梁桂源 何曉斐 張理賓

【摘要】目的：探討采取右美托咪定與咪達(dá)唑侖復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者認(rèn)知功能、炎癥因子指標(biāo)的影響。方法：選取2020年1月至2021年4月本院90例擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者麻醉方式分成右美托咪定組45例與咪達(dá)唑侖組45例，兩組均在腰硬聯(lián)合麻醉下實(shí)施手術(shù)。對(duì)比兩組患者術(shù)前1.d （T0）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T1）、手術(shù)結(jié)束后1.d（T2）、手術(shù)結(jié)束后7.d（T3）鎮(zhèn)靜評(píng)分、認(rèn)知功能評(píng)分、血清炎癥因子水平。結(jié)果：右美托咪定組T1、T2時(shí)刻鎮(zhèn)靜評(píng)分與血清炎癥因子（白細(xì)胞介素1β、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子）水平均低于咪達(dá)唑侖組（P<0.05）;右美托咪定組各時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）評(píng)分無明顯變化，咪達(dá)唑侖組 T1、T2時(shí)刻MMSE評(píng)分較T0時(shí)刻降低，右美托咪定組T1、T2時(shí)刻MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，應(yīng)用右美托咪定復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉方式對(duì)患者早期認(rèn)知功能及血清炎癥因子影響較咪達(dá)唑侖復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉輕，同時(shí)右美托咪定復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)靜效果也滿意。

【關(guān)鍵詞】右美托咪定;咪達(dá)唑侖;腰硬聯(lián)合麻醉;老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù);早期認(rèn)知功能;炎癥因子【中圖分類號(hào)】R684【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）05-0059-03

隨著人口老齡化的不斷加快，各類老年性疾病發(fā)病率也越來越高，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量[1]。老年群體臟器功能下降，骨密度降低，使得其發(fā)生骨折的概率也持續(xù)增加。老年群體在日常工作中，若是受輕微撞擊容易引起骨折的發(fā)生，同時(shí)由于老年人生理基礎(chǔ)差，容易引起髖關(guān)節(jié)骨折情況[2]。針對(duì)老年髖關(guān)節(jié)骨折，目前常應(yīng)用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，臨床實(shí)踐證實(shí)該手術(shù)方式的治療效果突出。而老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者機(jī)體損傷大，容易出現(xiàn)應(yīng)激情況，影響手術(shù)的順利進(jìn)行，因此，在實(shí)施手術(shù)治療過程中，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有重要作用。此外，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的手術(shù)麻醉方式也會(huì)對(duì)其術(shù)后早期認(rèn)知功能產(chǎn)生一定影響[3]，所以在老年行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，選擇合理的麻醉方式至關(guān)重要。目前老年骨折手術(shù)中，常用麻醉藥物主要包括右美托咪定與咪達(dá)唑侖，麻醉上多是應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉方式，然而不同麻醉藥物的作用效果不同，實(shí)際中鮮有相關(guān)報(bào)道[4]。基于此，本研究觀察對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者在對(duì)疾病治療上采取右美托咪定復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉、咪達(dá)唑侖復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)其術(shù)后早期認(rèn)知功能以及炎癥因子的影響，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

納入2020年1月至2021年4月本院確診髖關(guān)節(jié)骨

折的老年患者90例，按照麻醉方式的不同分成右美托咪定組45例與咪達(dá)唑侖組45例。右美托咪定組患者中男性30例，女性15例;年齡61～86（73.25±2.14）歲;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ級(jí)36例，Ⅱ級(jí)9例。咪達(dá)唑侖組患者中男性31例，女性14例;年齡62～86（72.98±2.15）歲; ASA 分級(jí)為Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)10例。兩組患者性別、年齡及 ASA分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在入院后通過 CT、核磁共振成像（MRI）輔助，確定屬于髖關(guān)節(jié)骨折患者;（2）病例資料齊全，具備良好手術(shù)指征，凝血功能正常以及肝腎功能正常;（3）意識(shí)清晰并且溝通交流能力正常者;（4）自愿參加研究，患者對(duì)研究的目的知情，簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在肝臟及腎臟損傷患者;（2）惡性腫瘤患者及凝血障礙患者;（3）年齡<60周歲的患者;（4）精神病患及溝通交流障礙患者。

