何瑜瑛，夏曉萍，李杏蓀

(浙江省臺(tái)州醫(yī)院 手術(shù)室，浙江 臺(tái)州 317000)

手術(shù)室(operating room，OR)內(nèi)密集分布的設(shè)施、設(shè)備和手術(shù)工具，連同工作人員的活動(dòng)，不可避免地產(chǎn)生大量噪聲。噪聲污染對(duì)患者和工作人員的身心健康均產(chǎn)生不利影響。術(shù)中暴露于噪聲中的患者出現(xiàn)焦慮，血壓、心率穩(wěn)定性降低，傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)。噪聲可能會(huì)影響工作人員的注意力、語(yǔ)言溝通效果，使其工作效能下降。目前國(guó)內(nèi)有少量對(duì)手術(shù)室噪音的研究，但多集中于對(duì)患者生理和心理的影響。手術(shù)室噪音的特點(diǎn)及其對(duì)工作人員影響的研究較為缺乏。本研究測(cè)量手術(shù)室的噪聲水平，分析OR噪聲水平對(duì)工作人員焦慮水平和任務(wù)負(fù)荷的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年7月—10月在浙江省臺(tái)州醫(yī)院的6個(gè)OR內(nèi)，選擇52名醫(yī)務(wù)工作者，包括普通外科醫(yī)生8名、骨科醫(yī)生9名、泌尿科醫(yī)生6名、麻醉醫(yī)生12名、手術(shù)護(hù)士17名。

1.2 數(shù)據(jù)采集

1.2.1 一般信息 采用預(yù)先編制的格式化表格，采集每臺(tái)手術(shù)的手術(shù)室編號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)開始和結(jié)束時(shí)間、手術(shù)各階段開始時(shí)間、噪聲水平(最大值、最小值和平均值)、手術(shù)類型、麻醉類型。根據(jù)手術(shù)團(tuán)隊(duì)信息表，收集受試者的年齡、性別和工作類型。

1.2.2 噪聲測(cè)量 分3個(gè)階段測(cè)量每臺(tái)手術(shù)的噪聲，第1階段：從患者進(jìn)入手術(shù)室、麻醉誘導(dǎo)和手術(shù)區(qū)域準(zhǔn)備開始，直至手術(shù)開始；第2階段：從切口開始，直至切口縫合完畢；第3階段：從切口縫合完畢開始，直至患者退出手術(shù)室。使用手持式聲級(jí)計(jì)(優(yōu)利德UT353；優(yōu)利德科技(中國(guó))股份有限公司生產(chǎn))測(cè)量環(huán)境噪聲，該儀器測(cè)量范圍30～130 dB(A)，靈敏度為±1.5 dB(A)，分辨率為0.1 dB(A)。術(shù)前將聲級(jí)計(jì)置于手術(shù)室地面以上1.5 m，距麻醉工作區(qū)2 m處，朝向手術(shù)區(qū)域，注意保持手術(shù)區(qū)域的無(wú)菌性，不可干擾手術(shù)操作。

1.2.3 焦慮 采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(the state-trait anxiety inventory，STAI)中的狀態(tài)焦慮量表(the state anxiety inventory，S-AI)，評(píng)價(jià)受試者的焦慮狀態(tài)。S-AI是由20項(xiàng)組成的Likert 4分量表，得分為20～80分，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮越嚴(yán)重。評(píng)分≥40分為受試者處于嚴(yán)重且具有臨床意義的焦慮水平。

1.2.4 任務(wù)負(fù)荷 采用NASA任務(wù)負(fù)荷指數(shù)(the nasa task load index，NASA-TLX)量表評(píng)價(jià)受試者的任務(wù)負(fù)荷。NASA-TLX有6個(gè)條目，包括腦力需求、體力需求、時(shí)間需求、努力程度、業(yè)績(jī)水平以及受挫程度，調(diào)查對(duì)象在0～100分的視覺(jué)模擬量表上與其實(shí)際水平相符處劃一記號(hào)?？?cè)蝿?wù)負(fù)荷為6個(gè)維度的加權(quán)平均值(0～100)，分值越大，代表任務(wù)負(fù)荷越高。

