口腔醫(yī)療保障的思考與分析

蔡悅

摘 要：口腔健康是人體健康的重要組成部分，口腔相關(guān)疾病會(huì)導(dǎo)致甚至加劇其他全身性的疾病，比如心臟病癥、呼吸道疾病等。相比其他病種，其治療費(fèi)用較高，但醫(yī)保承擔(dān)比例較低。我國(guó)對(duì)口腔醫(yī)療保障的覆蓋程度與其重要地位相比尚有差距。本文從口腔醫(yī)療保障的現(xiàn)狀分析，提出進(jìn)一步提高口腔醫(yī)療保障水平具有一定的必要性，建議合理規(guī)劃基本醫(yī)療保險(xiǎn)定位，將口腔商業(yè)保險(xiǎn)納入口腔醫(yī)療保障相關(guān)體系中，加快建立全民口腔健康檔案，以提升全民口腔保障水平。

關(guān)鍵詞：口腔健康;基本醫(yī)療保障;口腔商業(yè)保險(xiǎn)

口腔作為人體的重要器官，它的健康狀況與人體全身的健康有密切關(guān)系?？谇患膊〉某Ｒ?jiàn)性和多發(fā)性使得社會(huì)大眾在任何時(shí)期都可能發(fā)生口腔疾病，危害口腔健康。隨著人們生活水平的不斷提高，飲食越來(lái)越精細(xì)化，種類(lèi)也越發(fā)多樣化，牙齒的一部分功能將會(huì)逐漸退化，例如咀嚼、防御功能，這將進(jìn)一步增加口腔疾病的常見(jiàn)性與多發(fā)性。國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳關(guān)于印發(fā)健康口腔行動(dòng)方案（2019—2025年）中明確，到2025年，要基本形成健康口腔社會(huì)支持性環(huán)境，使口腔健康服務(wù)覆蓋全人群、全生命周期，以更好滿(mǎn)足人民群眾健康需求。目前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)雖然已經(jīng)將口腔常見(jiàn)疾病列入范疇，但口腔疾病相關(guān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中僅考慮了口腔基本的醫(yī)療需求，且項(xiàng)目較少，口腔治療醫(yī)保支付比例較低，難以滿(mǎn)足口腔患者的醫(yī)療需求。

一、口腔醫(yī)療保障現(xiàn)狀與問(wèn)題

隨著醫(yī)療改革的逐步深化，醫(yī)療保險(xiǎn)已基本覆蓋我國(guó)城鄉(xiāng)居民，比例已超90%以上，這對(duì)解決我國(guó)城鄉(xiāng)居民就醫(yī)貴問(wèn)題起到至關(guān)重要的作用?，F(xiàn)行的醫(yī)保結(jié)算方式給參加醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民患者帶來(lái)極大便利，但具體到口腔醫(yī)療保障，口腔疾病涉及醫(yī)保的支付比例較低，且疾病的性質(zhì)大都為治療性，如牙周病、牙齦炎等。除了上述類(lèi)型的牙病發(fā)生的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，其他大部分都不在醫(yī)保范圍內(nèi)，如比較常見(jiàn)的牙列缺損、牙齒反頜等，患者進(jìn)行牙齒種植、牙齒矯正的費(fèi)用通常是經(jīng)物價(jià)部門(mén)批準(zhǔn)的特需服務(wù)費(fèi)，不屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。由于大部分常見(jiàn)的進(jìn)行門(mén)診治療的口腔疾病沒(méi)有包含在醫(yī)保的支付范圍內(nèi)，城鄉(xiāng)居民的口腔醫(yī)療費(fèi)用大部分得不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，降低了城鄉(xiāng)居民進(jìn)行口腔疾病治療的積極性，從而影響我國(guó)社會(huì)大眾整體的口腔健康狀況。

浙江具有鮮明特色的“浙江經(jīng)濟(jì)”，以民營(yíng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展帶動(dòng)經(jīng)濟(jì)起飛，走在國(guó)內(nèi)前列。筆者所在單位是浙江省唯一一家三級(jí)甲等（參照）口腔專(zhuān)科醫(yī)院（簡(jiǎn)稱(chēng)A醫(yī)院），在規(guī)模和學(xué)術(shù)地位上具有較高的聲譽(yù)，通過(guò)對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析可以窺見(jiàn)我國(guó)口腔醫(yī)療的基本狀況及存在的問(wèn)題。

