主動(dòng)脈夾層覆膜支架患者術(shù)后階段性目標(biāo)干預(yù)效果觀察

王晴晴 王國(guó)權(quán) 王丹鳳 史云霞

主動(dòng)脈夾層是多種因素導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，循環(huán)血液自撕裂處涌入血管壁內(nèi)，致血管壁分層而形成夾層血腫的一類(lèi)急性重癥血管病變。該病發(fā)病急驟，如未經(jīng)及時(shí)有效治療，在急性主動(dòng)脈夾層發(fā)病后48 h內(nèi)病死率可達(dá)50%~68%[1]。外科手術(shù)是該病的主要治療手段，在主動(dòng)脈夾層手術(shù)過(guò)程中患者處于深低溫停循環(huán)狀態(tài)，肺組織低溫、全身炎癥反應(yīng)等情況易發(fā)，且術(shù)后疼痛、臥床也可導(dǎo)致肺不張。另外為減少患者的心臟耗氧，預(yù)防心肌缺血，術(shù)后患者一般留置氣管插管，這也增加了ICU獲得性衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。主動(dòng)脈夾層覆膜支架術(shù)后患者仍需要進(jìn)行有效的術(shù)后管理，一個(gè)可行的、安全性、階段性的干預(yù)計(jì)劃具有較強(qiáng)的臨床需求性。階段性目標(biāo)干預(yù)是基于患者病情制訂的現(xiàn)階段患者能夠完成的分段目標(biāo)，可調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性[2]。本研究階段性目標(biāo)干預(yù)納入護(hù)士、醫(yī)生、物理治療師共同進(jìn)行干預(yù)，旨在通過(guò)階段性目標(biāo)干預(yù)改善主動(dòng)脈夾層患者的康復(fù)效果，提升其生存質(zhì)量，優(yōu)化其心理狀態(tài)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年1月—2020年12月收治的主動(dòng)脈夾層行覆膜支架術(shù)患者200例為研究對(duì)象。納入條件：患者符合主動(dòng)脈夾層臨床標(biāo)準(zhǔn)，于我院行覆膜支架術(shù)；年齡≥18周歲；神經(jīng)系統(tǒng)功能正常，無(wú)認(rèn)知障礙、視聽(tīng)障礙等；術(shù)前無(wú)譫妄情況發(fā)生；簽署知情同意書(shū)。排除條件：患者死亡或因病情變化轉(zhuǎn)院治療；患者合并嚴(yán)重的心腦血管、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾?。换颊咧型臼?lián)或主動(dòng)退出研究。按照組間基本特征均衡可比的原則分為觀察組與對(duì)照組，各100例。觀察組男53例，女47例；年齡：18~40歲20例， 41~60歲48例，≥61歲32歲；文化程度：小學(xué)及初中45例，高中/中專(zhuān)32例，大專(zhuān)及以上23例；主動(dòng)脈夾層分型：I 型44例，II型31例，III型25例；手術(shù)方式：Bentall術(shù)式55例，Wheat術(shù)式14例，Divid術(shù)式31例；婚姻狀態(tài)：已婚82例，未婚18例。對(duì)照組男55例，女45例；年齡：18~40歲22例，41~60歲47例，≥61歲31歲；文化程度：小學(xué)及初中46例，高中/中專(zhuān)31例，大專(zhuān)及以上23例；主動(dòng)脈夾層分型：I型46例，II型31例，III型23例；手術(shù)方式：Bentall術(shù)式56例，Wheat術(shù)式13例，Divid術(shù)式31例；婚姻狀態(tài)：已婚85例，未婚15例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組給予常規(guī)主動(dòng)脈夾層術(shù)后護(hù)理，包括生活管理、管道管理、皮膚護(hù)理、心理疏導(dǎo)、健康宣教等，遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行床上踝泵運(yùn)動(dòng)與心肺功能訓(xùn)練，出院后借助電話隨訪給予每周1次的病情詢問(wèn)與用藥及自我管理指導(dǎo)。觀察組在此基礎(chǔ)上建立階段性目標(biāo)干預(yù)，具體如下：

