金建軍，田笑笑，張世同，白艷麗，劉獻(xiàn)民，張 瑜

(河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471003)

CBL(case-based learning)是以案例為導(dǎo)向的教學(xué)方法[1]，翻轉(zhuǎn)課堂(flipped classroom,FC)是指教學(xué)中課堂上和課堂下功能的翻轉(zhuǎn)。相對于傳統(tǒng)課堂上教師教、學(xué)生學(xué)，課下學(xué)生做作業(yè)的教學(xué)模式，在“翻轉(zhuǎn)課堂”中，學(xué)生在課下自學(xué)課程內(nèi)容，課堂上做應(yīng)用練習(xí)和/或討論[2]。改良CBL+翻轉(zhuǎn)課堂法(以下簡稱：改良CBL+FC)是本研究自創(chuàng)的方法，它保留兩者的基本內(nèi)容，增加學(xué)生課堂上演講和點(diǎn)評環(huán)節(jié)。從而達(dá)到更好的教育效果。這種方法是否適宜醫(yī)學(xué)教學(xué)，特別是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，能否提高學(xué)生在臨床醫(yī)學(xué)中學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、總結(jié)能力、綜合分析能力、表達(dá)能力、評判能力，具有一定的挑戰(zhàn)性。我們選擇了內(nèi)科學(xué)中以“綜合性知識”為主的章節(jié)“上消化道出血”為切入點(diǎn)，進(jìn)行改良CBL+FC方法的嘗試。

一、對象與方法

(一)研究對象。

2016級臨床醫(yī)學(xué)2個(gè)大班，共293人，同一個(gè)教師任教。研究分兩組，實(shí)驗(yàn)組：一大班，共148人，采用改良CBL+FC教學(xué)法；對照組：二大班，共145人，采用傳統(tǒng)的多媒體課堂講授法。兩組學(xué)生在年齡、性別、平均學(xué)習(xí)成績等方面沒有顯著性差別。

(二)改良CBL+FC實(shí)施的步驟。

第一先自主學(xué)習(xí)“上消化道出血”章節(jié)的內(nèi)容并掌握重點(diǎn)，第二閱讀提供的病例，第三對病例后面的題目以書面形式做答做為作業(yè)上交，第四以小組為單位對題目進(jìn)行充分討論形成小組決議(組長負(fù)責(zé)，實(shí)時(shí)上傳討論照片)，第五以小班為單位討論，參加人員為組長或組代表形成小班決議(班長負(fù)責(zé)實(shí)時(shí)上傳討論照片)，以上環(huán)節(jié)在課堂下提前進(jìn)行。第六每小班選出1～2名代表，按題目要求做成幻燈在課堂上演講，第七每小班選出1～2名代表做評委,進(jìn)行點(diǎn)評，第八最后老師作總結(jié)、講解、點(diǎn)評(幫助學(xué)生理清概念、掌握知識、糾正錯(cuò)誤)，以上環(huán)節(jié)在大課堂上進(jìn)行。

(三)效果評價(jià)。

采用第三方(教學(xué)辦)根據(jù)目標(biāo)進(jìn)行現(xiàn)場觀察、實(shí)施現(xiàn)場圖像傳送、問卷調(diào)查、專題考試(相關(guān)基本知識，相關(guān)病例分析)成績比較等方法進(jìn)行。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

二、結(jié) 果

(一)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度的體現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生共148人，完成規(guī)定作業(yè)148人，獲80分以上142人，占95.94%；參加小組討論148人，積極發(fā)言者141人，占95.27%；學(xué)生推舉代表都積極上臺發(fā)言、點(diǎn)評，語言簡練幽默，使課堂氣氛非常活躍。發(fā)言完全正確者達(dá)87.5%，點(diǎn)評完全到位者達(dá)50%，發(fā)言狀態(tài)較佳且有感染力者達(dá)75%。

(二)兩組學(xué)生專題考試成績結(jié)果的比較。

專題考試分專題基本理論(50分)和專題病案分析(50分)。結(jié)果第一項(xiàng)：實(shí)驗(yàn)組(n=148)：(42±8)分；對照組(n=145)：(40±6)分；兩者相比P>0.05。第二項(xiàng)：實(shí)驗(yàn)組：(46±3)分；對照組：(30±12)分；兩者相比P<0.05。總分：實(shí)驗(yàn)組：(88±11)分；對照組：(70±18)分；兩者相比P<0.05。提示實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組。

