程芳令 吳倉(cāng)陸 張海存 李展振

【摘要】目的：分析天璣骨科機(jī)器人導(dǎo)航下微創(chuàng)精準(zhǔn)手術(shù)治療胸腰椎多發(fā)脊柱骨折的方法、效果及并發(fā)癥。方法：回顧性分析自2019年5月至2021年8月在本院收治78例胸腰椎多發(fā)脊柱骨折，按照治療方法差別將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各39例。對(duì)照組采用 C 型臂 X 線機(jī)透視下經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組采用天璣骨科機(jī)器人導(dǎo)航下經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。比較兩組患者臨床指標(biāo)、脊柱生理指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及椎弓根置釘精準(zhǔn)率。結(jié)論：觀察組手術(shù)時(shí)間相比對(duì)照組較長(zhǎng)，但透視時(shí)間、臥床時(shí)間以及住院天數(shù)均相比對(duì)照組較短，輻射劑量、術(shù)中出血量也均相比對(duì)照組較少（P<0.05）;治療后觀察組椎體前緣高度相比對(duì)照組較高，脊柱側(cè)彎角度相比對(duì)照組較低（P<0.05）;兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比（P>0.05）;觀察組椎弓根置釘精準(zhǔn)率相比對(duì)照組較高（P<0.05）。結(jié)果：胸腰椎多發(fā)脊柱骨折患者經(jīng)天璣骨科機(jī)器人導(dǎo)航下微創(chuàng)精準(zhǔn)手術(shù)治療后，效果顯著，可加快患者康復(fù)進(jìn)程。

【關(guān)鍵詞】天璣骨科機(jī)器人導(dǎo)航;微創(chuàng)精準(zhǔn)手術(shù);胸腰椎多發(fā)脊柱骨折;并發(fā)癥

【中圖分類(lèi)號(hào)】R274.13【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）05-0025-03

胸腰椎多發(fā)脊柱骨折患者可伴有疼痛、活動(dòng)受限、畸形等癥狀，合并脊髓和神經(jīng)損傷，會(huì)出現(xiàn)不同程度的感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙等，嚴(yán)重者可致癱瘓，甚至危及患者的生命健康[1-2]。對(duì)胸腰椎多發(fā)脊柱骨折患者來(lái)說(shuō)，早期若治療及時(shí)，一般預(yù)后相對(duì)較好，若患者未得到及時(shí)有效的治療，且合并其他并發(fā)癥，則預(yù)后相對(duì)較差。目前臨床治療以手術(shù)治療和康復(fù)治療為主，手術(shù)治療是常用的治療手段， C 型臂X線機(jī)透視下經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)雖有一定的應(yīng)用價(jià)值，幫助骨折斷端復(fù)位，但大多數(shù)病例術(shù)中需要多次穿刺，對(duì)周?chē)浗M織損傷明顯，術(shù)后恢復(fù)較慢，影響患者康復(fù)進(jìn)程，手術(shù)治療效果不佳[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，天璣骨科機(jī)器人導(dǎo)航下經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)逐漸在臨床廣泛應(yīng)用，其不僅符合微創(chuàng)理念，還能有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[4]。黃潔等[5]的研究結(jié)果也認(rèn)為應(yīng)用骨科機(jī)器人的治療效果較為突出。本研究主要分析天璣骨科機(jī)器人導(dǎo)航下微創(chuàng)精準(zhǔn)手術(shù)治療胸腰椎多發(fā)脊柱骨折的療效，具體報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2019年5月至2021年8月本院救治的78例胸腰椎多發(fā)脊柱骨折患者，按照治療方法分為對(duì)照組和觀察組，各39例。對(duì)照組患者中男性23例，女性16 例;年齡為23～59（41.23±6.12）歲;致傷原因有高空墜落傷12例，交通事故16例，重物砸傷11例;根據(jù)脊髓損傷嚴(yán)重程度（Frankel 脊髓損傷分級(jí)）分類(lèi)有A 級(jí)3例， B 級(jí)4例， C 級(jí)21例， D 級(jí)7例， E 級(jí)4例。觀察組患者中男性22例，女性17例;年齡為25～61（42.03±6.15）歲;致傷原因有高空墜落傷13例，交通事故17例，重物砸傷9例;根據(jù)Frankel 脊髓損傷分級(jí)分類(lèi)有A 級(jí)4 例， B 級(jí)5例， C 級(jí)20例， D 級(jí)6例， E 級(jí)4例。兩組基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《成人急性胸腰段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南》[6]中關(guān)于胸腰椎多發(fā)脊柱骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線檢查確診（見(jiàn)圖1），且實(shí)施手術(shù)治療;（2）無(wú)手術(shù)禁忌癥;（3）簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病或多發(fā)傷無(wú)法耐受手術(shù);（2）合并有神經(jīng)、血管損傷需開(kāi)放手術(shù)探查減壓者;（3）存在溝通障礙或?qū)Ρ狙芯坎慌浜喜⒅型就顺稣摺?/p>

