護(hù)理人員對(duì)腦卒中患者吞咽障礙篩查與評(píng)估的知信行狀況調(diào)查

吳亞萍 劉鵬飛 吳冬梅

在中國(guó)，腦卒中的發(fā)病率越來越高并趨于年輕化[1]，雖然近年來對(duì)卒中的治療手段與預(yù)防康復(fù)的健康指導(dǎo)越來越全面，但卒中仍然在我國(guó)病死率中占據(jù)首位[2]。據(jù)現(xiàn)有研究顯示，腦卒中患者中約有19%~81%的概率并發(fā)吞咽障礙，吞咽障礙不僅可引起吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，還增加了卒中患者1年內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。有研究顯示，盡早地為腦卒中患者進(jìn)行吞咽功能的篩查和處理是減少吞咽障礙發(fā)生概率、提高生存質(zhì)量、改善預(yù)后的有效方法[4]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)腦卒中并發(fā)吞咽障礙的篩查與處理的研究主要集中在篩查量表的改良及治療護(hù)理手段上[5-8]，而對(duì)腦卒中患者吞咽障礙篩查的落實(shí)與篩查質(zhì)量的評(píng)估相關(guān)報(bào)告較少。本研究對(duì)天津市5所三級(jí)甲等醫(yī)院腦卒中相關(guān)科室的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，與相關(guān)指南[9]相比較，探討分析目前臨床護(hù)士對(duì)腦卒中患者吞咽障礙篩查與評(píng)估的不足之處，以期能提高吞咽障礙早期篩查的準(zhǔn)確性以及對(duì)卒中患者早期吞咽功能評(píng)估的落實(shí)率。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2021年2—4月天津市5所三級(jí)甲等醫(yī)院（其中4所綜合性醫(yī)院，1所心腦血管病房專科醫(yī)院）的125名腦卒中相關(guān)科室護(hù)士進(jìn)行調(diào)查， 納入條件：參與調(diào)查的科室收治腦卒中患者；參與調(diào)查的護(hù)士護(hù)理過腦卒中并發(fā)吞咽障礙的患者；在腦卒中相關(guān)科室進(jìn)行護(hù)理工作時(shí)長(zhǎng)≥6個(gè)月。排除條件：進(jìn)修人員、輪轉(zhuǎn)人員、實(shí)習(xí)生。

1.2 調(diào)查工具

調(diào)查問卷由學(xué)者馬珂珂等[10]制定，問卷內(nèi)容包括4個(gè)方面:①一般資料。包括醫(yī)院級(jí)別、類型、職位等7個(gè)問題，由此了解護(hù)士職業(yè)資格水平。②護(hù)士對(duì)腦卒中并發(fā)吞咽障礙相關(guān)知識(shí)的掌握程度。本部分內(nèi)容由研究者根據(jù)國(guó)外學(xué)者開發(fā)量表進(jìn)行改良制訂，知識(shí)部分根據(jù)國(guó)外學(xué)者開發(fā)的吞咽障礙知識(shí)量表制訂，重測(cè)信度為0.77，通過11個(gè)判斷題考察護(hù)士對(duì)吞咽障礙知識(shí)的掌握程度。③護(hù)士對(duì)護(hù)理腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者的態(tài)度。通過3個(gè)判斷題了解護(hù)士對(duì)腦卒中患者吞咽障礙篩查評(píng)估的態(tài)度，判定結(jié)果以護(hù)士作答時(shí)各個(gè)選項(xiàng)人數(shù)的百分率為參考。④臨床上護(hù)士對(duì)吞咽障礙早期篩查的實(shí)施情況。包括單選題和多選題共4道題，以每個(gè)題目選項(xiàng)的百分率作為護(hù)士在臨床實(shí)踐中對(duì)吞咽障礙篩查評(píng)估落實(shí)情況的反映。問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.832，內(nèi)容效度為0.751。

1.3 調(diào)查方法

研究者聯(lián)系了天津市5所三級(jí)甲等醫(yī)院的腦卒中相關(guān)科室護(hù)理人員協(xié)助開展研究，采用問卷星的形式向相關(guān)科室護(hù)理人員發(fā)放電子問卷，在取得研究對(duì)象知情同意的前提下，要求其獨(dú)立完成問卷，問卷題目均為必答項(xiàng)，避免漏項(xiàng)，剔除出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤的問卷，根據(jù)查閱文獻(xiàn)及研究者實(shí)踐，完成問卷至少需180 s，由此問卷填寫時(shí)間少于180 s的予以剔除，本研究共發(fā)放問卷145份，回收有效問卷125份，有效回收率86.21%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以人數(shù)、百分率描述，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述。