（一）口腔患者醫(yī)保支付比例較低

現(xiàn)階段，基本醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法保障城鄉(xiāng)居民的大部分口腔治療費(fèi)用，以口腔保健中最常見(jiàn)潔牙為例，其門(mén)診治療費(fèi)用患者只能自費(fèi)支付，加上存在傳統(tǒng)的“牙疼不是病”的錯(cuò)誤思維，使得患者進(jìn)行常規(guī)口腔保健的意愿不高，影響了社會(huì)大眾的口腔疾病的預(yù)防與治療。

從我國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍還是支付比例來(lái)看，口腔患者整體的醫(yī)保支付比例較低。

通過(guò)對(duì)A醫(yī)院2015-2019年期間的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：近年來(lái)口腔門(mén)診就診人次不斷增長(zhǎng)?？谇婚T(mén)診患者醫(yī)保支付比率雖然每年持續(xù)增長(zhǎng)，但醫(yī)保支付力度仍然保持在相對(duì)較低的水平。2015-2016年醫(yī)保支付比率分別為9.10%、9.91%; 2017年起醫(yī)保政策改革，部分自費(fèi)項(xiàng)目可以由病人的歷年賬戶(hù)支付，支付比率有所提。2017-2019年醫(yī)保支付比率分別為17.82%、19.58%、20.13%，整體而言支付比率處于較低水平（見(jiàn)表1）。這也意味著患者的大部分口腔醫(yī)療費(fèi)用得不到醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償。

（二）納入醫(yī)保的口腔收費(fèi)項(xiàng)目較少，自費(fèi)比例高

當(dāng)前，醫(yī)保支付范圍很寬，許多藥品、檢查項(xiàng)目等都納入醫(yī)保支付范圍，如大型核磁共振檢查、甚至高昂的抗腫瘤藥等也進(jìn)入醫(yī)保支付目錄。但口腔疾病相關(guān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中僅考慮了口腔基本的醫(yī)療需求，且項(xiàng)目不多;如缺牙后進(jìn)行義齒修復(fù)或種植牙治療是目前常規(guī)的醫(yī)療行為，但現(xiàn)有的醫(yī)保目錄將修復(fù)、種植等治療項(xiàng)目均列入自費(fèi)或特需項(xiàng)目，患者自費(fèi)比例較高，負(fù)擔(dān)較重，在一定程度上也限制了人民群眾對(duì)口腔健康日益增長(zhǎng)的需求。如果可以將口腔常見(jiàn)疾病列入口腔基本醫(yī)療保障范疇，不僅可以減輕口腔醫(yī)療費(fèi)用給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可以提高社會(huì)大眾對(duì)口腔健康的關(guān)注意識(shí)，最終逐步推動(dòng)我國(guó)口腔衛(wèi)生的不斷發(fā)展。

通過(guò)分析A醫(yī)院的近一年收費(fèi)項(xiàng)目情況，發(fā)現(xiàn)目前共計(jì)收費(fèi)項(xiàng)目10266項(xiàng)，其中自費(fèi)項(xiàng)目5412項(xiàng)，占比52.72%（見(jiàn)表2），可見(jiàn)一半的收費(fèi)項(xiàng)目醫(yī)保無(wú)法給予保障，需要病人自行承擔(dān)，口腔疾病的治療會(huì)加重口腔患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（三）口腔商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品較少，社會(huì)認(rèn)知度低

隨著全國(guó)“愛(ài)牙日”的設(shè)立以及社會(huì)大眾對(duì)口腔健康日益關(guān)注，人們對(duì)口腔健康的醫(yī)療服務(wù)需求不斷增加。我國(guó)已有保險(xiǎn)公司探索推出口腔健康相關(guān)的險(xiǎn)種。如2010年中國(guó)人民保險(xiǎn)公司曾推出國(guó)內(nèi)首款牙科主險(xiǎn)產(chǎn)品——守護(hù)專(zhuān)家牙科醫(yī)療保險(xiǎn)。該產(chǎn)品極具創(chuàng)新地運(yùn)用管理式醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制，從口腔預(yù)防、保健入手，提供多項(xiàng)口腔護(hù)理、治療保健服務(wù)和口腔醫(yī)療保險(xiǎn)。但從多年的實(shí)踐來(lái)看，口腔商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展緩慢，未形成全民普及的險(xiǎn)種。即使已有的口腔商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，理賠時(shí)也需要被保險(xiǎn)人到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并有較多的理賠手續(xù)及門(mén)檻，妨礙了后續(xù)對(duì)類(lèi)似產(chǎn)品繼續(xù)購(gòu)買(mǎi)的意愿。另一方面，口腔保險(xiǎn)產(chǎn)品宣傳不到位，群眾認(rèn)知度較低，即使有意愿購(gòu)買(mǎi)的患者也無(wú)法在保險(xiǎn)市場(chǎng)上選擇到多層次的、適合自身經(jīng)濟(jì)情況的口腔保險(xiǎn)產(chǎn)品。

