曾黎麗

關(guān)鍵詞：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù);骨水泥;老年患者;心肌損害;護(hù)理;進(jìn)展

【中圖分類號】 ?R542.2【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）12--01

中國作為世界第一人口大國，人口基數(shù)大。近年來，社會老齡化問題的逐漸嚴(yán)峻，使得國內(nèi)整體患病率顯著提升。骨折是老年人群常見病，尤其髖關(guān)節(jié)骨折更加常見。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)骨折的主流術(shù)式，具備適用人群廣、對老年患者友好、微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，常需要用到骨水泥。該耗材屬于一種高分子聚合物“聚甲基丙烯酸甲酯”，其是由液態(tài)單體經(jīng)聚合酶粉的催化聚合而成，本身具備一定毒性;考慮到有毒物質(zhì)釋放入血后，會導(dǎo)致心肌細(xì)胞損害，引發(fā)嚴(yán)重預(yù)后，為避免上述問題的發(fā)生，臨床建議采取預(yù)見性護(hù)理。以預(yù)防為主，規(guī)范化使用骨水泥，避免心肌損害問題發(fā)生。下面，本文就老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨水泥應(yīng)用致心肌損害的預(yù)見性護(hù)理展開綜述，詳情見下。

1 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨水泥應(yīng)用導(dǎo)致老年患者心肌損害的機(jī)制研究

骨水泥的高溫效應(yīng)（115℃），會導(dǎo)致大量甲基丙烯酸甲酯單體產(chǎn)生并釋放入血，導(dǎo)致毒性侵入心臟，心肌細(xì)胞受損;此為臨床對骨水泥導(dǎo)致心肌損害的普遍認(rèn)識。姜本大[1]發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中植入骨水泥1-3min內(nèi)，患者血壓、心率、血氧飽和度、每搏量、心排血量等指標(biāo)會出現(xiàn)一定降低，表明骨水泥植入會進(jìn)一步影響患者血流動力學(xué)，患者心臟可能存在心肌收縮影響，并導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血液濡養(yǎng)，進(jìn)一步證實(shí)了骨水泥對心肌損害的影響是客觀存在的。至于是否有除毒性機(jī)制外的其他影響，引發(fā)患者心肌收縮與血運(yùn)障礙，需要進(jìn)一步深入研究。另外，老年患者屬于手術(shù)的高危人群，理論上隨著年齡的增大、并發(fā)癥、原發(fā)病種類增多，患者手術(shù)風(fēng)險越高。老年患者本身心肺功能代償差，機(jī)體抵抗力弱，因此面對骨水泥引起的心肌損害更加難以耐受，易導(dǎo)致嚴(yán)重預(yù)后。針對這類人群，需要進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理關(guān)注。

2 針對老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)骨水泥應(yīng)用引發(fā)心肌損害的預(yù)見性護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

（1）健康教育

術(shù)前健康教育是十分必要的護(hù)理措施，有助于幫助患者糾正對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨水泥植入的錯誤認(rèn)識，進(jìn)而避免患者術(shù)前過度緊張、圍術(shù)期護(hù)理依從性低的情況發(fā)生。尤其要在術(shù)前加強(qiáng)對患者骨水泥植入風(fēng)險的教育，爭取患者的理解與支持，避免術(shù)后糾紛出現(xiàn)。邊榮[2]通過研究證實(shí)，系統(tǒng)的健康教育有助于高齡人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)預(yù)后朝著積極的方向發(fā)展。考慮到老年患者認(rèn)知能力較弱，因此建議創(chuàng)新健康宣教形式，靈活運(yùn)用視頻宣教、動畫宣教等途徑，提升老年患者對宣教內(nèi)容的理解程度。

（2）心理干預(yù)

緊張情緒是最常見的術(shù)前心理應(yīng)激反應(yīng)，尤其越臨近手術(shù)期，心理應(yīng)激越強(qiáng)烈。據(jù)臨床觀察，老年患者面對手術(shù)風(fēng)險，其心理承受能力較之青壯年更差。術(shù)前長期處于緊張情緒下，老年患者會出現(xiàn)交感神經(jīng)張力升高的問題，隨之心肌收縮力升高，心率加快，心臟傳導(dǎo)速度增加，心肌耗氧量提升;若老年患者本身存在冠心病等問題，會引發(fā)心肌供血不足與高血供需要之間的矛盾。另外，長期緊張還會導(dǎo)致老年患者自身神經(jīng)體液內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)，心臟前后負(fù)荷升高。緊張情緒還會導(dǎo)致人體激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引發(fā)高血壓問題，加重心臟負(fù)荷。上述因素均為心肌損害的危險因子，聯(lián)合骨水泥毒性反應(yīng)，加劇患者心肌損害事件的發(fā)生風(fēng)險。本著前瞻性、預(yù)見性的護(hù)理原則，盡可能解除患者術(shù)中心肌損害風(fēng)險，要求護(hù)理人員術(shù)前做好心理干預(yù)。常見的心理干預(yù)措施有情緒轉(zhuǎn)移法、認(rèn)識重塑法、群體共情法、案例引導(dǎo)法等。除此以往，學(xué)者們開始在患者的心理護(hù)理領(lǐng)域，引入更多的管理學(xué)工具。如劉敬釵等學(xué)者[3]研究證實(shí)，PDCA循環(huán)管理聯(lián)合6S管理法，能夠有效改善人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的心理應(yīng)激反應(yīng)。