(三)兩組學(xué)生對教學(xué)方法的評價(jià)比較。

具體調(diào)查結(jié)果如下(見表1)。

表1 實(shí)驗(yàn)組對改良CBL+FC方法和對照組對傳統(tǒng)講授法的問卷調(diào)查結(jié)果比較[n(%)]

三、討 論

一切教學(xué)改革的目的，都是為了提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，在此基礎(chǔ)上提高學(xué)生的總結(jié)能力、綜合分析能力、表達(dá)能力、評判能力。為了達(dá)到這個(gè)目的，很多醫(yī)學(xué)教育工作者提出了不同的改革方法，效果各有千秋。

(一)改良CBL+FC方法可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)等多項(xiàng)能力。

上消化道出血最常見的原因?yàn)橄詽?、出血性胃炎、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂、胃癌。其癥狀、體征、診斷、治療等在前面的教學(xué)環(huán)節(jié)中都已講過。因此本章節(jié)內(nèi)容實(shí)際是對前面學(xué)過知識的復(fù)習(xí)、總結(jié)、綜合運(yùn)用，也是對相關(guān)知識掌握程度的檢驗(yàn)，是臨床上實(shí)用性很強(qiáng)的內(nèi)容。而改良CBL+FC方法恰恰是在教師指導(dǎo)下，以學(xué)生為主體進(jìn)行自主學(xué)習(xí)的方式，所以選這個(gè)章節(jié)為嘗試的內(nèi)容，既不影響基本章節(jié)內(nèi)容的傳授，又可培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、橫向思維能力、綜合分析能力。從本研究的結(jié)果來看，所有學(xué)生都能自學(xué)章節(jié)內(nèi)容，且95%的學(xué)生高質(zhì)量地完成規(guī)定的作業(yè)，所有學(xué)生都能積極參加小組討論，95%以上學(xué)生都興趣高漲，積極發(fā)言，且有75%的代表發(fā)言狀態(tài)極佳。說明該方法能提高他們的學(xué)習(xí)興趣，增加了學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性；完成作業(yè)和討論發(fā)言同時(shí)也鍛煉了他們的橫向思維能力、綜合分析能力、總結(jié)能力、表達(dá)能力。所有推舉的學(xué)生代表，都能大膽積極地、認(rèn)真地上臺演講、點(diǎn)評，臺下學(xué)生聽得津津有味，這充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生們的好奇心，鍛煉了他們表達(dá)能力、評判能力，當(dāng)然有一半的代表點(diǎn)評不十分到位，這主要與他們的知識面相對較窄有關(guān)，隨著知識積累的增多，這方面的能力一定會提高。

(二)改良CBL+FC方法可提高學(xué)生的知識運(yùn)用能力。

從本研究兩組學(xué)生專題考試成績的結(jié)果比較來看，專題基本理論平均得分差別無顯著性，而專題病案分析平均得分兩組差別較大，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組，差別有顯著性。提示改良CBL+FC教學(xué)法可以提高學(xué)生知識運(yùn)用能力。因?yàn)椴“阜治鍪蔷C合型試題，需要學(xué)生把前面學(xué)過的知識加以總結(jié)概括分類，然后進(jìn)行綜合分析運(yùn)用。

(三)改良CBL+FC法值得推廣。

問卷調(diào)查結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組95%左右的學(xué)生對改良CBL+FC教學(xué)法的總體評價(jià)較好，認(rèn)為該方法可以提高學(xué)習(xí)積極性、自主學(xué)習(xí)能力、綜合分析能力、總結(jié)能力、表達(dá)能力。而同樣的問卷對照組學(xué)生對傳統(tǒng)講授法評價(jià)遠(yuǎn)不如實(shí)驗(yàn)組，差別有顯著性。提示學(xué)生內(nèi)心傾向于改良CBL+FC教學(xué)法。因此該方法值得進(jìn)一步推廣，特別是在講授綜合知識章節(jié)時(shí)應(yīng)用。

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，肩負(fù)著救死扶傷的神圣使命，要求不斷地學(xué)習(xí)，不斷地提高。因此自主學(xué)習(xí)能力、橫向思維能力，綜合分析能力、總結(jié)能力、表達(dá)能力是醫(yī)生的基本功，掌握了這些，將受益無窮，為以后走入臨床，做好醫(yī)生，打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。因此本研究具有較大的實(shí)際意義和社會意義。