1.2方法

兩組予以常規(guī)干預(yù)措施。囑咐患者需科學(xué)進(jìn)食，同時(shí)保持絕對(duì)性的臥床休養(yǎng)，指導(dǎo)患者禁食禁飲，告知患者臥床休息，住院期間密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，后續(xù)可安排具備豐富經(jīng)驗(yàn)的人員采取手術(shù)治療。

患者進(jìn)入手術(shù)室，麻醉前應(yīng)用1%鹽酸羅哌卡因注射液（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格10 mL ∶75 mg），藥物從1.0 mL稀釋成1.5 mL，將藥物注入到蛛網(wǎng)膜下腔部位;患者保持10 min靜息時(shí)間后經(jīng)靜脈泵注麻醉藥物。咪達(dá)唑侖組應(yīng)用咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20143222，規(guī)格10 mL ∶50 mg）給藥，稀釋到0.2 mg/mL，初始給藥劑量0.03 mg/kg，10 min后維持0.02 mg/（kg·h）予以持續(xù)靜脈泵注。右美托咪定組應(yīng)用右美托咪定注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20110097，規(guī)格2 mmL∶0.2 mg），將藥物稀釋為4μg/mL，起始以0.4μg/（kg·h）予以持續(xù)輸注，10min后調(diào)節(jié)輸注速度為0.2μg/（kg·h）。藥物均在手術(shù)完成前20min停止泵注。

所有患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（BIS），適當(dāng)調(diào)節(jié)輸注藥物數(shù)值位置 BIS 為65～85。術(shù)中將患者頭部偏向一側(cè)予以持續(xù)低流量吸氧，對(duì)于血氧飽和度低于95%時(shí)喚醒并予以輔助吸氧支持;患者平均動(dòng)脈壓大于20%時(shí)應(yīng)用5 mg 麻黃堿;心率低于50次/min應(yīng)用0.3 mg 阿托品。

1.3觀察指標(biāo)

（1）鎮(zhèn)靜評(píng)分。術(shù)前1 d（T0）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T1）、手術(shù)結(jié)束后1 d（T2）、手術(shù)結(jié)束后7 d（T3）應(yīng)用Ransay鎮(zhèn)靜評(píng)分進(jìn)行鎮(zhèn)靜情況評(píng)估。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)，清醒狀態(tài)，出現(xiàn)焦躁及不安情緒狀態(tài);2級(jí)，清醒情況和積極合作，具備較好的定向力;3級(jí)，存在清醒的情況，但是只是對(duì)命令出現(xiàn)反應(yīng);4級(jí)，處在睡眠狀態(tài)，但是輕輕叩擊眉間以及予以強(qiáng)聲的刺激有敏捷反應(yīng)情況;5級(jí)，睡眠情況，輕叩眉間同時(shí)在強(qiáng)聲的刺激下出現(xiàn)遲鈍的表現(xiàn);6級(jí)，處在睡眠的狀態(tài)，在強(qiáng)聲下刺激仍舊未見任何表現(xiàn)。

（2）早日認(rèn)知功能。 T0～T3時(shí)刻應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能，具體內(nèi)容包括定向力（10分）、記憶力（3分）、注意力和計(jì)算力（5分）、回憶能力（3分）、語(yǔ)言能力（9分）等項(xiàng)目，總分為30分，得分越高表明認(rèn)知功能越好。

（3）炎癥因子。 T0～T3時(shí)刻進(jìn)行患者血液標(biāo)本的采集，主要是對(duì)采集肘靜脈的4 mL血液標(biāo)本置入裝抗凝劑試管，試管在離心機(jī)通過離心處理獲得待檢標(biāo)本，利用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)患者以下的血清指標(biāo)測(cè)定：白細(xì)胞介素1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，依據(jù)試劑盒附屬說明書測(cè)定相關(guān)的指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用 SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，使用 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[ n（%）]表示，使用χ2檢驗(yàn)。以 P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分情況比較

兩組患者 T1時(shí)刻鎮(zhèn)靜評(píng)分升高， T2時(shí)刻降低， T3時(shí)刻評(píng)分穩(wěn)定。兩組患者 T0、T3時(shí)刻鎮(zhèn)靜評(píng)分比較無顯著差異（P>0.05）;而右美托咪定組T1、T2時(shí)刻鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯低于咪達(dá)唑侖組（P<0.05），見表1。