1.2方法

對(duì)照組予以患者 C 型臂X線機(jī)透視下經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。即患者行全身麻醉后取俯臥位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，在C 型臂X線機(jī)透視作用下定位骨折椎體和手術(shù)節(jié)段椎體雙側(cè)椎弓根，于各定點(diǎn)作長(zhǎng)約1 cm 的切口，在 C 型臂引導(dǎo)下沿椎弓根眼外上象限進(jìn)行穿刺，正側(cè)位透視下穿刺針位于椎弓根內(nèi)且穿刺深度、角度等適宜，然后拔出針芯，置入導(dǎo)絲，逐層取出穿刺針套筒，最后沿導(dǎo)絲置入椎弓根螺釘，透視下椎弓根釘位置滿意后，取出導(dǎo)絲，經(jīng)皮安裝雙側(cè)預(yù)彎連接棒，提拉復(fù)位，隨后擰緊螺帽，再次透視確認(rèn)復(fù)位無(wú)誤后，逐層縫合切口。術(shù)后依據(jù)患者恢復(fù)情況遵醫(yī)囑進(jìn)行相關(guān)功能康復(fù)鍛煉。

觀察組予以患者天璣骨科機(jī)器人導(dǎo)航下經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，即患者行全身麻醉后取俯臥位，連接3D-C臂系統(tǒng)和機(jī)器人系統(tǒng)，并將其置于手術(shù)臺(tái)側(cè)面，確保機(jī)器人機(jī)械臂能覆蓋整個(gè)手術(shù)區(qū)域。常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，在手術(shù)節(jié)段鄰近椎體棘突上安置示蹤器和定位標(biāo)尺，用3D-C臂系統(tǒng)進(jìn)行掃描并將圖像傳送至機(jī)器人系統(tǒng)的手術(shù)規(guī)劃操作平臺(tái)，自動(dòng)配準(zhǔn)患者三維影像重建和機(jī)械臂系統(tǒng)工作空間，然后由主治醫(yī)師根據(jù)圖像規(guī)劃椎弓根螺釘入點(diǎn)、方向等參數(shù)，規(guī)劃完畢后，模擬運(yùn)行，確認(rèn)無(wú)誤后啟動(dòng)機(jī)器人系統(tǒng)運(yùn)行至規(guī)劃路徑并進(jìn)行微調(diào)，直至操控界面提示椎弓根螺釘置入精度<1 mm。沿導(dǎo)向套筒經(jīng)皮作1個(gè)約1 cm 的切口，鈍性分離軟組織，經(jīng)套筒插入導(dǎo)針直至骨面入針點(diǎn)。透視確認(rèn)導(dǎo)針位置，然后置入椎弓根螺釘（見(jiàn)圖2），經(jīng)皮安裝雙側(cè)預(yù)彎連接棒，提拉復(fù)位，擰緊螺母，再次透視檢查，最后逐層縫合切口。術(shù)后依據(jù)患者恢復(fù)情況遵醫(yī)囑進(jìn)行相關(guān)功能康復(fù)鍛煉，見(jiàn)圖3。

1.3觀察指標(biāo)

（1）臨床指標(biāo)，主要統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間等用時(shí)。（2）脊柱生理指標(biāo)，治療前后進(jìn)行X線檢查，測(cè)量椎體前緣高度和脊柱側(cè)彎角度（Cobb 角）。（3）并發(fā)癥發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后感染、螺釘松動(dòng)、骨折不愈合、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生概率。（4）椎弓根置釘精準(zhǔn)率，根據(jù)Gertzbein-Robbins 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)置釘?shù)木珳?zhǔn)度進(jìn)行評(píng)估。 A類(lèi)為螺釘完全在椎弓根內(nèi); B類(lèi)為螺釘偏出<2 mm;C 類(lèi)為螺釘偏出2～4 mm;D類(lèi)為螺釘偏出4～6 mm;E類(lèi)為螺釘偏出≥6 mm。置釘精準(zhǔn)率=A類(lèi)所占組內(nèi)全部置入螺釘數(shù)量的比值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料用（±s）表示，采用 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[ n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較

兩組臨床指標(biāo)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組脊柱生理指標(biāo)比較

治療前兩組椎體前緣高度和 Cobb 角對(duì)比無(wú)差異（P>0.05），治療后兩組椎體前緣高度和 Cobb 角對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4兩組椎弓根各類(lèi)置釘精準(zhǔn)率比較