1.2.1 組建管理團(tuán)隊(duì) 由重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士與醫(yī)生、心胸外科護(hù)士與醫(yī)生、超聲科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)生與心理咨詢室醫(yī)師共同組建管理團(tuán)隊(duì)。超聲科醫(yī)師對(duì)患者的心功能進(jìn)行超聲動(dòng)態(tài)評(píng)估，為ICU醫(yī)生提供康復(fù)運(yùn)動(dòng)依據(jù)；ICU與心胸外科醫(yī)生為副主任醫(yī)師職稱(chēng)，進(jìn)行聯(lián)合查房，整體評(píng)估患者病情，決定康復(fù)干預(yù)方案；康復(fù)醫(yī)師遵照擬定的康復(fù)干預(yù)方案實(shí)施康復(fù)干預(yù)。納入的護(hù)士均具有3年以上的主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，與醫(yī)生共同觀察患者的生命體征變化；心理咨詢師負(fù)責(zé)在適宜時(shí)期對(duì)患者進(jìn)行心理與行為引導(dǎo)，促使患者以積極向上的態(tài)度面對(duì)疾病與治療。

1.2.2 制訂并實(shí)施干預(yù)計(jì)劃 按照ICU觀察期、普通病房適應(yīng)期與院外鞏固期進(jìn)行階段劃分，各個(gè)時(shí)期的主要干預(yù)內(nèi)容與計(jì)劃見(jiàn)表1，具體實(shí)施方案如下。

表1 主動(dòng)脈夾層覆膜支架術(shù)患者的階段性干預(yù)計(jì)劃表

（1）ICU時(shí)期：患者術(shù)后入ICU，平臥6 h，待循環(huán)穩(wěn)定后開(kāi)展早期活動(dòng)，循序漸進(jìn)地實(shí)施八步活動(dòng)流程（參照Parry等[3]提出的八步活動(dòng)法流程，借助團(tuán)隊(duì)頭腦風(fēng)暴確定個(gè)體化、實(shí)施性強(qiáng)的活動(dòng)計(jì)劃）。①被動(dòng)活動(dòng)。自雙下肢開(kāi)始，由腳趾關(guān)節(jié)到髓關(guān)節(jié)分別進(jìn)行外展、內(nèi)收與旋轉(zhuǎn)，同法實(shí)施上肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，每關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)2~8 min。②體位調(diào)整。床頭抬高45°、60°>1 h，嘗試床頭升高接近90°，調(diào)整時(shí)每15 min觀察1次患者耐受情況。耐受定義。生命體征穩(wěn)定在醫(yī)囑允許范圍內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)的功能好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定，存在低水平的煩躁情況，患者可開(kāi)口說(shuō)話時(shí)口頭表示可以耐受。③坐于床邊或在最少輔助時(shí)幫助患者坐于床邊。此步驟要求兩人及以上幫助患者并輔助其進(jìn)行下肢活動(dòng)。④站在床邊>2 min。⑤患者移動(dòng)至椅子上坐位姿勢(shì)>60 min，期間每1 h調(diào)整1次坐姿。⑥患者下地行走，可借助輔助裝置或由他人攙扶，往返病床距離累計(jì)達(dá)10 m。

（2）普通病房期：①呼吸訓(xùn)練患者使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，時(shí)間與次數(shù)不限制，以患者可耐受為宜。②每天2次坐位訓(xùn)練，患者床上坐位30 min，后轉(zhuǎn)移至床邊坐立5 min，床旁放一椅子，再由床邊轉(zhuǎn)移到椅子上繼續(xù)坐立15 min，從攙扶到獨(dú)立完成。③耐力提升，患者站立平穩(wěn)后開(kāi)始以助力車(chē)于病房與走廊內(nèi)行行走，逐漸過(guò)度到獨(dú)立行走超過(guò)10 min。④出院準(zhǔn)備，對(duì)患者與家屬進(jìn)行疾病知識(shí)、鍛煉方法、生活干預(yù)、服藥與復(fù)診、癥狀觀察、心理調(diào)節(jié)等宣教，對(duì)實(shí)際操作部分采取一對(duì)一演示的方式教學(xué)，保證患者與家屬能夠熟練掌握教學(xué)內(nèi)容。

