陳婷婷，陳 靜，吳秀芬，來賀歡

(麗水市中心醫(yī)院 創(chuàng)傷外科，浙江 麗水 323000)

鎖骨骨折為臨床常見骨折類型，發(fā)生率占全身骨折的5%～8%，多由于直接或間接暴力沖擊所致，患者臨床主要表現(xiàn)為鎖骨部位局部腫脹、皮下淤血，伴壓痛或畸形，易發(fā)于兒童與青壯年，骨折與移位情況較為明顯。鎖骨骨折臨床常通過手術(shù)治療，盡量使骨折達(dá)到解剖復(fù)位或基本解剖復(fù)位，然而術(shù)后常出現(xiàn)切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形愈合等一系列并發(fā)癥，同時患者術(shù)后需面對病情轉(zhuǎn)歸與功能康復(fù)問題。常規(guī)護(hù)理干預(yù)多為集中康復(fù)，缺乏因人因時施教，存在一定的局限性。因時護(hù)理是指護(hù)理干預(yù)過程中依據(jù)患者自身節(jié)律變化規(guī)律，在適宜的時間實(shí)施全面、有效、科學(xué)化的護(hù)理干預(yù)措施，進(jìn)而促進(jìn)康復(fù)。本研究將因時護(hù)理模式應(yīng)用到鎖骨骨折的術(shù)后護(hù)理中，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2019年12月于麗水市中心醫(yī)院就診的鎖骨骨折患者90例，隨機(jī)分為觀察組與對照組各45例，分別接受常規(guī)護(hù)理(對照組)和因時護(hù)理模式(觀察組)。對照組中男25例，女20例；年齡22～70歲，平均(51.63±5.08)歲；骨折部位左側(cè)23例，右側(cè)22例；外側(cè)段29例，中段16例；骨折形態(tài)學(xué)分類為粉碎性10例，橫形21例，斜形14例；致傷原因?yàn)檐嚨渹?8例，重物砸傷14例，墜落傷13例。觀察組中男24例，女21例；年齡22～69歲，平均(51.95±5.01)歲；骨折部位左側(cè)22例，右側(cè)23例；外側(cè)段30例，中段15例；粉碎性骨折10例，橫形骨折23例，斜形骨折12例；車禍傷19例，重物砸傷13例，墜落傷13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)(3版)》中對于鎖骨骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT影像學(xué)檢查確診；②年齡≥18歲；③于本院行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療；④患者具備正常交流及溝通能力；⑤能夠進(jìn)行術(shù)后康復(fù)活動。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱腦外傷與其他重要臟器功能損害；②合并由于創(chuàng)傷導(dǎo)致的中樞神經(jīng)功能或意識障礙；③合并嚴(yán)重器官功能器質(zhì)性病變；④合并心腦血管疾病；⑤合并精神障礙；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦合并神經(jīng)根血管損傷；⑧臨床資料不全。

1.3 因時護(hù)理模式

1.3.1 組建因時護(hù)理模式干預(yù)團(tuán)隊 小組成員包括主管護(hù)師與心理咨詢師各1名、護(hù)理人員8名。主管護(hù)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)實(shí)施，評估護(hù)理干預(yù)落實(shí)情況，管理和協(xié)調(diào)護(hù)理人員工作；心理咨詢師負(fù)責(zé)患者心理輔導(dǎo)；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)措施的具體實(shí)施。

1.3.2 制定護(hù)理計劃表 依照患者自身情況與個人意愿制定護(hù)理計劃表。參考人體高效精神活動時間的3個時段9:00—11:00，16:00—17:00，19:00—20:00，同時基于患者的個人需求，對干預(yù)內(nèi)容進(jìn)行合理安排，避免患者出現(xiàn)厭煩或疲倦。

