王招珍 袁新章

關(guān)鍵詞：痛經(jīng)、檢查方法、治療方法

【中圖分類號】 ?R271.11+3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）12--01

痛經(jīng)是最常見的婦科癥狀之一，是指月經(jīng)前后一段時(shí)間或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹部墜痛、脹痛或絞痛，一般常見于年輕女性，多在月經(jīng)開始前數(shù)小時(shí)發(fā)作，1～3天內(nèi)緩解，常伴有腰酸或其它不適癥狀，如頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、腹瀉、排便痛、腰腿痛等不適，癥狀嚴(yán)重者明顯影響患者生活及工作[1]。月經(jīng)不調(diào)，月經(jīng)量多的女性更容易發(fā)生痛經(jīng)，據(jù)調(diào)查全球接近80%的女性均患有不同程度的痛經(jīng)。

痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)兩類：

原發(fā)性痛經(jīng)指生殖器官無明顯病變者，多發(fā)生于月經(jīng)初潮后的6～12個(gè)月，一般占痛經(jīng)總?cè)藬?shù)的90%以上。且發(fā)病率持續(xù)增長達(dá)69%-84%， 約10%甚至嚴(yán)重影響到日常的工作生活[2]。其發(fā)病機(jī)制與子宮發(fā)育不良、子宮微循環(huán)障礙、前列腺素、縮宮素、雌激素、孕激素、加壓素水平，體質(zhì)因素、社會心理因素等相關(guān)[3]。改變生活方式和鎮(zhèn)痛劑?？删徑獍Y狀，經(jīng)歷懷孕、分娩后部分患者會有顯著緩解，少數(shù)會持續(xù)發(fā)展。

繼發(fā)性痛經(jīng)是指由于盆腔器質(zhì)性疾病引起的痛經(jīng)，多與子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔感染、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、宮腔粘連、宮頸狹窄、盆腔充血綜合征等相關(guān)。相對原發(fā)性痛經(jīng)少見，通常在初潮幾年后才突然出現(xiàn)的痛經(jīng)，多發(fā)生于20～30歲之后，部分患者發(fā)生于妊娠、分娩之后。如果不治療導(dǎo)致繼發(fā)性痛經(jīng)的疾病，疼痛一般會發(fā)展得越來越嚴(yán)重。繼發(fā)性痛經(jīng)患者中，子宮內(nèi)膜異位癥為最常見病因[4]，尤其是青少年繼發(fā)性痛經(jīng)大約90%是由于子宮內(nèi)膜異位癥引起，常表現(xiàn)為周期性，進(jìn)行性下腹痛，且對止痛藥多不敏感。

疼痛不是什么必須要經(jīng)歷的感受，過度的疼痛除了影響患者的生活、學(xué)習(xí)和工作外，還可能導(dǎo)致經(jīng)血逆流造成子宮內(nèi)膜異位癥等疾病，進(jìn)一步加重痛經(jīng)。所以該止痛時(shí)需止痛。在治療前，建議完善相關(guān)檢查，明確痛經(jīng)類型，以幫助確定治療方案。

檢查項(xiàng)目：

1.詢問病史，完善的體格檢查。尤其是青少年痛經(jīng)患者，應(yīng)特別注意專科檢查，排除生殖道畸形所致原發(fā)性痛經(jīng)，因此類痛經(jīng)往往需盡早手術(shù)治療。

2.血、尿常規(guī) 對于有性生活患者，應(yīng)排除感染性疾病引起的下腹痛。

3.尿妊娠試驗(yàn) 生育年齡患者，排除妊娠相關(guān)性疾病所致疼痛。

4.血液學(xué)測定 用于排除子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥及盆腔腫瘤引起的繼發(fā)性痛經(jīng)。血清CA125：生殖器良性疾病，如子宮內(nèi)膜異位癥[5]和子宮腺肌癥[6]患者常出現(xiàn)CA125增高，其水平與疾病嚴(yán)重性呈正相關(guān)，但多不超過200IU/ml.CA125水平能反映卵巢癌病變程度，對卵巢癌診斷的靈敏度達(dá)91.49%[7]。

