偏頭痛患者的口面部疼痛

邢德生 孫麗 陳春富

偏頭痛是一種常見(jiàn)的慢性神經(jīng)血管性疾病，其臨床特征為反復(fù)發(fā)作、一側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性的中重度頭痛，且多發(fā)生于偏側(cè)頭部，發(fā)作時(shí)間持續(xù)4～72 h，可合并自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如惡心、嘔吐、畏光和畏聲等。頭痛在解剖部位上通常指頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上的疼痛?？诿娌刻弁赐ǔ６x為“眼眶線以下、耳廓前和頸部以上的疼痛”，包括眼睛、鼻子、鼻竇、局部肌肉、耳朵、顳下頜關(guān)節(jié)以及口腔中的所有結(jié)構(gòu)。

偏頭痛與口面部疼痛之間具有緊密聯(lián)系的觀點(diǎn)已被認(rèn)可。但偏頭痛與口面部疼痛的確切關(guān)系尚未被完全闡明。偏頭痛患者可伴有口面部疼痛，甚至表現(xiàn)為孤立性口面部疼痛，口面部疼痛性疾病也可伴發(fā)偏頭痛。有研究表明偏頭痛和常見(jiàn)的口面部疼痛性疾病之一的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（TMD）是共病關(guān)系。三叉神經(jīng)受損（手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等）可引起偏頭痛疼痛部位的重新定位，使偏頭痛的疼痛部位轉(zhuǎn)移至口面部。偏頭痛可以出現(xiàn)與鼻竇疼痛或牙痛相類似的臨床表現(xiàn)，反之亦然，這些常導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療。

國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（IHS）的國(guó)際頭痛疾病分類第3 版（ICHD-3）并未涉及偏頭痛與口面部疼痛之間的確切關(guān)系。本文介紹了偏頭痛患者的口面部疼痛最新研究進(jìn)展，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)此類患者的診治水平。本文所述偏頭痛患者的口面部疼痛或偏頭痛伴口面部疼痛是總體說(shuō)法，包括與偏頭痛相關(guān)的或可能相關(guān)的口面部疼痛，如不同文獻(xiàn)或指南中的神經(jīng)血管口面部疼痛（NVOP，1997 年）、口面部偏頭痛（2020 年）、神經(jīng)血管性口面部疼痛（2020 年）等。

一、對(duì)偏頭痛患者口面部疼痛認(rèn)識(shí)的歷史演變

醫(yī)學(xué)界對(duì)偏頭痛患者口面部疼痛的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了一個(gè)歷史演變過(guò)程，對(duì)其概念以及偏頭痛與口面部疼痛關(guān)系的具體機(jī)制至今未能完全明確，存在多個(gè)仍在使用的概念。1969 年，Lance將具有血管性疼痛特征的下半面部疼痛列為偏頭痛型血管性頭痛。1983 年，Kemper 等認(rèn)為TMD 和偏頭痛等頭痛疾病是共病關(guān)系。1993 年，Delcanho 等報(bào)道了以牙痛為表現(xiàn)的慢性發(fā)作性偏頭痛。1997 年，Benoliel 等報(bào)道了55 例神經(jīng)血管性面痛患者，其中29 例（53%）表現(xiàn)為以孤立性神經(jīng)血管性顱面部疼痛為特征的原發(fā)性口腔內(nèi)疼痛，他們稱為NVOP，NVOP 患者平均年齡為42.6 歲；2017 年，Sharav 等發(fā)現(xiàn)除了一個(gè)不典型的疼痛部位外，NVOP 具有偏頭痛樣特征，因此認(rèn)為NVOP 可能是偏頭痛的亞型。2004年，Penarrocha 等報(bào)道了11 例伴下半面部疼痛的偏頭痛患者，平均年齡為35 歲。2020 年IHS 的國(guó)際口面部疼痛分類第1 版（ICOP-1）正式收錄了兩類可能與偏頭痛相關(guān)或具有非典型偏頭痛樣特征的口面部疼痛：口面部偏頭痛和神經(jīng)血管性口面部疼痛，兩者均要求無(wú)頭痛（ICOP-1建議將伴有頭痛者歸類于ICHD-3 的偏頭痛中）。