1.3 質(zhì)量控制 收集數(shù)據(jù)時(shí)，研究者應(yīng)保持位置固定，不得分散手術(shù)團(tuán)隊(duì)的注意力和破壞無(wú)菌狀態(tài)。手術(shù)室工作人員在每次手術(shù)后立即施測(cè)，以減少回憶偏倚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量3組間比較用方差分析，Bonferroni檢驗(yàn)進(jìn)行多重檢驗(yàn)；Pearson和Spearman相關(guān)性分析考察噪聲水平與工作人員S-AI和NASA-TLX評(píng)分的相關(guān)性。<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般信息 共納入403臺(tái)手術(shù)，包括普外科手術(shù)167臺(tái)、骨科手術(shù)125臺(tái)、泌尿科手術(shù)111臺(tái)，其中開放式手術(shù)254臺(tái)、內(nèi)窺鏡手術(shù)149。調(diào)查的52名手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員平均工作時(shí)間為(8.00±5.82)年，平均年齡(34.89±7.41)歲。

2.2 手術(shù)室噪聲水平 3個(gè)手術(shù)階段的平均噪聲水平分別為：63.00 dB(A)、68.50 dB(A)、69.32 dB(A)，骨科手術(shù)每個(gè)階段的噪聲水平均高于普外科手術(shù)和泌尿外科手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(< 0.01)。見(jiàn)表1。

表1 不同手術(shù)階段的噪聲水平[dB(A)]Table 1 Noise levels at different stages of surgery[dB(A)]

2.3 工作人員焦慮和任務(wù)負(fù)荷情況 測(cè)量結(jié)果顯示，骨科醫(yī)生的S-AI評(píng)分高于其他醫(yī)務(wù)工作人員，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(< 0.05)。各組NASA-TLX評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(> 0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 工作人員的焦慮、任務(wù)負(fù)荷與噪聲水平的關(guān)系 OR工作人員的S-AI評(píng)分為(35.26±6.09)分，NASA-TLX評(píng)分為(56.71±15.67)分。手術(shù)不同階段的噪聲水平與S-AI評(píng)分、NASA-TLX評(píng)分均存在正相關(guān)關(guān)系(< 0.05)，見(jiàn)表3。

表2 手術(shù)室工作人員的焦慮和任務(wù)負(fù)荷情況分)

表3 噪聲水平與S-AI評(píng)分、NASA-TLX評(píng)分的相關(guān)性Table 3 Correlation between noise level and S-AI score and NASA-TLX score

3 討論

世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)建議，醫(yī)院白天的背景噪聲水平不應(yīng)超過(guò)35 dB(A)。本研究中手術(shù)3個(gè)階段的平均水平均超過(guò)了WHO推薦的范圍，且噪聲峰值達(dá)到91.9 dB(A)。Yasak等研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)期間手術(shù)室的平均噪聲水平為54.29 dB(A)。Keller等發(fā)現(xiàn)手術(shù)的三個(gè)階段的平均噪聲水平在54～56 dB(A)之間。對(duì)口腔頜面外科手術(shù)室的研究發(fā)現(xiàn)，平均聲級(jí)為63 dB(A)，而在使用動(dòng)力工具和吸引器時(shí)，聲級(jí)最高達(dá)到117.4 dB(A)。上述文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)室噪聲水平與本研究較為接近，且均超過(guò)了WHO推薦的水平。

在本研究中，第2和第3階段的噪聲水平高于第1階段。同樣，Keller等發(fā)現(xiàn)手術(shù)從切口開始到縫合完畢的階段比開始切口前噪音更大。Jenkins等報(bào)告第3階段的環(huán)境噪聲水平高于前2個(gè)階段，分析原因?yàn)椋涸谑中g(shù)結(jié)束時(shí)，轉(zhuǎn)移患者和工作人員談話可能使環(huán)境更嘈雜。另外，本研究結(jié)果顯示，骨科手術(shù)噪聲水平高于其他類型手術(shù)，亦與既往研究結(jié)果一致。骨科手術(shù)中噪聲多來(lái)源于術(shù)中所使用的工具，如錘子、鉆和鋸等。這些噪聲非常容易導(dǎo)致骨科醫(yī)生出現(xiàn)焦慮癥狀。另外值得注意的是，骨科醫(yī)生的噪聲暴露強(qiáng)度對(duì)聽(tīng)力系統(tǒng)有潛在危害，骨科手術(shù)工作人員應(yīng)提高對(duì)噪聲污染的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)防護(hù)意識(shí)，這是后續(xù)需要深入研究的方向。