2.2認(rèn)知功能評(píng)分比較

右美托咪定組各時(shí)間點(diǎn)MMSE 評(píng)分無顯著差異（P>0.05）;咪達(dá)唑侖組 T1、T2時(shí)刻評(píng)分較 T0時(shí)刻降低， T3時(shí)刻升高。右美托咪定組T1、T2階段的分值則是比咪達(dá)唑侖要高（P<0.05），見表2。

2.3炎癥因子比較

兩組患者 T1、T2時(shí)刻的炎癥因子指標(biāo)較 T0時(shí)刻升高，在T3時(shí)刻降至T0時(shí)刻水平。右美托咪定組T1、 T2時(shí)刻血清IL-1β、 IL-6與TNF-α水平均明顯低于咪達(dá)唑侖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是常見的一種手術(shù)類型，主要通過置入人工假體，利用骨水泥以及螺絲釘作用，固定正常骨質(zhì)，實(shí)現(xiàn)對(duì)病變關(guān)節(jié)的重建，手術(shù)治療效果滿意[5-7]。老年人因?yàn)楣敲芏冉档颓胰菀缀喜⒐琴|(zhì)疏松癥，在受外力作用影響下使得其容易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨折，因此老年群體行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的數(shù)量也呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)[8]。而針對(duì)老年行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，手術(shù)實(shí)施過程會(huì)不可避免出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，影響患者預(yù)后[9]。此外，老年群體因神經(jīng)功能退化及手術(shù)本身應(yīng)激作用，也會(huì)引起炎癥因子紊亂，因此，在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)中合理避免患者認(rèn)知功能損傷及減少炎癥因子生長(zhǎng)有重要意義。

老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中避免認(rèn)知功能損傷及減少炎癥因子生成的關(guān)鍵是選擇合理麻醉方式[10]。臨床中常用的麻醉藥物包括右美托咪定與咪達(dá)唑侖，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉方案。右美托咪定屬于一種α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，該藥物具有良好鎮(zhèn)靜作用，動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果表明，給予動(dòng)物靜脈輸注右美托咪定10～300μg/kg可選擇性抑制α2-腎上腺素受體，而較高劑量給藥對(duì)α1、α2受體均有良好作用[11]。咪達(dá)唑侖則具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠及抗驚厥作用，采取肌注或者靜脈注射藥物可產(chǎn)生暫時(shí)性的記憶喪失，讓患者不能回憶藥物高峰期發(fā)生的事件，藥物起效快并且持續(xù)時(shí)間短。而針對(duì)具體何種藥物復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉作用老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的價(jià)值有所爭(zhēng)議[12]。本次研究中應(yīng)用對(duì)比研究方法對(duì)比右美托咪定復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉、咪達(dá)唑侖復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者干預(yù)的效果，結(jié)果顯示，右美托咪定組在T1、T2時(shí)間段的鎮(zhèn)靜評(píng)分與認(rèn)知功能評(píng)分明顯低于咪達(dá)唑侖組，提示右美托咪定在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用中有良好鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)對(duì)認(rèn)知功能影響小。分析原因?yàn)橛颐劳羞涠ㄍㄟ^刺激突觸前膜上α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，并抑制交感神經(jīng)活性，阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)及減輕應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，穩(wěn)定血壓及心率，起到良好鎮(zhèn)靜效果[13-14]。本次研究結(jié)果還顯示，兩組患者在T1、T2時(shí)刻的血清IL-1β、 IL-6與TNF-α炎癥因子水平均較 T0時(shí)刻升高，但是右美托咪定組T1、T2時(shí)刻各指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，提示右美托咪定對(duì)抑制炎癥因子產(chǎn)生有積極作用。分析原因主要是右美托咪定也可作為麻醉劑輔助藥物，減少麻醉劑用量，降低對(duì)中樞神經(jīng)的影響，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定及減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少炎癥介質(zhì)釋放，從而起到良好抗炎作用。

綜上所述，臨床中實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者在進(jìn)行麻醉輔助上采取右美托咪定復(fù)合腰硬聯(lián)合較咪達(dá)唑侖復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉好，同時(shí)右美托咪定復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉還有利于減少手術(shù)對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，減輕炎癥反應(yīng)。

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（收稿日期：2021-08-04）