二、偏頭痛患者口面部疼痛的流行病學(xué)

偏頭痛患者口面部疼痛的發(fā)生率為2.3%～8.9%。德國(guó)的一家醫(yī)學(xué)中心收集了1935 例偏頭痛患者的資料，其中2.3%伴口面部疼痛，女性占90.9%。另一項(xiàng)研究顯示，517 例年齡為（43.4±10.6）歲的偏頭痛患者中，8.9%的偏頭痛集中于頭部且延伸至頭的下半部，其中女性占80.4%。

偏頭痛表現(xiàn)為孤立性面部疼痛者占1.6%～5.9%。一家鼻科診所收集了409 例面部疼痛和偏頭痛患者的資料，其中12% 的患者患有偏頭痛，5.9% 的患者面部疼痛部位局限于三 叉 神 經(jīng) 第2 分 支 分 布 區(qū)。在 另 一 項(xiàng) 研 究中，100 例竇性頭痛患者中86% 同時(shí)患有偏頭痛或可能患有偏頭痛，其中1.6%的患者報(bào)告的疼痛部位僅限于三叉神經(jīng)第2 分支分布區(qū)。一個(gè)多學(xué)科面部疼痛小組進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)1176 例偏頭痛患者中4.9%表現(xiàn)為單純的面部疼痛，這些患者中79% 為女性。

偏頭痛患者的口面部疼痛具有發(fā)作年齡偏晚的傾向性，為（43.2±14.4）歲，并且此類患者似乎沒(méi)有發(fā)作先兆或先兆不常見(jiàn)。1997 年，Benoliel 等的研究表明NVOP 的發(fā)病年齡可能比偏頭痛晚，平均年齡為40.9 歲，男女比例為3.2∶1。

TMD 患者頭痛發(fā)生率為27.4%，非TMD 患者頭痛發(fā)生率為15.2%；而頭痛患者中56.1%有TMD，如果統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)僅限于女性，則在偏頭痛和慢性偏頭痛女性患者中同時(shí)患有TMD 者分別占86.3%和91.3%。

三、偏頭痛患者口面部疼痛的發(fā)病機(jī)制

偏頭痛被認(rèn)為是一種神經(jīng)血管性疾病，三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)因接收到傷害性信號(hào)的傳入而引起偏頭痛發(fā)作。

1.頭部、口面部的疼痛感覺(jué)傳導(dǎo)、調(diào)節(jié)通路

頭部、口面部的疼痛感覺(jué)通過(guò)三叉神經(jīng)經(jīng)三叉神經(jīng)節(jié)傳入中樞，三叉神經(jīng)與第1 頸神經(jīng)（C1）、第2 頸神經(jīng)（C2）匯聚于三叉神經(jīng)頸復(fù)合體（TCC），TCC 接收三叉神經(jīng)3 個(gè)分支［第1 分支（V1）、第2 分支（V2）、第3 分支（V3）］的顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)的周圍感覺(jué)輸入，以及來(lái)自后部硬腦膜和頸部神經(jīng)的會(huì)聚輸入，隨后經(jīng)丘腦束上升，最后投射到多個(gè)大腦皮層區(qū)域。另外三叉神經(jīng)感覺(jué)傳入和上泌涎核之間存在三叉神經(jīng)自主反射，三叉神經(jīng)自主反射通過(guò)蝶腭神經(jīng)節(jié)（SPG）調(diào)節(jié)副交感神經(jīng)向面部的傳出。整個(gè)傳遞通路會(huì)在多個(gè)層次上接受下行調(diào)節(jié)，其中在TCC 的水平上，接受多個(gè)皮層區(qū)域的直接下行調(diào)節(jié)以及通過(guò)下丘腦、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（PAG）、延髓頭端腹內(nèi)側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和藍(lán)斑的間接下行調(diào)節(jié)。這樣就形成了一個(gè)復(fù)雜的三叉神經(jīng)疼痛處理網(wǎng)絡(luò)，該網(wǎng)絡(luò)是由外周傳入神經(jīng)以及中樞疼痛處理結(jié)構(gòu)組成，包括皮質(zhì)、自主神經(jīng)和血管連接，其中外周傳入神經(jīng)包括傷害性信號(hào)傳入神經(jīng)、三叉神經(jīng)節(jié)、無(wú)髓鞘的C 纖維（表達(dá)CGRP）和硬膜薄髓鞘的Aβ纖維（表達(dá)CGRP 受體）。

