張明軍 劉其浩 陳帝 牟成爽 邱麗琳

關(guān)鍵詞：脊髓灰質(zhì)炎;腦癱;硬膜外麻醉;子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】 ?R714.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）12--01

連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，因其具有鎮(zhèn)痛、肌松作用佳，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒呼吸循環(huán)的影響較小，進(jìn)而廣泛運(yùn)用于產(chǎn)科麻醉中。然而，隨著脊麻技術(shù)的日益成熟、頭痛等并發(fā)癥的降低，再加上硬膜外麻醉潛在危險(xiǎn)較大，產(chǎn)科布比卡因脊麻相關(guān)報(bào)道頻繁出現(xiàn)，然而針對(duì)脊髓灰質(zhì)炎后遺癥產(chǎn)婦是否可采用這一便捷麻醉方式，目前鮮有相關(guān)報(bào)道。對(duì)此，本研究選取腦癱后遺癥且不排除脊髓灰質(zhì)炎足月妊娠產(chǎn)婦，根據(jù)其實(shí)際情況并采用了連續(xù)硬膜外阻滯麻醉方式，研究結(jié)果證實(shí)其安全、可行，具體報(bào)告如下：

1 ?病例報(bào)告

患者，女，26歲。因“妊娠38+6周，腹痛3小時(shí)并陰道見(jiàn)紅“入院。孕期間斷行產(chǎn)檢，未發(fā)現(xiàn)胎兒異常。患者丈夫述其幼年時(shí)疑患有“脊髓灰質(zhì)炎”，目前處于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥狀態(tài)。

麻醉前訪視：患者理解力下降，語(yǔ)言溝痛障礙，對(duì)話時(shí)眼神閃爍，癡笑晃腦，對(duì)自己妊娠月份、日期、住院科室、床號(hào)等不能表述，多由其丈夫陳述。否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史及癲癇史。日常生活基本自理。查體：右側(cè)耳聾佩戴助聽(tīng)器，雙下肢X形腿，小腿肌肉發(fā)育欠佳，步態(tài)失調(diào)搖晃，需攙扶行走。脊柱無(wú)畸形，間隙可捫及。術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均正常，心電圖正常，腹部B超：晚孕，單活胎，頭位，臍繞頸1周;心臟彩超未見(jiàn)明顯異常。由于其智力障礙及體征，不盡符合“脊髓灰質(zhì)炎”后遺癥，遂電話聯(lián)系其母親了解病史，其母訴患者約7-8月時(shí)早產(chǎn)，當(dāng)?shù)亟由沤由?，出生后發(fā)育不良，直到8歲左右方可逐漸行走，曾上小學(xué)一年級(jí)便綴學(xué)，期間未有疾病住院史。

麻醉評(píng)估：1、考慮腦癱后遺癥，智力中度障礙，共濟(jì)失調(diào);2、足月妊娠;3、不排除脊髓灰質(zhì)炎。4、ASAⅡ級(jí)。因患者情況，決定行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

麻醉計(jì)劃：依據(jù)訪視及評(píng)估，采用連續(xù)硬膜外麻醉下完成手術(shù)，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)，備急救藥品及全麻。

麻醉過(guò)程：入室前于病床上由其丈夫協(xié)助練習(xí)椎管內(nèi)麻醉穿刺體位，入室后擺好體位并由護(hù)士協(xié)助約束。L1-2椎間隙直入法硬膜外穿刺置管順利，妥善固定后置平臥位，因患者不能主訴測(cè)試麻醉平面，注入2%利多卡因3ml試驗(yàn)量，觀察5min后，無(wú)全脊麻征象，腹痛稍減緩。分兩次注入2%利多卡因15ml+1%羅哌卡因5ml混合液各5ml，間隔5min。腹痛消失，呼吸及氧合良好，生命體征無(wú)明顯波動(dòng)。遂行手術(shù)，10min后娩出一活男嬰，Apgar評(píng)分10分，3.15kg。50min后，術(shù)者訴腹緊，再注入前局麻醉藥混合液3ml，順利完成手術(shù)，帶靜脈鎮(zhèn)痛泵，安返病房。

麻醉后隨訪：術(shù)后1日，隨訪患者無(wú)異常，未訴明顯切口疼痛，48小時(shí)后停用鎮(zhèn)痛泵。初乳正常，術(shù)后4日出院。

2 ?討論

脊髓灰質(zhì)炎是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起，傳播廣泛且對(duì)兒童健康危害很大的急性傳染病，多有明顯的發(fā)病過(guò)程，其主要病理變化在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而以脊髓的腰膨大和頸膨大處最易受損，后遺癥主要為肌力不平衡、麻痹、畸形。腦癱是腦性癱瘓（cerebralpalsy，CP）的簡(jiǎn)稱(chēng)，是指從出生前至新生兒期間各種原因?qū)е碌姆沁M(jìn)行性腦損傷引起的中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙與姿勢(shì)異常為主的綜合征，常伴有智力低下、癲癇、語(yǔ)言障礙、聽(tīng)力低下、視覺(jué)異常、行為異常等多種癥狀[1]。主要原因?yàn)橹舷?、早產(chǎn)及低出生體重兒、高膽紅素血癥、妊娠期感染、顱內(nèi)出血[2]。病因復(fù)雜，包括遺傳性和獲得性，后者又分為出生前、圍生期及出生后病因等，許多患兒找不到明確的病因。重癥病例嬰幼兒期死亡率高，而輕度患者，多數(shù)可以恢復(fù)正?；騼H遺有輕微后遺癥存活終生。后遺癥主要為智力減退、共濟(jì)失調(diào)、畸形、癲癇等[3]。針對(duì)這一類(lèi)獨(dú)特的產(chǎn)婦，因雙下肢肌力長(zhǎng)期處于失衡狀態(tài)，造成骨盆傾斜、脊柱側(cè)彎，骨性產(chǎn)道不正常，分娩時(shí)極易受阻，所以剖宮產(chǎn)是主要選擇。結(jié)合該患者生產(chǎn)發(fā)育史及癥狀體征，對(duì)照脊髓灰質(zhì)炎及腦性癱瘓后遺癥，考慮后者可能性大，但亦不能完全排除前者。因筆者接觸該類(lèi)患者手術(shù)屬首次，為確保母嬰安全，格外慎重，查閱相關(guān)專(zhuān)著及文獻(xiàn)，未找到關(guān)于該兩類(lèi)患者明確的麻醉選擇，根據(jù)衛(wèi)生部麻醉科住院醫(yī)師規(guī)劃教材《相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)》第九章第五節(jié)中“小兒麻痹后遺癥手術(shù)的麻醉”建議一般不選擇蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉，又因患者智力、配合因素，顧慮采用全身麻醉在誘導(dǎo)、復(fù)蘇諸環(huán)節(jié)的不確定性，以及藥物對(duì)胎兒的影響等。權(quán)衡確定采用較為優(yōu)選的麻醉方案即連續(xù)硬膜外阻滯，連續(xù)硬膜外阻滯麻醉用藥量少，起效快，鎮(zhèn)痛及肌松效果明顯[4]。同時(shí)，穿刺精細(xì)，試驗(yàn)量、分次注藥均規(guī)范進(jìn)行，終在滿意麻醉效果下順利完成手術(shù)，母子均安，患者幸哉，醫(yī)者幸哉！特向同行進(jìn)行報(bào)告，以求參考并指正。

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