1.3.3 因時干預(yù)措施實(shí)施 (1)麻醉恢復(fù)后，適當(dāng)床下活動。因?yàn)橛蓄i腕的懸吊固定，僅進(jìn)行簡單握拳、屈肘練習(xí)，將重點(diǎn)放在腕部及肘部鍛煉，例如腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈，肘關(guān)節(jié)屈伸等，促進(jìn)血液流通，提高患側(cè)肢體肌肉力量。(2)術(shù)后第1周。此階段處于手術(shù)急性期，在盡可能幫助患者穩(wěn)定情緒、緩解疼痛的同時進(jìn)行功能鍛煉：關(guān)注局部腫脹狀態(tài)，鼓勵患者說出內(nèi)心對疼痛的感受與想法，通過熱敷、深呼吸、聽音樂轉(zhuǎn)移注意力等來幫助緩解疼痛；術(shù)后1～3 d嚴(yán)格制動肩關(guān)節(jié)，但要注意腕關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)運(yùn)動仍需繼續(xù)進(jìn)行，促進(jìn)血液循環(huán)；術(shù)后4 d，傷口開始出現(xiàn)新的肉芽組織，可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)持續(xù)被動運(yùn)動，在吊帶保護(hù)患側(cè)前肢的作用下，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢鐘擺運(yùn)動，彎腰后患者自然下垂和左右擺動，10 min/次，3次/d，可由家屬進(jìn)行協(xié)助，以患者主觀感受為主，循序漸進(jìn)，逐漸增大角度。(3)術(shù)后第2～5周，康復(fù)訓(xùn)練。采用行為與認(rèn)知療法，合理進(jìn)行活動量安排，為患者提供正確的康復(fù)知識，及時采取有效的干預(yù)措施來減輕患者康復(fù)過程中的痛苦，鼓勵患者配合康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后2周指導(dǎo)患者進(jìn)行肱二頭肌、肱三頭肌等肌肉的長收縮練習(xí)，術(shù)后3～5周，指導(dǎo)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)活動及肩關(guān)節(jié)被動功能訓(xùn)練，加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)被動活動。同時配合以適度的爬墻與環(huán)形運(yùn)動，以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動趨向于正?；?，20 min/次，3次/d。(4)術(shù)后第6～8周，堅持康復(fù)?；颊呱钅芰ν耆謴?fù)通常需要較長時間，康復(fù)期間可能由于功能恢復(fù)效果不明顯，患者再度出現(xiàn)失望情緒，此階段可通過美好事物與美好經(jīng)歷想象等方式鼓勵患者重塑信心?？祻?fù)訓(xùn)練：促進(jìn)受累關(guān)節(jié)活動程度提升，加快肢體功能恢復(fù)，幫助患者活動關(guān)節(jié)，進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，肩關(guān)節(jié)力量練習(xí)包括外旋肌力訓(xùn)練、外展肌力訓(xùn)練、后伸肌力訓(xùn)練、內(nèi)收肌力訓(xùn)練、前屈肌力訓(xùn)練，使用滑輪練習(xí)，初始重量為5～10磅，緩慢增加至25磅，30 min/次，3次/d，依據(jù)患者實(shí)際恢復(fù)情況適當(dāng)增加體育活動。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后功能恢復(fù)及并發(fā)癥情況 隨訪6個月，記錄2組患者術(shù)后功能恢復(fù)情況，出現(xiàn)切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩周炎、畸形愈合等并發(fā)癥情況。術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4.2 負(fù)性情緒 干預(yù)前與干預(yù)后8周，通過焦慮自評量表(SAS)與抑郁自評量表(SDS)評價患者干預(yù)前后焦慮與抑郁心理，量表共20項(xiàng)，采用1～4分計分形式，總分=量表得分×1.25，SDS≥53分代表有抑郁情緒，SAS≥50分代表有焦慮情緒，得分越高，焦慮與抑郁程度越高。

1.4.3 心理韌性 干預(yù)前與干預(yù)后8周，通過中文版心理韌性量表評價患者心理韌性，該量表包括堅韌、樂觀、自強(qiáng)3個維度，25項(xiàng)條目，每個條目計0～4分，共100分，得分越高，心理韌性越強(qiáng)。

1.4.4 生活質(zhì)量 干預(yù)前與干預(yù)后8周，采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量簡明量表，從生理、心理、社會、環(huán)境4個維度評價，每個維度包括3～8項(xiàng)條目，每個條目計0～4分，最后得分換算為百分制，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量水平越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間計量資料比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪情況 術(shù)后隨訪6個月，觀察組術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率(95.56%)高于對照組(82.22%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(=4.050，=0.044)；觀察組切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩周炎各1例，對照組切口感染3例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，肩周炎、畸形愈合各1例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(6.67%)與對照組(15.16%)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)。

2.2 負(fù)性情緒 干預(yù)前，2組SAS、SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)；干預(yù)后，2組SAS、SDS評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后2組負(fù)性情緒比較分)Table1 Comparison of negative emotions between the two groups before and after intervention

2.3 心理韌性 干預(yù)前，2組心理韌性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)；干預(yù)后，2組堅韌、樂觀、自強(qiáng)維度評分均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后2組心理韌性比較分)Table 2 Comparison of psychological resilience between the two groups before and after intervention points)

2.4 生活質(zhì)量 干預(yù)前，2組生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)；干預(yù)后，2組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會領(lǐng)域評分均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后2組生活質(zhì)量比較分)Table 3 Comparison of quality of life between the two groups before and after intervention points)

3 討論

近年來，由于交通事故、高空作業(yè)等因素，鎖骨骨折發(fā)生率大幅度上升，目前鎖骨骨折常采用手術(shù)治療，但術(shù)后仍有部分患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良，影響患者對治療的滿意度。術(shù)后的常規(guī)護(hù)理模式往往較少顧及患者實(shí)時需求，難以實(shí)施因人因時干預(yù)，進(jìn)而使得部分干預(yù)措施無法發(fā)揮其最大作用效果。因時護(hù)理模式倡導(dǎo)護(hù)理人員依照患者自身特點(diǎn)與性格變化等，在合適的時間內(nèi)進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，以最大限度發(fā)揮臨床護(hù)理干預(yù)作用。

研究指出，人體在特定時間段精神活動處于高效狀態(tài)，愿意與他人接觸、互動，樂意配合醫(yī)療護(hù)理干預(yù)，在高效精神活動時間實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，效果較佳。本研究對觀察組患者采用因時護(hù)理模式，保證患者在適宜時間內(nèi)得到最適宜的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組的功能恢復(fù)優(yōu)良率、心理、生活質(zhì)量均優(yōu)于對照組，與相關(guān)研究結(jié)論類似?？梢?，因時護(hù)理模式針對患者術(shù)后心理情緒變化，不同階段采用不同護(hù)理干預(yù)方法來針對性改善患者心理，有利于提高患者面對疾病的應(yīng)激能力，促進(jìn)康復(fù)效果。

綜上，因時護(hù)理干預(yù)模式在滿足患者個人需求與意愿的同時，提高患者積極性與參與性，體現(xiàn)“以人為本”理念，迎合個體化、科學(xué)化、合理化需求，可促使患者積極參與護(hù)理實(shí)踐，增強(qiáng)護(hù)理效果，從而有效改善鎖骨骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)，減輕患者不良心理情緒，提高心理韌性，改善患者生活質(zhì)量水平。