超聲引導(dǎo)下右美托咪定輔助全身麻醉復(fù)合肩胛上神經(jīng)阻滯對肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)患者鎮(zhèn)痛效果及血流動力學(xué)影響

馬行軍，鈕 勇，吳美潮，李 真，代晨旭，凡小慶

1.阜陽市人民醫(yī)院 麻醉科，安徽 阜陽 236000；2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院) 麻醉科，安徽 合肥 230001

目前，對于肩袖損傷患者，通常采取手術(shù)治療[1]。肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)修復(fù)肩袖損傷患者的創(chuàng)傷面積較小，術(shù)后恢復(fù)較快，是臨床是治療肩袖損傷的重要方式[2]。手術(shù)操作中常常需要填沖大量生理鹽水，以擴(kuò)大患者的肩關(guān)節(jié)腔，改善手術(shù)操作視野，但會導(dǎo)致組織腫脹，加劇患者術(shù)后疼痛情況[3]。而且，疼痛及炎性反應(yīng)可引發(fā)患者血流動力學(xué)的改變，對術(shù)后恢復(fù)有一定影響。右美托咪定是臨床較為常用的α2腎上腺素受體激動劑，相比可樂定，其對腎上腺素受體的親和能力增大8倍，可進(jìn)一步降低患者術(shù)中的麻醉藥物的使用劑量[4-6]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下右美托咪定輔助全身麻醉復(fù)合肩胛上神經(jīng)阻滯對肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)患者的鎮(zhèn)痛效果及血流動力學(xué)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1—7月在阜陽市人民醫(yī)院進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)的86例患者為研究對象。按照隨機分組原則將患者分為觀察組與常規(guī)組，每組各43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均進(jìn)行心肺功能和凝血功能檢查，均可耐受手術(shù)；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；術(shù)前診斷或高度懷疑惡性腫瘤；中途停止治療或轉(zhuǎn)院；對本研究藥物過敏。觀察組中，男性17例，女性26例；平均年齡(53.09±6.34)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(24.22±2.09)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級23例。常規(guī)組中，男性18例，女性25例；平均年齡(52.81±6.33)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(24.60±2.17)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級21例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)倫理委員會論證通過。

1.2 研究方法 兩組患者均建立外周靜脈開放通道，連接心電監(jiān)護(hù)儀(邁瑞B(yǎng)eneView T8)，監(jiān)測其心電圖、脈搏血氧飽和度；橈動脈穿刺后置管，連續(xù)監(jiān)測動脈壓。采取0.25%羅哌卡因(AstraZeneca AB.Sweden.注冊證號：H20140763)10 ml，超聲引導(dǎo)下后路岡上窩肩胛上神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉，然后給予0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)、0.50μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司)、0.15 mg/kg順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)、2.00 mg/kg丙泊酚(Corden Pharma S.P.A Italy 注冊證號：H20171275)誘導(dǎo)，隨后插入氣管導(dǎo)管控制呼吸。術(shù)中予丙泊酚4.00～10.00 mg/kg/h、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司)6.00～12.00 μg/kg/h麻醉維持，根據(jù)需要間斷吸入七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)，靜脈滴注順式阿曲庫銨維持肌松。術(shù)中監(jiān)測血壓波動超過基礎(chǔ)值±20%則分別給予尼卡地平或去氧腎上腺素維持平衡。手術(shù)結(jié)束前給予帕瑞昔布鈉(齊魯制藥有限公司)40.00 mg靜脈注射，術(shù)畢拔管送麻醉恢復(fù)室并連接靜脈鎮(zhèn)痛泵。觀察組患者在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合采用右美托咪定(揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)，麻醉誘導(dǎo)完成后，以0.5μg/kg/h負(fù)荷劑量泵注10 min后以0.3 μg/kg/h維持，手術(shù)結(jié)束前20 min停藥。