2.三叉神經(jīng)介導(dǎo)的牽涉痛

三叉神經(jīng)3 個(gè)分支（V1、V2、V3）匯聚于三叉神經(jīng)節(jié)，根據(jù)牽涉痛的原理，V1 區(qū)的疼痛可使患者感覺(jué)為V2、V3 區(qū)的疼痛，這樣可以解釋偏頭痛患者的疼痛為何發(fā)生于非典型疼痛部位。

3.三叉神經(jīng)節(jié)成分的致敏和激發(fā)

三叉神經(jīng)節(jié)成分的致敏和激發(fā)在頭痛和口面部疼痛性疾病的潛在病理生理學(xué)中起著重要作用，TMD 可能會(huì)加重現(xiàn)有的原發(fā)性頭痛，尤其是慢性偏頭痛，TMD 還可能是通過(guò)中樞致敏導(dǎo)致頭痛慢性化的危險(xiǎn)因素。相反，頭痛也可能激活三叉神經(jīng)系統(tǒng)，三叉神經(jīng)V2、V3 的激活增加了易感個(gè)體對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛的易感性。

4.頸部肌筋膜起源的傷害性信號(hào)輸入

頸部肌筋膜起源的傷害性信號(hào)輸入可能在偏頭痛病因?qū)W中發(fā)揮了作用。與正常人比較，偏頭痛患者的頸部肌肉中有更多的活動(dòng)性肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，大部分位于偏頭痛一側(cè)，來(lái)自觸發(fā)點(diǎn)的傷害性信號(hào)可能會(huì)向三叉神經(jīng)尾核傳遞，隨后激活三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)，引發(fā)一系列偏頭痛癥狀。

5.傷害感受系統(tǒng)的功能障礙

傷害感受系統(tǒng)的功能障礙及傷害感受程度的上調(diào)是TMD 患者以及偏頭痛患者的發(fā)病機(jī)制之一，此類患者對(duì)疼痛更敏感，軀體疼痛區(qū)域更多且出現(xiàn)更頻繁。

6.三叉神經(jīng)疼痛傳導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)疼痛定位障礙

偏頭痛患者出現(xiàn)口面部疼痛可能是疼痛定位障礙的表現(xiàn)。顱內(nèi)的痛覺(jué)敏感組織（包括后部硬腦膜）的周圍神經(jīng)纖維通常進(jìn)入三叉神經(jīng)V1，但其中的一部分或會(huì)進(jìn)入C1、C2，三叉神經(jīng)V2、V3 也被證實(shí)有硬腦膜神經(jīng)匯入。通常疼痛信息在由外周到中樞的傳遞過(guò)程中，其神經(jīng)纖維和神經(jīng)細(xì)胞體之間是彼此分離的，這是中樞對(duì)疼痛進(jìn)行定位的解剖基礎(chǔ)。但這種神經(jīng)纖維和神經(jīng)細(xì)胞體之間的分離，有時(shí)或會(huì)因解剖學(xué)上的變異或損傷等而被破壞，從而使疼痛定位出現(xiàn)偏差。