進(jìn)一步的S-AI評(píng)分和NASA-TLX評(píng)分結(jié)果顯示，本研究中OR工作人員沒(méi)有嚴(yán)重且具有臨床意義的焦慮，任務(wù)負(fù)荷屬中等水平。但是，OR工作人員的焦慮水平、任務(wù)負(fù)荷均隨著噪聲水平的增加而增加，與相關(guān)研究結(jié)果相似。Gao等報(bào)告術(shù)中噪聲會(huì)增加外科醫(yī)生的腦力負(fù)荷，而減少麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期間的噪聲可最大限度地減少工作人員的壓力、注意力分散和煩躁程度。噪聲影響手術(shù)室工作人員情緒和行為的原因可能為：(1)噪聲作為一種應(yīng)激源，最易引起情感狀態(tài)的不愉快改變，出現(xiàn)精神障礙；(2)噪聲妨礙談話，影響交流和溝通，人在長(zhǎng)期正常溝通受影響的情況下，容易發(fā)生精神和情感方面的障礙；(3)混合性噪聲容易分散人的注意力，增加對(duì)無(wú)關(guān)刺激的警覺(jué)性并影響對(duì)信息的感知，改變個(gè)體的操作反應(yīng)能力，導(dǎo)致工作能力和效率的降低。手術(shù)室工作人員本身從事著高度復(fù)雜和高風(fēng)險(xiǎn)的腦力和體力工作，極易產(chǎn)生緊張和焦慮的情緒，對(duì)任務(wù)負(fù)荷的主觀感受較重，噪聲的存在對(duì)上述不良情緒的發(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生催化和加速的作用；(4)噪聲應(yīng)激通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺(thalamic-pituitary-adrenal gland，HPA)軸影響內(nèi)分泌系統(tǒng)，皮質(zhì)酮是腎上腺皮質(zhì)中合成的一類主要腎上腺皮質(zhì)激素，其參與調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)和代謝過(guò)程，長(zhǎng)期暴露于噪聲環(huán)境下的血清皮質(zhì)酮水平的異常升高，可導(dǎo)致HPA軸功能紊亂，帶來(lái)一系列身體、精神和行為上的改變。

影響手術(shù)室噪聲水平的因素包括設(shè)備因素如手術(shù)設(shè)備和裝置、儀器的蜂鳴器、通風(fēng)和空調(diào)系統(tǒng)，和工作因素如電話、與患者或手術(shù)無(wú)關(guān)的談話以及人員和物料進(jìn)出手術(shù)室產(chǎn)生的噪聲，以及建筑因素如地板、墻壁和天花板上的聲學(xué)反射等。消除OR中的所有噪聲和干擾來(lái)源并不現(xiàn)實(shí)，圍手術(shù)期應(yīng)盡量減少OR中的噪聲和干擾。減少OR噪聲是需要多學(xué)科多部門聯(lián)手解決的問(wèn)題。未來(lái)應(yīng)著眼于開發(fā)手術(shù)室專用的空調(diào)和通風(fēng)設(shè)備，研究新型低噪音手術(shù)器材和器械。規(guī)范OR工作人員的行為，避免產(chǎn)生不必要的噪音，如更換軟底鞋、保持低聲溝通。將手術(shù)的關(guān)鍵階段，比如麻醉誘導(dǎo)、關(guān)鍵解剖、手術(shù)計(jì)數(shù)、確認(rèn)和打開植入材料、樣本處理等設(shè)置為沉默期，在此期間禁止不必要的交談和活動(dòng)。Crockett等在兒科手術(shù)室中開展“無(wú)干擾誘導(dǎo)區(qū)”的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)全身麻醉誘導(dǎo)期間發(fā)生的不良事件減少，工作人員的效能增加。

綜上，OR存在較高水平的噪聲，OR工作人員的焦慮和任務(wù)負(fù)荷與噪聲水平呈正相關(guān)。但本研究只研究了普外科、骨科和泌尿外科手術(shù)，結(jié)果是否能推廣到其他手術(shù)應(yīng)持慎重的態(tài)度。本研究中OR團(tuán)隊(duì)的平均工作經(jīng)驗(yàn)為8年，隨著工作年限的增加，更有經(jīng)驗(yàn)的OR團(tuán)隊(duì)可能會(huì)更好地適應(yīng)嘈雜的環(huán)境。另外，本研究中醫(yī)務(wù)人員的焦慮、任務(wù)負(fù)荷水平和噪聲之間呈正相關(guān)關(guān)系，但不應(yīng)理解為因果關(guān)系。