（3）院外鞏固期：患者離院時(shí)邀請(qǐng)其加入護(hù)士長(zhǎng)建立的微信群組，患者可于群中自由發(fā)言，詢問(wèn)疾病相關(guān)信息，責(zé)任護(hù)士記錄患者的出院時(shí)間及情況，及時(shí)詢問(wèn)到各人，了解患者的院外情況，對(duì)表現(xiàn)良好的患者提出表?yè)P(yáng)，表現(xiàn)不佳的患者給予指導(dǎo)與勸導(dǎo)。每周進(jìn)行1次癥狀與康復(fù)訓(xùn)練情況的匯總與分析。心理咨詢師介入到院外鞏固期的延續(xù)護(hù)理中，負(fù)責(zé)借助團(tuán)體心理疏導(dǎo)法實(shí)施長(zhǎng)期的心理疏導(dǎo)干預(yù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）術(shù)后一般情況：記錄兩組患者ICU入住時(shí)間、氣管插管時(shí)間與譫妄發(fā)生率。

（2）心理狀態(tài)：出院日及出院后3個(gè)月，采用焦慮自測(cè)量表（SAS）、抑郁自測(cè)量表（SDS）[4]評(píng)價(jià)兩組患者焦慮、抑郁狀態(tài)，其中SAS共20個(gè)條目，采取1~4分4級(jí)評(píng)分法，得分在50~59分范圍內(nèi)為輕度焦慮，60~69分范圍內(nèi)為中度焦慮，≥70分為重度焦慮；SDS 包含20條目，采取1~4分4級(jí)評(píng)分法，得分在53~62分范圍內(nèi)為輕度抑郁，63~72分范圍內(nèi)為中度抑郁，＞73分為重度抑郁。SAS 量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.892，SDS 量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.875。

（3）生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL-BREF）[5]進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，該量表共4個(gè)維度，包括心理、生理、環(huán)境與社會(huì)關(guān)系，26個(gè)條目，每個(gè)條目1~5分，各維度評(píng)分為所屬條目平均分，得分越高則生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后氣管插管時(shí)間、ICU停留時(shí)間及譫妄發(fā)生率比較

觀察組氣管插管時(shí)間、ICU停留時(shí)間短于對(duì)照組，譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后氣管插管時(shí)間、ICU停留時(shí)間及譫妄發(fā)生率比較

2.2 兩組患者出院日及出院3個(gè)月時(shí)焦慮、抑郁評(píng)分比較

出院日，兩組患者焦慮與抑郁得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院后3個(gè)月，兩組焦慮與抑郁得分均下降,觀察組得分均低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者出院日及出院3個(gè)月時(shí)焦慮、抑郁評(píng)分比較（分）

2.3 兩組出院日及出院3個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組出院日生活質(zhì)量各維度得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;出院后3個(gè)月 ，觀察組各維度得分均高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組出院日及出院3個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

主動(dòng)脈夾層的主要治療手段是手術(shù)，但心臟手術(shù)創(chuàng)傷較大，加上麻醉、感染等因素的影響，患者需接受更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者雖然癥狀明顯緩解，但仍需要進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)鍛煉以改善心肺功能，優(yōu)化臨床預(yù)后效果。筆者認(rèn)為，主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者的護(hù)理不能統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，不同的疾病階段需要給予不同的護(hù)理計(jì)劃，這樣才能使護(hù)理與臨床實(shí)際更加貼合，符合患者的實(shí)際需求，從而獲得滿意的護(hù)理效果，改善患者康復(fù)質(zhì)量。階段性目標(biāo)干預(yù)依據(jù)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)將主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療患者的護(hù)理過(guò)程分為3個(gè)階段，ICU觀察期、普通病房適應(yīng)期與院外鞏固期，于不同時(shí)期給予不同的護(hù)理方案。最終階段性目標(biāo)干預(yù)實(shí)現(xiàn)了患者康復(fù)效果、心理狀態(tài)與生活質(zhì)量的三重改善。