5.B超檢查 原發(fā)閉經(jīng)伴周期性下腹痛者，可通過盆腔B超[8]檢查發(fā)現(xiàn)生殖道畸形，如：先天性無陰道、處女膜閉鎖、陰道橫隔、殘角子宮等。長期痛經(jīng)者，容易發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔B超檢查可發(fā)現(xiàn)盆腔或卵巢子宮內(nèi)膜異位癥病灶。無性生活者經(jīng)腹或經(jīng)直腸超聲能夠檢測子宮動(dòng)脈血流參數(shù);原發(fā)性痛經(jīng)嚴(yán)重程度與子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)相關(guān)。

6.探針檢查 痛經(jīng)懷疑先天性陰道閉鎖或陰道橫隔所致時(shí)，可用探針探查有無陰道及陰道橫隔。

7.盆腔MRI、CT 痛經(jīng)合并可疑盆腔包塊，CT可了解盆腔包塊的性質(zhì)，盆腔MRI對病變浸潤范圍有重要評估意義。

8.子宮輸卵管碘油造影或超聲造影 可發(fā)現(xiàn)生殖道畸形、宮腔粘連及宮內(nèi)贅生物。

9.宮腔鏡檢查 B超發(fā)現(xiàn)可疑病變時(shí)，宮腔鏡[9]能直視子宮內(nèi)病變和生殖道畸形。

10.腹腔鏡檢查 有創(chuàng)，費(fèi)用貴，不作為常規(guī)項(xiàng)目，在診斷的同時(shí)可進(jìn)行治療。是子宮內(nèi)膜異位癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

11.病理檢查 標(biāo)本的獲得通常需要腹腔鏡或開腹獲得，是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但不是常規(guī)檢查項(xiàng)目。

痛經(jīng)相關(guān)檢查項(xiàng)目較多，在選擇檢查時(shí)應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，盡量選擇常規(guī)項(xiàng)目，無創(chuàng)項(xiàng)目。明確痛經(jīng)原因，確定痛經(jīng)類型，根據(jù)患者依從性、接受程度選擇相應(yīng)方法進(jìn)行治療。

治療痛經(jīng)的方法：

1.非甾體類消炎藥 （NSAIDs）：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會將非甾體消炎藥列為原發(fā)性痛經(jīng)的一線治療藥物。NSAIDs通過抑制環(huán)氧合酶 （COX） 使前列腺素的合成減少， 從而緩解前列腺素引起的子宮痙攣性收縮， 使疼痛癥狀減輕，有效率為30%-80%[10]。這類藥品無成癮性，長期服用可能導(dǎo)致胃潰瘍出血等不良反應(yīng)。為避免不良反應(yīng)，尤其是已有消化性潰瘍的患者，可使用選擇性COX-2抑制劑，在正常劑量下，不抑制COX-1，主要抑制COX-2活性，所以在止痛的同時(shí)，可避免對胃黏膜的損害[11]。推薦用法：月經(jīng)來潮前24～48小時(shí)口服，連服3日，總時(shí)間不超過5天，對于預(yù)防痛經(jīng)效果優(yōu)于月經(jīng)來潮后服用。常用藥物為布洛芬緩釋膠囊，一天2次，每次0.3g，通常于餐時(shí)或餐后服藥，可以有效降低藥物對胃腸道粘膜的損傷，服藥間隔在12小時(shí)左右。服藥期間注意避免飲用含有酒精的飲料。