對(duì)照組共置椎弓根螺釘107枚，其中A類(lèi)86枚，置釘精準(zhǔn)率為80.37%;觀察組共置椎弓根螺釘129枚，其中A類(lèi)116枚，置釘精準(zhǔn)率為89.92%。兩組椎弓根置釘精準(zhǔn)率對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

臨床認(rèn)為胸腰椎多發(fā)脊柱骨折多是由直接或間接暴力作用所致，除交通事故、工傷事故、高處跌落等常見(jiàn)的外力因素外，原發(fā)性骨質(zhì)疏松、腫瘤疾病等均可誘發(fā)該疾病發(fā)生發(fā)展[8-9]。 C 型臂X線機(jī)透視下經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)椎體高度以及脊柱后凸畸形具有一定的恢復(fù)作用，但在臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病例術(shù)中需要反復(fù)穿刺，其術(shù)中對(duì)患者的創(chuàng)傷性加大，且反復(fù)穿刺易造成神經(jīng)功能損傷和多種并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而影響患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[10-11]。而天璣骨科機(jī)器人導(dǎo)航下經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有靈敏度高、定位準(zhǔn)確、動(dòng)作平穩(wěn)等優(yōu)勢(shì)，能明顯提升脊柱外科手術(shù)置入椎弓根釘?shù)木_度和安全性，從而促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[12]。與李明等[13]學(xué)者的研究結(jié)果較為相似。

本研究結(jié)果顯示，觀察組椎體前緣高度相比對(duì)照組較高，脊柱側(cè)彎角度相比對(duì)照組較低（P<0.05），提示相對(duì)應(yīng)用 C 型臂X線機(jī)透視下經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，應(yīng)用天璣骨科機(jī)器人導(dǎo)航下經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療更能有效改善椎體前緣高度，減少脊柱側(cè)彎。

且本研究數(shù)據(jù)顯示觀察組手術(shù)時(shí)間相比對(duì)照組較長(zhǎng)，但透視時(shí)間、臥床時(shí)間以及住院天數(shù)均相比對(duì)照組較短，輻射劑量、術(shù)中出血量也均相比對(duì)照組較少（P<0.05），說(shuō)明天璣骨科機(jī)器人導(dǎo)航下經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)時(shí)間雖然較長(zhǎng)，但在術(shù)中出血量、輻射劑量、術(shù)后恢復(fù)等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，與洪石等[14]的研究結(jié)果基本一致，不同之處在于該研究的對(duì)象是骨盆與髖臼骨折患者。此外該手術(shù)符合微創(chuàng)理念，通過(guò)鈍性分離軟組織可有效避免開(kāi)放性大切口，從而減少術(shù)中出血;利用3D-C 臂系統(tǒng)掃描并上傳圖像至工作臺(tái)，并根據(jù)圖像規(guī)劃椎弓根螺參數(shù)等措施，既能準(zhǔn)確置入椎弓根螺釘，大大減少置釘過(guò)程中的透視次數(shù)，避免不必要的放射損傷，又能防止對(duì)脊柱周邊組織造成損傷，減輕對(duì)機(jī)體脊髓和神經(jīng)的侵害，從而有效調(diào)節(jié)椎體前緣高度，糾正脊柱畸形，同時(shí)加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，恢復(fù)正常的骨性結(jié)構(gòu)，重建受損脊柱[15]。本研究結(jié)果中，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無(wú)差異（P>0.05）;觀察組椎弓根置釘精準(zhǔn)率相比對(duì)照組較高（P<0.05），提示應(yīng)用該手術(shù)治療兼具較高的安全性和精準(zhǔn)性。分析原因：利用骨科機(jī)器人可顯著提高椎弓根螺釘?shù)闹萌刖_度，從而有效協(xié)助主治醫(yī)師細(xì)化手術(shù)操作，提高手術(shù)安全性，且術(shù)后予以相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)，督促患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，有助于進(jìn)一步促進(jìn)組織修復(fù)和椎體生理功能恢復(fù)，促使腰椎關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)至正常，還能減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生幾率，因此更容易被患者接受，患者遵醫(yī)程度逐漸提升，主動(dòng)配合醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)[16]。

綜上所述，應(yīng)用天璣骨科機(jī)器人導(dǎo)航下微創(chuàng)精準(zhǔn)手術(shù)治療胸腰椎多發(fā)脊柱骨折患者，效果確切，且遠(yuǎn)期預(yù)后相對(duì)較好，具有積極的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2021-10-22）