孫雪蓮，段 影

(1.紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 紹興 312000；2.紹興市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 紹興 312000)

重型顱腦損傷多見(jiàn)于交通事故、撞傷、高處墜落、跌倒及各種外力對(duì)頭部的傷害，常與身體其他部位的合并損傷同時(shí)存在。重型顱腦損傷病情具有急、危、重、變化快的特點(diǎn)，稍有不慎容易繼發(fā)顱內(nèi)高壓、腦疝等并發(fā)癥，死亡率和致殘率高。重型顱腦損傷患者的急救，不僅需要有專業(yè)的醫(yī)療救治方案，還離不開(kāi)護(hù)理的配合。無(wú)縫隙一體化救護(hù)模式是近年來(lái)興起的新型急救護(hù)理模式，可使救治更加有效、迅速和便捷。本研究對(duì)比觀察無(wú)縫隙一體化救護(hù)模式與傳統(tǒng)救護(hù)模式在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果，以期為提高重型顱腦損傷患者的急救效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—12月紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院收治的389例重型顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，其中傳統(tǒng)救護(hù)模式182例(對(duì)照組)、無(wú)縫隙一體化救護(hù)模式207例(觀察組)。對(duì)照組中男129例，女53例；年齡22～70歲，平均(42.73±5.46)歲；格拉斯哥(GCS)評(píng)分3～7分，平均(5.67±1.26)分；車禍傷116例，建筑施工傷13例，墜落傷25例，打擊傷22例，其他6例；合并顱骨骨折26例，腦挫裂傷85例，顱內(nèi)血腫56例，腦干損傷15例。觀察組中男146例，女61例；年齡23～69歲，平均(43.18±5.53)歲；GCS評(píng)分4～8分，平均(5.72±1.38)分；車禍傷128例，建筑施工傷20例，墜落傷27例，打擊傷23例，其他9例；合并顱骨骨折30例，腦挫裂傷94例，顱內(nèi)血腫61例，腦干損傷22例。2組患者上述一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①GCS≤8分；②傷后昏迷6 h以上或再次昏迷者；③一般資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重多發(fā)傷；②凝血功能障礙；③患有精神疾病，無(wú)法合作者；④未實(shí)施急救已診斷死亡或植物狀態(tài)的患者。本研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)審查。

1.2 傳統(tǒng)救護(hù)模式 值班護(hù)士接收到患者相關(guān)信息后，隨救護(hù)車趕往現(xiàn)場(chǎng)，大致評(píng)估患者病情后做應(yīng)急處理，觀察及記錄患者病情變化。到達(dá)急診科后，陪患者完善各類檢查，明確診斷后配合醫(yī)生開(kāi)展脫水、降顱內(nèi)壓、抗炎、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、溶栓等治療。

1.3 無(wú)縫隙一體化救護(hù)模式

1.3.1 建立專門的院內(nèi)院外急救護(hù)理小組 選出的護(hù)理急救人員要求具備處理危重患者的能力，掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、環(huán)甲膜穿刺、胸腔穿刺、深靜脈置管等急救操作技術(shù)，并定期培訓(xùn)和考核。小組急救護(hù)理人員由護(hù)士長(zhǎng)、3年以上專科工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士組成，分為若干小組，每組5名成員，選出一名組長(zhǎng)，組長(zhǎng)輪流值班，負(fù)責(zé)小組成員的排班及急救護(hù)理工作的指揮和調(diào)度。

1.3.2 制定一體化救護(hù)方案 根據(jù)患者病情，由主治醫(yī)師、急救護(hù)理小組制定一體化急救護(hù)理方案。護(hù)理人員準(zhǔn)備好搶救藥品及便攜式呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、除顫儀等醫(yī)療設(shè)備，保證急救可順利進(jìn)行。

1.3.3 院前救護(hù) 急救小組到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，第一時(shí)間評(píng)估患者病情，根據(jù)患者病情輕重緩急實(shí)施急救護(hù)理。開(kāi)通靜脈通路、保持呼吸道通暢、止血，保證有效循環(huán)，觀察腦疝等其他并發(fā)癥發(fā)生情況。監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，記錄患者發(fā)病時(shí)間、臨床癥狀、生命體征及采取的急救措施，同時(shí)向院內(nèi)護(hù)理干預(yù)小組匯報(bào)患者病情。