3.復(fù)方短效口服避孕藥：目前我國常用的避孕藥是低劑量復(fù)方短效口服避孕藥，為高效雌激素和孕激素混合制劑，以孕激素為主。常用藥物為媽富隆、達(dá)英-35、優(yōu)思明、優(yōu)思悅[12、13]。。研究表明復(fù)方口服避孕藥在治療原發(fā)性痛經(jīng)效果好、服用簡便、對機(jī)體代謝影響小， 主要通過抑制排卵，減少內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生，減少體內(nèi)孕酮，降低血中前列腺素、血管加壓素及催產(chǎn)素水平，抑制子宮平滑肌活動(dòng)，從而達(dá)到減輕痛經(jīng)的目的[14]?？诜茉兴幫瑫r(shí)可以抑制子宮內(nèi)膜生長，治療由子宮內(nèi)膜異位癥等疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性痛經(jīng)。避孕藥使用分四級，一級沒有任何限制：年齡是月經(jīng)初潮至40歲，BMI<30，不吸煙，排除心血管疾病、血栓高危因素，此時(shí)使用避孕藥比較放心。在服用口服避孕藥時(shí)，應(yīng)對患者進(jìn)行用藥前評估。

3.中成藥治療：中醫(yī)將痛經(jīng)分為多種癥型，不同臨床表現(xiàn)所選藥物差別很大，所以在用藥前需專業(yè)中醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)證候辯證，再開具適合個(gè)體的藥物。常用藥物有桂枝茯苓膠囊、紅花逍遙片、丹莪婦康煎膏、血府逐瘀軟膠囊、散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊，該類藥物以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)進(jìn)行辯證給藥，治療原發(fā)性痛總有效率達(dá)到80%以上[15、16]。

4.其他藥物：多項(xiàng)研究證明維生素：如維生素E、維生素B1聯(lián)合魚油、維生素B6、維生素K3在治原發(fā)性痛經(jīng)時(shí)，其有效率達(dá)90%以上，且用藥方法簡單， 副作用少， 價(jià)格較低， 復(fù)發(fā)率低[17、18、19]。

5.其他治療方法：痛經(jīng)一定程度上影響著女性的身心健康和工作學(xué)習(xí)， 口服藥物雖然療效尚可， 但患者治療的依從性往往直接影響治療效果。為更好的服務(wù)于患者，目前有許多非藥物、微創(chuàng)治療方法用于緩解痛經(jīng)癥狀：體育療法、針灸、穴位按摩、星狀神經(jīng)節(jié)組織治療、經(jīng)皮穴位電刺激等， 其不良反應(yīng)少， 療效顯著使得廣大患者容易接受， 是臨床治療原發(fā)性痛經(jīng)的新方法[20]。

6.生活方式的調(diào)整 心理安慰;規(guī)律作息不熬夜;保暖，避免生冷刺激性食物;遠(yuǎn)離負(fù)面情緒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)緩解壓力。相關(guān)研究表明，在干預(yù)原發(fā)性痛經(jīng)中的有效性，運(yùn)動(dòng)顯示出較大的效果，熱顯示出中等效果[21、22]。

7.手術(shù)治療：由生殖器器質(zhì)性病變所致的繼發(fā)性痛經(jīng)患者患者往往需要應(yīng)盡早手術(shù)。但對于卵巢疾病所致痛經(jīng)患者，手術(shù)是把“雙刃劍”，推遲手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)在于延遲之后，疾病可能進(jìn)展;而過早手術(shù)可破壞卵巢組織，降低卵巢儲備功能。

討論：綜上所述，目前關(guān)于痛經(jīng)的治療方法較多，有西醫(yī)、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合及一般輔助治療。西藥治療通常時(shí)間短，見效快，但因大部分患者受傳統(tǒng)教育，可能較難接受口服避孕藥治療痛經(jīng)，對于需要手術(shù)患者，則更難在利弊之間取舍。中醫(yī)藥治療需較長服藥時(shí)間，因中草藥味道較重，部分患者不能接受較。隨著國家大力發(fā)展中醫(yī)，針灸、穴位外敷等治療方法也被廣泛接受，但是患者常無法自行操作。因此患者具體選擇哪種方法治療，應(yīng)根據(jù)痛經(jīng)原因，自身對治療方法的耐受性，可操作性進(jìn)行選擇。

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