7.傷害性信號(hào)處理中心發(fā)生改變

傷害性信號(hào)處理中心的改變使偏頭痛的疼痛部位發(fā)生改變。面部或頜部出現(xiàn)急性損傷后，從三叉神經(jīng)V2 和V3 向三叉神經(jīng)核內(nèi)二級(jí)神經(jīng)細(xì)胞的傳導(dǎo)出現(xiàn)阻滯，可引起頭部和頸部傷害性信號(hào)處理中心發(fā)生改變，從而導(dǎo)致與后續(xù)損傷相關(guān)的偏頭痛疼痛部位的重新映射。該疼痛部位的重新定位或重新映射也可能改變所對(duì)應(yīng)的癥狀（如惡心、嘔吐、畏音和畏光）。三叉神經(jīng)系統(tǒng)的損傷可由多種因素導(dǎo)致，例如牙科手術(shù)、耳鼻喉科手術(shù)、整容手術(shù)、外傷、鼻竇感染及牙膿腫等。

8.對(duì)疼痛神經(jīng)化學(xué)信號(hào)反應(yīng)的異常

對(duì)疼痛神經(jīng)化學(xué)信號(hào)反應(yīng)的異常也參與了偏頭痛患者口面部疼痛的發(fā)生。通常原發(fā)性頭痛與面部疼痛的神經(jīng)化學(xué)信號(hào)機(jī)制不一致，偏頭痛、三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛及三叉神經(jīng)痛分別對(duì)不同的藥物有反應(yīng)可以證實(shí)這一點(diǎn)。而當(dāng)傳輸面部疼痛的神經(jīng)對(duì)頭痛神經(jīng)化學(xué)誘因出現(xiàn)非典型反應(yīng)，或傳輸頭痛的神經(jīng)對(duì)面部疼痛誘因出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)，原發(fā)性頭痛可以出現(xiàn)面部疼痛的癥狀。

9.神經(jīng)源性炎癥的逆向激活

NVOP 的病理生理學(xué)可能是以神經(jīng)源性炎癥的逆向激活為基礎(chǔ)的，偏頭痛神經(jīng)化學(xué)底物可能存在于牙齒中，對(duì)牙體硬組織的擠壓可能會(huì)導(dǎo)致牙髓內(nèi)局部壓力的增加，從而激活牙髓內(nèi)傷害感受器，逆向激活疼痛感覺(jué)。

10.三叉神經(jīng)V2 及面部副交感神經(jīng)的參與

伴有口面部疼痛的偏頭痛患者三叉神經(jīng)自主神經(jīng)癥狀更嚴(yán)重，可能與三叉神經(jīng)V2 更多地參與了此類患者的發(fā)病以及三叉神經(jīng)對(duì)面部副交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)有關(guān)。

四、偏頭痛患者口面部疼痛的臨床表現(xiàn)

偏頭痛患者的口面部疼痛可分為3 種類型，Ⅰ型：頭部和口面部同時(shí)或不同時(shí)出現(xiàn)疼痛，疼痛分別發(fā)生在V1、V2 和（或）V3 區(qū)。Ia 型，疼痛主要發(fā)生在V1 區(qū)，但也伴隨或獨(dú)立地出現(xiàn)在V2 和（或）V3 區(qū)；Ib 型，疼痛主要發(fā)生在V2和（或）V3 區(qū)，但也可同時(shí)或獨(dú)立地出現(xiàn)在V1區(qū)。Ⅱ型：疼痛的焦點(diǎn)隨著時(shí)間的推移而轉(zhuǎn)移，偏頭痛的發(fā)作停止，不再影響V1 區(qū)，而被相同特征、時(shí)長(zhǎng)和強(qiáng)度的口面部疼痛取代，疼痛只出現(xiàn)在V2 和（或）V3 區(qū)。Ⅲ型：未出現(xiàn)頭痛的患者出現(xiàn)新發(fā)的口面部疼痛，在疼痛特征、持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度上與偏頭痛相似，伴或不伴偏頭痛的相關(guān)癥狀。