2 結(jié)果

2.1 125名護(hù)士一般資料

調(diào)查對(duì)象來自天津市5所三級(jí)甲等醫(yī)院，科室包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室、綜合重癥監(jiān)護(hù)室，具體見表1。

表1 125名護(hù)士一般資料

續(xù)表

2.2 護(hù)士對(duì)腦卒中并發(fā)吞咽障礙相關(guān)知識(shí)的掌握程度

119名（95.20%）護(hù)士表示對(duì)吞咽障礙的概念較為了解，其余10個(gè)專業(yè)性問題平均回答正確8.36±1.02個(gè)，見表2。

表2 護(hù)士對(duì)腦卒中并發(fā)吞咽障礙相關(guān)知識(shí)的掌握程度（n=125）

2.3 護(hù)士對(duì)護(hù)理腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者的態(tài)度

112名（89.60%）護(hù)士認(rèn)為自己的專業(yè)可以幫助患者改善吞咽障礙的現(xiàn)狀；121名（96.80%）護(hù)士認(rèn)為與其他醫(yī)學(xué)專業(yè)人員共同護(hù)理患者能改善其吞咽障礙的癥狀；117名（93.60%）護(hù)士認(rèn)為對(duì)腦卒中并發(fā)吞咽障礙的患者進(jìn)行多學(xué)科專業(yè)協(xié)作管理很有必要，見表3。

表3 護(hù)士對(duì)護(hù)理腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者的態(tài)度（n=125）

2.4 護(hù)士對(duì)腦卒中患者吞咽障礙早期篩查的實(shí)施情況

調(diào)查顯示，護(hù)士對(duì)早期進(jìn)行吞咽障礙評(píng)估的時(shí)機(jī)并不樂觀，僅有20.80%的護(hù)士能在患者進(jìn)食第一口水、藥物、食物之前進(jìn)行吞咽障礙的篩查；只有62.40%的護(hù)士會(huì)依據(jù)2016年AHA/ASA發(fā)布的《成人腦卒中康復(fù)指南》中指出的在入院24 h內(nèi)為所有腦卒中患者完成早期吞咽障礙篩查；77.60%的護(hù)士會(huì)使用洼田飲水實(shí)驗(yàn)作為早期篩查的工具，在所有吞咽功能篩查工具中使用率最高；67.20%的護(hù)士會(huì)根據(jù)相關(guān)指南建議應(yīng)用于臨床，對(duì)入院的所有能配合篩查的腦卒中患者進(jìn)行早期吞咽障礙的篩查；92.80%的護(hù)士將評(píng)估患者的意識(shí)水平作為早期吞咽障礙篩查內(nèi)容的重點(diǎn)，見表4。

表4 護(hù)士對(duì)腦卒中患者吞咽障礙早期篩查的實(shí)施情況（n=125）

3 討論

3.1 臨床護(hù)士對(duì)吞咽障礙的基礎(chǔ)知識(shí)掌握較好

本研究結(jié)果顯示，10個(gè)專業(yè)性問題平均回答正確8.36±1.02個(gè)，略高于Farpour等學(xué)者[11]的研究結(jié)果7.82±1.41個(gè)，這反映出護(hù)士對(duì)吞咽障礙的解剖生理知識(shí)、病因、相關(guān)并發(fā)癥及護(hù)理知識(shí)較為了解，但本調(diào)查側(cè)重于考察護(hù)士對(duì)吞咽障礙基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，未涉及指南中新增的內(nèi)容，因此在后續(xù)科研及臨床護(hù)理管理中可以將指南作為參照對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)及考核，督促護(hù)士關(guān)注并了解吞咽障礙的最新動(dòng)態(tài)及科研成果，鼓勵(lì)護(hù)士結(jié)合科室需要應(yīng)用于臨床。

3.2 臨床護(hù)士對(duì)護(hù)理腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者的態(tài)度尚可

本研究結(jié)果顯示， 89.60% 的護(hù)士認(rèn)為通過自己的專業(yè)護(hù)理能夠幫助患者改善吞咽障礙，降低腦卒中并發(fā)吞咽障礙的概率，這與陸秋芳等[12]研究相符，說明護(hù)士能意識(shí)到吞咽功能的早期篩查對(duì)腦卒中患者預(yù)后的改善起到重要作用。93.60%的護(hù)士認(rèn)為多學(xué)科合作模式對(duì)腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者的篩查與康復(fù)治療很有必要，這提示護(hù)理管理者應(yīng)有計(jì)劃的做好吞咽障礙護(hù)理項(xiàng)目的管理思路，鼓勵(lì)并支持護(hù)士進(jìn)行多學(xué)科合作交流，對(duì)促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)、實(shí)施有效的干涉預(yù)防、優(yōu)化卒中患者護(hù)理質(zhì)量具有重要意義。