總體來(lái)說(shuō)，目前國(guó)內(nèi)帶有口腔醫(yī)療的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品較少，即使有類(lèi)似產(chǎn)品，基本也以附加險(xiǎn)或者以高端產(chǎn)品中附帶出現(xiàn)少量口腔保險(xiǎn)的方式出現(xiàn)。而在國(guó)外，口腔醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)已非常普遍。在美國(guó)，56%的人群擁有口腔商業(yè)保險(xiǎn)，近半的口腔治療費(fèi)用是由保險(xiǎn)公司支付，這與中國(guó)口腔商業(yè)保險(xiǎn)的現(xiàn)狀形成了鮮明的對(duì)比。

（四）國(guó)民體檢項(xiàng)目中普遍未設(shè)立口腔檢查項(xiàng)目

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，居民口腔健康水平已逐步提高。與十年前相比，居民對(duì)口腔健康的重視程度已有提高。其中，居民口腔健康知識(shí)知曉率為60.1%， 84.9%的人對(duì)口腔保健持積極態(tài)度。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了一些應(yīng)引起重視的現(xiàn)象，如12歲兒童恒牙齲患率為34.5%，十年間，上升了7.8%。5歲兒童乳牙齲患率為70.9%，較十年前上升5.8%，而且農(nóng)村高于城市，兒童的恒牙與乳牙患齲情況均呈現(xiàn)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。

與居民口腔健康水平不斷提升不相適應(yīng)的是目前職工體檢與兒童保健體檢基本未設(shè)立口腔健康檢查項(xiàng)目，口腔疾病的早發(fā)現(xiàn)早治療工作非常欠缺。

二、進(jìn)一步提高口腔醫(yī)療保障水平的必要性及可行性

（一）居民口腔保健意識(shí)逐漸增強(qiáng)

口腔健康可以滿(mǎn)足人類(lèi)的心理、生理、社會(huì)的需求。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民群眾對(duì)口腔保健也逐漸重視起來(lái)，對(duì)口腔醫(yī)療服務(wù)的需求也逐漸增加，而口腔商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以針對(duì)不同需求和保健對(duì)象，可設(shè)計(jì)不同層次的口腔保險(xiǎn)方案，既保證基本口腔醫(yī)療保險(xiǎn)，也可發(fā)展高端口腔醫(yī)療保險(xiǎn)，這正是促進(jìn)中國(guó)口腔醫(yī)療服務(wù)良性發(fā)展的必經(jīng)途徑。

（二）居民對(duì)口腔醫(yī)保支付比例滿(mǎn)意度較低

我國(guó)現(xiàn)行基本醫(yī)療保障制度中，口腔相關(guān)項(xiàng)目的醫(yī)保支付比率不高，群眾滿(mǎn)意度普遍偏低。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，人們生活水平的提高，人們對(duì)口腔健康意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)療需求呈爆發(fā)式增長(zhǎng)，特別是齒列不齊及缺牙患者對(duì)正畸、種植治療的需求十分旺盛。但這類(lèi)治療項(xiàng)目均不納入基本醫(yī)療保障范圍，所需費(fèi)用由患者自行承擔(dān)，群眾負(fù)擔(dān)較重，對(duì)醫(yī)保支付比例滿(mǎn)意度較低。這也迫切需要提供口腔醫(yī)療保險(xiǎn)全方位的保障。

（三）國(guó)家政策層面鼓勵(lì)探索口腔商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

國(guó)家衛(wèi)健康關(guān)于健康口腔行動(dòng)方案（2019—2025年）中明確應(yīng)引領(lǐng)口腔健康服務(wù)業(yè)優(yōu)質(zhì)發(fā)展，探索把口腔商業(yè)保險(xiǎn)納入口腔健康服務(wù)保障，提升保障水平。我國(guó)部分保險(xiǎn)公司已有相關(guān)口腔健康管理類(lèi)產(chǎn)品的探索，但總體還是偏少，普及性低。在國(guó)家健康口腔行動(dòng)方案中進(jìn)一步明確，鼓勵(lì)探索口腔商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)，為其它相關(guān)保險(xiǎn)公司積極開(kāi)發(fā)口腔相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品提供重要支撐。

（四）口腔醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展為口腔醫(yī)療保障奠定基礎(chǔ)

