[9]。綜上所述，重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中應(yīng)用床旁盲插鼻腸管效果突出，可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，減少不良反應(yīng)發(fā)生率。床旁盲插鼻腸管不但能夠充分改良重癥患者營(yíng)養(yǎng)情況，還能夠直接影響誤吸及肺部感染出現(xiàn)率，縮減 ICU 入住時(shí)間，屬于較為安全、簡(jiǎn)單的營(yíng)養(yǎng)支持置管形式。床旁盲插鼻腸管對(duì)于ICU 重癥患者而言，臨床運(yùn)用作用凸顯，同時(shí)全方位的護(hù)理措施也非常重要。

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（收稿日期：2021-09-29）