3.3 臨床護(hù)士對(duì)腦卒中患者吞咽障礙篩查的質(zhì)量參差不齊

吞咽障礙早期評(píng)估篩查的規(guī)范性主要體現(xiàn)在篩查的時(shí)機(jī)、患者病情變化及嚴(yán)重程度、篩查工具的選用和評(píng)估的有效性與正確性，有研究指出，患者入院24 h內(nèi)進(jìn)行吞咽障礙的篩查能提高篩出率，降低患者吞咽障礙引發(fā)不良結(jié)局的概率[13]。而本研究中只有62.40%的護(hù)士能夠做到患者入院24 h內(nèi)完成吞咽障礙的篩查；同時(shí)有研究指出，腦卒中患者在進(jìn)食之前應(yīng)進(jìn)行吞咽障礙的篩查，但本調(diào)查中僅有20.80%的護(hù)士可以做到。因此，大多數(shù)護(hù)士并沒有經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的吞咽障礙培訓(xùn)，所進(jìn)行的篩查準(zhǔn)確率也難以保證。在1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中明確指出，經(jīng)過專業(yè)吞咽障礙護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)卒中患者吞咽障礙早期篩查的時(shí)機(jī)掌握更準(zhǔn)確，篩查的正確率更高[14]，這表明了具有專業(yè)護(hù)理技能的護(hù)士做出的評(píng)估結(jié)果能為卒中患者的后續(xù)護(hù)理計(jì)劃的開展奠定強(qiáng)有力基礎(chǔ)，為患者的預(yù)后帶來有利于疾病良性恢復(fù)的可能性。此外有調(diào)查也指出護(hù)士是最早對(duì)腦卒中患者進(jìn)行早期吞咽障礙篩查的專業(yè)人員，由護(hù)士進(jìn)行吞咽障礙的早期篩查對(duì)患者疾病的恢復(fù)、縮短住院時(shí)間具有重要意義[8]。因此，應(yīng)系統(tǒng)地對(duì)腦卒中相關(guān)科室的護(hù)士進(jìn)行吞咽障礙相關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn)，對(duì)提升專業(yè)護(hù)理能力、提高篩查成功率、保證吞咽功能早期篩查的質(zhì)量十分關(guān)鍵。

3.4 臨床護(hù)士對(duì)吞咽障礙篩查工具的使用太過單一

2017年JBI循證護(hù)理數(shù)據(jù)庫(kù)中建議使用的Gugging 吞咽功能評(píng)估工具( GUSS) 和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估(SSA) 具有較高的靈敏度和特異度，但目前在臨床中使用較少，本研究結(jié)果顯示，洼田飲水實(shí)驗(yàn)依舊是臨床中應(yīng)用最多的篩查工具，使用率為77.60%；但有研究指出，洼田飲水實(shí)驗(yàn)無法識(shí)別隱性誤吸，且對(duì)腦卒中伴喉反射異常引起的吞咽障礙患者存在很高的漏診率[15-16]，因此不建議將洼田飲水實(shí)驗(yàn)單獨(dú)作為腦卒中患者吞咽功能早期篩查方式。此外目前在臨床實(shí)踐中，對(duì)早期篩查工具的選用和對(duì)篩查時(shí)使用食物的性狀、量的標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一[17]，因此在后續(xù)的護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際病情、合作程度、吞咽能力等綜合考慮，選擇敏感度高更適合患者的吞咽功能篩查工具。

綜上所述，目前臨床護(hù)士對(duì)腦卒中患者吞咽障礙篩查與評(píng)估的不足之處主要體現(xiàn)在：無法根據(jù)患者實(shí)際情況靈活選擇篩查時(shí)機(jī)，不能靈活調(diào)整評(píng)估工具的使用，與指南推薦的策略差距較大；同時(shí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)士吞咽障礙的相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)有所欠缺，篩查的質(zhì)量參差不齊，因此臨床護(hù)理管理者應(yīng)及時(shí)了解最新的指南建議，并與本醫(yī)院實(shí)際情況做對(duì)比，加強(qiáng)與臨床護(hù)士的聯(lián)系，做好臨床護(hù)士的相關(guān)技能培訓(xùn)工作，加強(qiáng)理論在臨床中的應(yīng)用，從而推進(jìn)臨床護(hù)理的改革，提高護(hù)理質(zhì)量。