3.1 階段性目標(biāo)干預(yù)改善患者術(shù)后早期康復(fù)效果

結(jié)果顯示，觀察組患者的氣管插管時(shí)間、ICU停留時(shí)間短于對(duì)照組，譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，該結(jié)果與富燕萍等[6]的研究結(jié)果一致。分析其可能原因，主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者因手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛等導(dǎo)致咳嗽障礙，肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加，因此機(jī)械通氣時(shí)間與ICU停留時(shí)間均延長(zhǎng)。國(guó)外一項(xiàng)[7]研究表明，有氧運(yùn)動(dòng)能夠顯著增加胸主動(dòng)脈瘤和夾層β-氨基丙腈治療動(dòng)物的彈性蛋白表達(dá)，實(shí)現(xiàn)安全有效的胸主動(dòng)脈瘤和夾層嚴(yán)重后果預(yù)防。姚福娣[8]的研究發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)鍛煉能夠縮短A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者的鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)間與ICU入住時(shí)間，盡早穩(wěn)定患者的呼吸、心率、血壓等生命體征，改善疾病預(yù)后。本研究在設(shè)計(jì)早期活動(dòng)方案時(shí)采取了遞進(jìn)式、可行性強(qiáng)的活動(dòng)方案，目的在于增加患者的呼吸肌力量，加速肺復(fù)張并改善膈肌運(yùn)動(dòng)，同時(shí)有利于患者更快排除肺部深處的痰液，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，從而縮短氣管插管時(shí)間。同時(shí)邀請(qǐng)超聲科醫(yī)師輔助干預(yù)，對(duì)心功能、深靜脈血栓等盡早發(fā)現(xiàn)，為運(yùn)動(dòng)干預(yù)提供了有力的臨床依據(jù)，從而降低患者因臥床時(shí)間較長(zhǎng)而發(fā)生血栓、胃腸功能減退等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，縮短患者ICU入住時(shí)間，讓患者能夠盡快轉(zhuǎn)入普通病房。張立等[9]研究提出早期下床能夠降低血栓、切口出血等風(fēng)險(xiǎn)，并可以降低患者腰背酸痛與腹脹發(fā)生率，提高患者的舒適性。

3.2 階段性目標(biāo)干預(yù)改善患者的心理狀態(tài)與生活質(zhì)量

患者出院后3個(gè)月時(shí)，觀察組患者的焦慮與抑郁得分均低于對(duì)照組，生活質(zhì)量得分高于對(duì)照組，這表示階段性目標(biāo)干預(yù)在改善患者心理狀態(tài)與生活質(zhì)量方面效果肯定。McEntire等[10]的研究發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤/夾層患者可因體力活動(dòng)受限而產(chǎn)生一定的心理困擾，出現(xiàn)焦慮與抑郁癥狀。Pasadyn等[11]的研究還提出對(duì)295名急性A型主動(dòng)脈夾層幸存者進(jìn)行創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙情況調(diào)查，在返回的139份問(wèn)卷中篩查結(jié)果為陽(yáng)性者占比23%（30/129）；研究同時(shí)認(rèn)為，需要對(duì)他們轉(zhuǎn)介進(jìn)行進(jìn)一步的檢測(cè)和治療，如以創(chuàng)傷為中心的心理治療或藥物治療。本研究結(jié)果顯示，出院日，兩組患者的焦慮與抑郁得分均較高，這表明突然的疾病對(duì)患者的心理存在明顯影響，因此患者需要給予適宜的心理疏導(dǎo)。本研究邀請(qǐng)到心理咨詢師介入，在院外干預(yù)中實(shí)施長(zhǎng)期的心理疏導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者心理問(wèn)題的有效管理與調(diào)節(jié)。此外由于較好的出院準(zhǔn)備度以及較早的活動(dòng)干預(yù)，患者的身體康復(fù)效果更好，出院后在體力與日常生活及社交中的適應(yīng)性更強(qiáng)，從而實(shí)現(xiàn)患者生活質(zhì)量的改善。

綜上所述，主動(dòng)脈夾層覆膜支架術(shù)患者建立階段性目標(biāo)干預(yù)能夠縮短機(jī)械通氣與ICU住院時(shí)間，改善患者術(shù)后心理狀態(tài)與生活質(zhì)量。階段性目標(biāo)干預(yù)實(shí)施過(guò)程中需依據(jù)患者情況不斷完善，規(guī)范階段性目標(biāo)干預(yù)內(nèi)容，為主動(dòng)脈夾層覆膜支架術(shù)后患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。