1.3.4 院內(nèi)救護(hù) 院內(nèi)急救小組接到患者后，再次詳細(xì)評(píng)估患者病情，由護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)對(duì)各組成員分成氣道組、循環(huán)組、協(xié)調(diào)組、病情評(píng)估組，與值班醫(yī)師一起對(duì)患者進(jìn)行急救，并負(fù)責(zé)協(xié)助患者檢查和治療。充分給患者供氧，及時(shí)清理呼吸道，保持患者呼吸道通暢，準(zhǔn)備好配合醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行氣管插管及切管操作。有溶栓治療或手術(shù)指征者，開(kāi)放綠色通道，做好術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)完善相關(guān)檢查。使用留置針在患者上肢開(kāi)放2～3條大靜脈通道，并抽取檢驗(yàn)標(biāo)本及時(shí)送檢。做好緊急控制出血工作，協(xié)助醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行包扎、固定。立即向患者家屬說(shuō)明情況及做好安撫工作。由病情評(píng)估組人員及時(shí)填寫(xiě)各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理記錄單。在患者轉(zhuǎn)科前，將記錄好的急救護(hù)理評(píng)估單、各項(xiàng)搶救護(hù)理記錄單、藥品、病歷無(wú)縫隙地轉(zhuǎn)送給接送科室護(hù)士，并當(dāng)面完成交接和簽字。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄2組患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、急救時(shí)間、搶救成功率和死亡率(包括轉(zhuǎn)運(yùn)前死亡、轉(zhuǎn)運(yùn)中死亡、院內(nèi)死亡)，觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 急救情況 觀察組急救時(shí)間、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間分別為(28.51±7.69)min、(9.68±2.47)min，對(duì)照組分別為(35.46±10.32)min、(16.39±3.36)min，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=7.586、22.613，均<0.001)。觀察組搶救成功率高于對(duì)照組，死亡率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同救護(hù)模式的搶救成功率和死亡率比較[n(%)]Table1 Comparison of rescue success rate and mortality rate among different rescue modes[n(%)]

2.2 并發(fā)癥情況 2組患者均有肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、腦疝發(fā)生，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(20.77%)低于對(duì)照組(45.60%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。

3 討論

由于病情復(fù)雜，波動(dòng)較大，重型顱腦損傷常常引起嚴(yán)重后果，甚至危及生命。救護(hù)流程不合理、院前院內(nèi)銜接不緊密、病情監(jiān)護(hù)不到位等問(wèn)題，可導(dǎo)致病情延誤。隨著臨床對(duì)重型顱腦損傷認(rèn)識(shí)的不斷提高，如何提升重型顱腦損傷患者的救護(hù)質(zhì)量，已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)之一。

無(wú)縫隙一體化救護(hù)模式是一種新型救護(hù)模式，可極大程度地改進(jìn)和優(yōu)化重大創(chuàng)傷患者的診療流程，改善服務(wù)。無(wú)縫隙一體化的救護(hù)模式不僅能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享和傳遞，同時(shí)也能夠?qū)⒕茸o(hù)從院前一直延續(xù)到院內(nèi)包括急診及其他部門，保證救治不中斷，有效地改進(jìn)了傳統(tǒng)救護(hù)模式調(diào)配和轉(zhuǎn)運(yùn)中的不足和問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，觀察組的急救時(shí)間、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間均短于對(duì)照組，而搶救成功率明顯高于對(duì)照組，表明無(wú)縫隙一體化模式有效縮短了院前與院內(nèi)急救時(shí)間，從而為重型顱腦損傷患者贏得了搶救時(shí)間，極大降低了轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中及院內(nèi)死亡的發(fā)生率。分析原因可能為：無(wú)縫隙一體化救護(hù)模式使急救分站、救護(hù)車覆蓋全區(qū)的急救網(wǎng)絡(luò)指揮體系、智慧急救平臺(tái)服務(wù)等急救網(wǎng)絡(luò)一體化，加強(qiáng)各部門之間的溝通，從而縮短院外轉(zhuǎn)運(yùn)與院內(nèi)急救銜接時(shí)間，提高搶救成功率。此外，無(wú)縫隙一體化有效促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，小組人員有明確的職責(zé)和分工，急救物品保持完備狀態(tài)，充分利用了有限的醫(yī)療資源，使急救更快速、有效。

顱腦損傷嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、腦疝等并發(fā)癥，不利于患者的治療。本研究中，兩組患者均有肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、腦疝發(fā)生，但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明無(wú)縫隙一體化模式能夠預(yù)見(jiàn)性地處理潛在并發(fā)癥及其他安全風(fēng)險(xiǎn)，從而有效降低重型顱腦損傷患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，無(wú)縫隙一體化救護(hù)模式可有效提高重型顱腦損傷患者的急救效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。