偏頭痛患者口面部疼痛的發(fā)作可以是自發(fā)性或具有誘發(fā)因素，前者約占53%，后者約占47%，誘發(fā)因素包括面部創(chuàng)傷、耳鼻喉科手術(shù)、拔牙、牙科植入物、牙根管治療和頸部損傷等。

NVOP 通常表現(xiàn)為慢性，多為單側(cè)發(fā)作。表現(xiàn)為孤立性面部疼痛的偏頭痛患者中79%為單側(cè)疼痛，16%為雙側(cè)疼痛，67%為左側(cè)疼痛，疼痛主要集中在V2 區(qū)（84.5%），其次在V2 和V3區(qū)（10.3%）以及V3 區(qū)（5.2%）。

偏頭痛伴口面部疼痛的患者三叉神經(jīng)自主神經(jīng)癥狀更嚴(yán)重，包括撕裂、腫脹或飽脹感、面部潮紅、過(guò)度出汗、結(jié)膜充血、流淚、瞳孔縮小、上瞼下垂、眼瞼水腫、鼻塞等，上述癥狀的發(fā)生率約為47%，而偏頭痛不伴口面部疼痛的患者中僅7%出現(xiàn)三叉神經(jīng)自主神經(jīng)癥狀。另一項(xiàng)研究也表明，表現(xiàn)為孤立性面部疼痛的偏頭痛患者顱自主神經(jīng)體征/癥狀的出現(xiàn)率更高，為45%～48%。

五、偏頭痛患者口面部疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)口面部疼痛具有偏頭痛特征，并伴有三叉神經(jīng)自主神經(jīng)癥狀時(shí)，應(yīng)考慮診斷為偏頭痛患者的口面部疼痛。

1. NVOP 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1997 年Benoliel 等提出的NVOP 診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①口面部疼痛性質(zhì)，包括a.周期性；b.嚴(yán)重的；c.單側(cè)的；d.搏動(dòng)性；e.使患者從睡眠中醒來(lái)。②伴隨癥狀，包括a.局部自主神經(jīng)征，眼部發(fā)紅、流淚，鼻塞、流涕，局部腫脹；b.全身表現(xiàn)，包括惡心、嘔吐，照片/聲音恐懼癥。

2.下半面部偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

2004 年P(guān)enarrocha 等制定了下列下半面部偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)疼痛位于下半面部，有擴(kuò)散至整個(gè)面部的趨勢(shì)；②表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日的周期性疼痛；③偶爾伴有惡心和嘔吐；④顱神經(jīng)的臨床神經(jīng)學(xué)檢查或X 線檢查沒(méi)有改變；⑤沒(méi)有任何其他可能引起面部疼痛的原因。

3.口面部偏頭痛及神經(jīng)血管性口面部疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

2020 年被IHS 的ICOP-1 收錄的口面部偏頭痛和神經(jīng)血管性口面部疼痛被歸類于“類似于原發(fā)性頭痛的口面部疼痛”。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，口面部偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①至少5 次符合②～④標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)作。②面部和（或）口腔疼痛，持續(xù)4～72 h（未治療或治療失?。?，無(wú)頭痛。③疼痛至少有以下4 個(gè)特征中的2 個(gè)，a.單側(cè)；b.搏動(dòng)性；c.中度或重度；d.因日常體力活動(dòng)（如步行或爬樓梯）而加重或減輕。④疼痛伴有以下1 種或2 種情況，a.惡心和（或）嘔吐；b.畏光和畏聲。⑤用ICOP-1 或ICHD-3 的其他診斷標(biāo)準(zhǔn)不能更好地解釋發(fā)病情況?？诿娌科^痛分為發(fā)作性或慢性，但疼痛部位僅限于口面部，如伴有頭痛，則應(yīng)歸類為ICHD-3 中描述的偏頭痛。神經(jīng)血管性口面部疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：①至少出現(xiàn)5 次單側(cè)口腔內(nèi)疼痛發(fā)作，持續(xù)時(shí)間可變，無(wú)頭痛，符合以下②～④。②疼痛具有以下2 個(gè)特征，a.中度或重度；b.具有下列表現(xiàn)之一或兩者兼有，牙痛樣、搏動(dòng)性。③疼痛至少伴有以下1 種情況，a.同側(cè)流淚（或）結(jié)膜充血；b.同側(cè)流鼻涕和（或）鼻塞；c.同側(cè)面頰腫脹；d.畏光和（或）畏聲；e.惡心和（或）嘔吐。④局部原因無(wú)法解釋疼痛，臨床和影像學(xué)檢查正常。⑤用ICOP-1 或ICHD-3 的其他診斷標(biāo)準(zhǔn)不能更好地解釋發(fā)病情況。