1.3 觀察指標(biāo) (1)血流動力學(xué)指標(biāo)：分別比較麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、術(shù)后2 h(T2)、術(shù)后6 h(T3)及術(shù)后12 h(T4)的收縮壓、舒張壓、心率。(2)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果：鎮(zhèn)痛效果主要采用疼痛數(shù)字評分法(numeric rating scales，NRS)進(jìn)行評價，無痛為0分；輕度疼痛為1～3分；中度疼痛為4～6分；重度疼痛為7～9分；劇痛為10分。鎮(zhèn)靜情況主要采取鎮(zhèn)靜評分(Ramasay)進(jìn)行評價，不安靜為1分；安靜并配合為2分；嗜睡、依從性較好為3分；好睡且能喚醒為4分；好睡且能喚醒但不靈敏為5分；深睡不能喚醒為6分。比較治療前及治療后12 h的Ramasay及NRS評分[7-8]。(3)術(shù)后恢復(fù)情況：比較兩組的進(jìn)食時間、下床活動時間及平均住院時間。(4)不良反應(yīng)：比較兩組治療期間的惡心嘔吐、咽喉疼痛及感染情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時點血流動力學(xué)指標(biāo)比較 T0、T1時點，兩組患者的收縮壓、舒張壓及心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T2、T3、T4時點，觀察組患者的收縮壓、舒張壓及心率均低于常規(guī)組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時點血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果比較 治療前，兩組患者的Ramasay及NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的Ramasay及NRS評分均較治療前顯著升高，但觀察組低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果比較評分/分)

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者的進(jìn)食時間、下床活動時間及平均住院時間均顯著低于常規(guī)組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者惡心嘔吐、咽喉疼痛及感染的發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

目前，通常采用肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷。在臨床治療中發(fā)現(xiàn)多數(shù)的肩袖損傷患者均合并有退行性變[9]，該病變通常伴有脂肪的大面積浸潤，導(dǎo)致患者肌腱多條變形，以至于在對肩袖進(jìn)行修復(fù)時過程較為復(fù)雜，需要使用較多的人工生物材料及自體的肌腱移植[10]。為便于術(shù)中操作，通常對患者采取沙灘椅的體位進(jìn)行手術(shù)。在此體位下，患者血壓及心率等受到多種影響。手術(shù)區(qū)域過高時，也會導(dǎo)致出血情況較多，手術(shù)視野遭到影響；手術(shù)區(qū)域過低則會導(dǎo)致患者的腦部缺血、缺氧等，也會造成一定的損傷[11]。所以，在手術(shù)過程中，采取合適的麻醉方式，維持麻醉平穩(wěn)性，減少對手術(shù)造成的影響，對于患者術(shù)后的恢復(fù)具有重要的意義。

目前，對患者進(jìn)行肩袖損傷修復(fù)時，多采用全身麻醉的方式[12]。全身麻醉可以降低患者在沙灘椅體位手術(shù)過程中的不適感。同時，全身麻醉具有較高的安全性，能有效管理、控制呼吸功能，血流動力學(xué)以及麻醉穩(wěn)定性均較好[13]。超聲引導(dǎo)下選擇性的神經(jīng)阻滯，是近年來使用較為廣泛的臨床鎮(zhèn)痛麻醉方式，肩胛上神經(jīng)為支配肩關(guān)節(jié)的混合性神經(jīng)，對其阻滯可有效減低術(shù)中及術(shù)后的疼痛[14]。復(fù)合使用右美托咪啶可抑制交感神經(jīng)的興奮性，進(jìn)一步降低局部病灶部位的應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，對于患者術(shù)后的癥狀改善具有顯著意義[15]。右美托咪定屬于高選擇性的α2受體激動劑，在臨床麻醉中，具有明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，同時，還具有一定的抗焦慮作用，無呼吸抑制作用，在臨床上造成的應(yīng)激反應(yīng)水平較低[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶對患者的鎮(zhèn)痛作用增強且能夠維持適宜的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。術(shù)后過度鎮(zhèn)靜對患者恢復(fù)不利。有研究報道，靜脈應(yīng)用右美托咪定可增強羅哌卡因的神經(jīng)阻滯作用，從而減少了對術(shù)后止痛藥物的需求，避免了相關(guān)并發(fā)癥[7]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況顯著優(yōu)于常規(guī)組，考慮為右美托咪啶對患者氧化應(yīng)激反應(yīng)的顯著性減弱，導(dǎo)致中樞傳導(dǎo)的刺激減弱，對于血流動力學(xué)的穩(wěn)定性具有積極的意義[17]。而隨著患者血流動力學(xué)的顯著改善，其術(shù)后恢復(fù)飲食及下床活動的時間相對縮短，對于術(shù)后住院時間的縮短也具有顯著的意義。趙麗等[18]在肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉中發(fā)現(xiàn)，選擇性脊神經(jīng)根阻滯復(fù)合右美托咪定的患者血流動力學(xué)顯著改善，術(shù)后恢復(fù)情況較好，與本研究結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率均低于常規(guī)組，提示聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定的安全性較好。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下右美托咪定輔助全身麻醉復(fù)合肩胛上神經(jīng)阻滯進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)的鎮(zhèn)痛效果較好，對血流動力學(xué)影響較低，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。