近些年來(lái)，我國(guó)口腔醫(yī)療健康事業(yè)取得跨越式的發(fā)展。口腔醫(yī)院門(mén)診人數(shù)、治療水平都在逐漸提高。各類(lèi)口腔治療新技術(shù)相繼取得突破，部分診療技術(shù)已經(jīng)達(dá)到或接近國(guó)際先進(jìn)水平，尤其是電子病歷的發(fā)展，為建立口腔醫(yī)療保險(xiǎn)所需要的數(shù)據(jù)庫(kù)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

三、完善口腔醫(yī)療保障水平的思考與建議

（一）借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，完善口腔醫(yī)療保障體系

通過(guò)對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家相關(guān)經(jīng)驗(yàn)及保險(xiǎn)模式的研究，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)歐美國(guó)家有較完善的口腔醫(yī)療保障體系，雖然每個(gè)國(guó)家的文化背景、社會(huì)治理的理念有一定的差別，但口腔醫(yī)療保障一般由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)相輔相成，具體見(jiàn)表3：

歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)證明：口腔醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)于人們口腔預(yù)防、保健和治療有著巨大的推動(dòng)作用。擁有口腔醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)的人會(huì)更關(guān)注自己的口腔健康，也更有意愿接受口腔保健和治療，從而有利于提高全民口腔醫(yī)療保健水平。

（二）合理規(guī)劃基本醫(yī)療保障定位，加快優(yōu)化口腔商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品

目前中國(guó)口腔醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)尚在起步階段，還沒(méi)有大范圍開(kāi)展。首先應(yīng)從政策法規(guī)、制度建設(shè)著手，由政府牽頭聯(lián)合國(guó)家醫(yī)保部門(mén)及保險(xiǎn)行業(yè)合理規(guī)劃基本醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位，形成合力出臺(tái)相關(guān)的政策。

普及商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，將基本口腔醫(yī)療保險(xiǎn)作為全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同等級(jí)險(xiǎn)種，保證大部分人群的基本口腔衛(wèi)生服務(wù)需求。對(duì)于具有整形、美容性質(zhì)的專(zhuān)科治療如正畸、貴金屬修復(fù)等通過(guò)口腔商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的方式予以補(bǔ)充。同時(shí)，由于口腔治療技術(shù)水平差異化，在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)消耗的人力資源和材料、技術(shù)成本各不相同，考慮到人群就診的密集度，建議分級(jí)設(shè)定不同的保險(xiǎn)費(fèi)率控制人群的流向。

為進(jìn)一步促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)加快口腔保險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)，國(guó)家可利用稅收優(yōu)惠或調(diào)節(jié)政策給以鼓勵(lì)，讓人民群眾早日受益的同時(shí)，政府也可間接地減少為口腔疾病及引發(fā)的其他疾病買(mǎi)單。

（三）依托“互聯(lián)網(wǎng)+”，推進(jìn)全民口腔健康檔案的建立

在信息化社會(huì)中，借助數(shù)據(jù)化手段，擴(kuò)展口腔健康服務(wù)空間和內(nèi)容，促進(jìn)口腔健康檔案庫(kù)的建設(shè)，加強(qiáng)口腔專(zhuān)科醫(yī)院的診療能力，不斷提高口腔健康服務(wù)的水平，重塑醫(yī)療服務(wù)流程，重視口腔疾病的預(yù)防工作，主動(dòng)為群眾提供口腔保健服務(wù)。通過(guò)對(duì)口腔健康檔案相關(guān)數(shù)據(jù)的分析，精準(zhǔn)開(kāi)展口腔疾病預(yù)防工作，早發(fā)現(xiàn)、早控制、早治療，引導(dǎo)群眾形成自律協(xié)調(diào)的健康生活方式。充分利用現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的便捷性進(jìn)行口腔健康宣傳、保健咨詢(xún)，主動(dòng)為居民制定個(gè)性化預(yù)防、治療方案。同時(shí)將口腔健康保健納入常規(guī)體檢的范圍，堅(jiān)持預(yù)防為主，降低口腔疾病發(fā)病率。

只有進(jìn)一步提高口腔醫(yī)療保障水平，才能提高整個(gè)社會(huì)對(duì)口腔疾病預(yù)防和控制的認(rèn)識(shí)，才能進(jìn)一步關(guān)注口腔健康，提高全民身體素質(zhì)，我國(guó)口腔醫(yī)療事業(yè)才能進(jìn)一步與國(guó)際接軌，走出一條具有中國(guó)特色的健康保障之路。

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