在ICOP-1 中，對(duì)于偏頭痛患者中既有頭部疼痛又有口面部疼痛者，建議暫時(shí)將其歸類于ICHD-3 中的偏頭痛，但I(xiàn)CHD-3 中偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)并未涉及偏頭痛伴口面部疼痛的具體情況；頭痛和口面部疼痛交替出現(xiàn)，或頭痛因事件觸發(fā)而轉(zhuǎn)移為口面部疼痛的情況，在ICOP-1 或ICHD-3 中均未明確。

六、鑒別診斷

偏頭痛患者的口面部疼痛需與以下疾病鑒別，包括三叉神經(jīng)痛、持續(xù)性特發(fā)性面痛、牙髓炎、鼻竇炎等。對(duì)治療和預(yù)防偏頭痛的措施有良好反應(yīng)的口面部疼痛，且同時(shí)具有偏頭痛樣特征時(shí)，應(yīng)首先考慮偏頭痛伴口面部疼痛的診斷。

七、小 結(jié)

雖然偏頭痛患者的口面部疼痛并不多見(jiàn)（數(shù)據(jù)可能被低估），但偏頭痛和口面部疼痛之間具有緊密聯(lián)系的觀點(diǎn)已被認(rèn)可。目前偏頭痛與口面部疼痛的確切關(guān)系尚未完全明確，其發(fā)病機(jī)制也未被完全闡明。ICOP-1 或ICHD-3 僅覆蓋了偏頭痛伴口面部疼痛的部分情況。對(duì)偏頭痛伴口面部疼痛的研究為深入探討偏頭痛的發(fā)病機(jī)制提供了新視角。偏頭痛伴口面部疼痛可能是神經(jīng)傳導(dǎo)路徑出現(xiàn)變異或損傷而導(dǎo)致疼痛定位障礙的表現(xiàn)。三叉神經(jīng)3 個(gè)分支（V1、V2、V3）的匯合，通過(guò)牽涉痛或許可以解釋偏頭痛患者的非典型疼痛部位。當(dāng)頭面部的痛覺(jué)敏感神經(jīng)對(duì)神經(jīng)化學(xué)誘發(fā)因素做出非典型反應(yīng)，又或傷害性信號(hào)的處理中心發(fā)生改變時(shí)，偏頭痛可以出現(xiàn)口面部疼痛的癥狀。三叉神經(jīng)節(jié)成分的致敏和激發(fā)被認(rèn)為在偏頭痛和口面部疼痛疾病的潛在病理生理學(xué)中起著重要作用。頸部肌筋膜起源的傷害性信號(hào)輸入可能在偏頭痛病因?qū)W中發(fā)揮作用。傷害感受系統(tǒng)的功能障礙以及傷害感受程度的上調(diào)，是TMD患者以及偏頭痛患者的發(fā)病機(jī)制之一。對(duì)偏頭痛的口面部疼痛的診治，或需要神經(jīng)內(nèi)科、疼痛科、口腔科、耳鼻喉科等專家參與的多學(xué)科管理模式。