（3）藥物預(yù)防

臨床達(dá)成共識，認(rèn)為導(dǎo)致心肌損害問題發(fā)生的主要原因之一，在于冠心病[4]。冠心病的發(fā)病因素之一，在于年齡[5];這也從原發(fā)病的角度解釋了老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，骨水泥應(yīng)用下更易引發(fā)心肌損害問題的原因。在遇到手術(shù)應(yīng)激時，患者的心肌耗氧量會有進(jìn)一步提升;但若這類患者本身合并有冠心病，存在心臟血供問題，此時心臟血液的供需平衡被進(jìn)一步打破，心肌組織失去血液濡養(yǎng)，聯(lián)合其他因素，如骨水泥的中毒效應(yīng)，會導(dǎo)致患者心肌損害問題的發(fā)生與進(jìn)展。為前瞻性地降低這類患者術(shù)中心肌損害風(fēng)險，需通過藥物護(hù)理的方式，改善患者心肌功能。一般術(shù)前依照規(guī)范使用抗凝藥物，能夠有效改善患者冠脈狹窄問題，但需注意在患者的用藥期間，要加強(qiáng)凝血酶原時間檢查，做到科學(xué)給藥、科學(xué)護(hù)理。

（4）術(shù)前檢查

在患者術(shù)前加強(qiáng)手術(shù)室檢查，明確各急救藥物是否準(zhǔn)備妥當(dāng)，各手術(shù)器械、耗材是否規(guī)范消殺，手術(shù)室溫濕度是否適宜（明確溫濕度，這將決定骨水泥配置的時間判定;一般骨水泥面團(tuán)期耗時隨著室溫的上升而縮短）。術(shù)前提前建立2條靜脈通路，為術(shù)中補(bǔ)液與輸血做好準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)中護(hù)理

（1）骨水泥的制備與植入時機(jī)護(hù)理

嚴(yán)格依照規(guī)范制備骨水泥（粉劑與單體液配比2：1），過程中注意術(shù)者的要求，保障骨水泥制備合理、科學(xué)[6]?？紤]到骨水泥制備過程中，一些毒性可能會經(jīng)氣味傳播，因此不宜過早打開，避免患者誤吸，導(dǎo)致毒性入血引發(fā)心肌與其他組織損害問題。在植入骨水泥前，要確保骨水泥的制備狀態(tài)理想，以不粘連于無菌手套（面團(tuán)期）為宜[7]，此時骨水泥植入能夠減少聚合體單體分子入血時間，從而最大程度上保證骨水泥植入的安全性，減少毒性反應(yīng)引起心肌損害。

（2）其他預(yù)防護(hù)理

做好對患者的生命體征監(jiān)護(hù)，面罩吸氧，并關(guān)注患者呼吸道是否通暢，維持患者理想的氧供狀態(tài)。在骨水泥證實(shí)植入前，確保充足的有效循環(huán)血量，必要下擴(kuò)容，讓血壓水平略高于正常值或處于正常水平[8]。當(dāng)骨水泥植入后，發(fā)現(xiàn)患者血壓下降幅度未超過20%，可以選擇快速補(bǔ)液的方式糾正血容量不足的問題;若患者骨水泥植入后，血壓下降幅度超過20%，此時在常規(guī)擴(kuò)容基礎(chǔ)上，果斷應(yīng)用促血管活性藥物。期間要持續(xù)關(guān)注患者的心率與血壓，避免低血壓問題。全麻患者要提升通氣量，硬膜外麻醉的患者指導(dǎo)其深呼吸，通過這種方式更多地排出骨水泥單體，降低毒性反應(yīng)。

（3）出現(xiàn)骨水泥并發(fā)癥時的緊急護(hù)理應(yīng)對

當(dāng)患者出現(xiàn)骨水泥并發(fā)癥時，為避免最終進(jìn)展為心肌損害，甚至致患者死亡，要落實(shí)緊急護(hù)理應(yīng)對。首先，護(hù)士需要聯(lián)合其他人員，為患者取平臥位，同時氣管插管，并建立橈動脈、中心靜脈穿刺，進(jìn)一步加強(qiáng)對患者的生命體征監(jiān)護(hù)。做好降溫護(hù)理，重要部位為頭部、頸下、腋下、腹股溝等大動脈處，目的在于減少患者搶救過程中的腦耗氧量[9]。配合醫(yī)師除顫與胸外心臟按壓。除此以外，要加強(qiáng)與醫(yī)師的交流，遵醫(yī)囑執(zhí)行緊急護(hù)理，做好術(shù)中配合，搶救患者生命。

2.3 術(shù)后護(hù)理

繼續(xù)注意用藥護(hù)理，華法林抗凝一般持續(xù)給藥至術(shù)后第5d;低分子肝素抗凝一般術(shù)后給藥;繼續(xù)做好凝血酶原時間檢測。另外做好患者心肌損害標(biāo)志物檢測，如肌酸激酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等。在關(guān)注患者心肌損害問題的同時，做好如深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥的護(hù)理。

3 小結(jié)

本文簡單介紹了骨水泥致心肌損害的發(fā)生機(jī)制，強(qiáng)調(diào)臨床要注意骨水泥植入時的護(hù)理工作，關(guān)注骨水泥的毒性反應(yīng)，加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理。提倡臨床做好預(yù)防性護(hù)理工作，爭取將心肌損害問題扼殺于萌芽、杜絕于微弱。

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