朱琪偉，何陳云，易 瓊，曹 飛，葛彬彬，劉 于，吳建亭

（南通大學附屬腫瘤醫(yī)院1 放療科，2 婦科，南通 226361）

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)腫瘤中發(fā)病率和死亡率較高的疾病，對術后病理為中高危復發(fā)風險的早期宮頸癌患者，以放射治療為基礎的輔助治療在特定情況下，能作為手術治療的有益補充，同步放化療是局部中晚期宮頸癌的標準治療方案[1]。為了進一步提高宮頸癌放射治療中的擺位精度，本文采用單純真空墊固定技術、單純熱塑體膜固定技術及兩種方法聯(lián)合等方法固定，探討不同體位固定技術在宮頸癌放射治療中的擺位誤差及重復性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年1—8 月南通大學附屬腫瘤醫(yī)院收治的78 例需要采用放射治療的宮頸癌患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為真空墊組、體膜組和聯(lián)合組，每組26 例。納入標準[2]：（1）年齡38～70 歲；（2）國際婦產(chǎn)科協(xié)會（Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期為Ⅱb～Ⅲb 期宮頸癌患者或Ⅰb～Ⅱa 期術后需補充體外放療的宮頸癌患者；（3）經(jīng)病理確診為宮頸癌。排除標準[3]：（1）精神病患者；（2）合并嚴重外傷者；（3）有盆腔、腹部放療史者；（4）其他部位腫瘤轉移者。所有患者均知情同意，本研究通過南通大學附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批[通腫倫審（課題）2021-105]。

1.2 治療方法 準備醫(yī)科達Precise 全數(shù)字直線加速器、飛利浦大孔徑16 排CT 模擬定位機、真空墊、熱塑體膜及固定體架。所有患者均使用固定頭枕、腳部固定器及上肢延伸架，并利用模擬定位機進行位置擺放，確認參考中心。（1）真空墊組：真空墊固定技術。將碳纖維體架擺放在模擬定位機床的水平方向上，并將真空墊平放于體架上，引導患者脫掉衣褲仰臥于真空墊中，使患者皮膚與真空墊完全接觸，根據(jù)治療要求擺好體位。連接抽氣泵抽掉真空墊內空氣，直到真空墊變硬、成型后，利用激光線詳細標記測定相關數(shù)值。（2）體膜組：熱塑體膜固定技術。引導患者仰臥于熱塑膜固定架上，確定好參考中心后將頭部固定，適當調節(jié)激光線，確保激光線與患者矢狀面的正中位置處于平行方向?；颊唠p手上抬，引導其放松肌肉，取下熱塑體膜進行制作。熱塑體膜軟化后，將患者的身體表面與熱塑體膜均勻貼合，確保患者身體處于固定狀態(tài)，利用激光在患者的胸部正中、身體左右詳細標記，隨后再一次擺位，記錄相關結果。（3）聯(lián)合組：真空墊+體膜固定技術。在碳纖維體架上鋪放真空墊，患者脫掉衣褲仰臥于真空墊中，使患者的皮膚與真空墊完全接觸，隨后連接抽氣泵抽掉真空墊內空氣，確保真空墊輪廓與患者皮膚貼合，利用激光做好標記。再將軟化后的熱塑體膜固定到患者身上，確?；颊叩纳眢w表面與熱塑體膜均勻貼合，冷卻后利用激光做好標記。

1.3 數(shù)據(jù)采集 在每次治療前，患者均行錐形束CT（cone beam CT，CBCT）掃描?；颊邤[位完成后，將機架旋轉360°或180°掃描1 min[4]，以獲取CT 圖像。圖像獲取后進行重建，得到冠狀面、矢狀面和CT 橫斷面圖像。設定患者的左右方向為X 軸，頭腳方向為Y 軸，前后方向為Z 軸，根據(jù)CT 圖像資料，收集患者各方向上的擺位誤差數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 24.0 軟件對收集的數(shù)據(jù)進行分析，擺位誤差為計量資料，以表示，采用t 檢驗；誤差率為計數(shù)資料，以%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 3 組患者臨床資料的比較 3 組患者在年齡、身高、體質量、腫瘤類型及FIGO 分期等臨床資料方面差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 3 組患者臨床資料比較（，n，%）

表1 3 組患者臨床資料比較（，n，%）

2.2 3 種固定技術擺位誤差的比較 體膜組患者的擺位誤差在X 軸、Y 軸及Z 軸方向上均小于真空墊組，聯(lián)合組均小于體膜組（均P＜0.05），見表2。

表2 3 種固定技術擺位誤差比較（，mm）

表2 3 種固定技術擺位誤差比較（，mm）

注：與體膜組比較，#P＜0.05；與聯(lián)合組比較，*P＜0.05。

3 討 論

宮頸癌放射治療既要盡可能地殺滅腫瘤細胞，又要最大程度地降低射線對鄰近正常組織的損害，對擺位精準度的要求越來越高。臨床中體位固定技術造成的擺位誤差對腫瘤放射治療的精準度有重要影響。羅日順等[5]發(fā)現(xiàn)，約11.2%的腫瘤患者在放射治療中出現(xiàn)＞1 cm 的擺位誤差。王恩陽等[6]指出，3～6 mm 的擺位誤差會降低3.3%～33.1%的放射治療效果。研究[7-8]表明，真空墊固定技術雖能減小擺位誤差，但效果不夠理想，而熱塑體膜固定技術較真空墊更具優(yōu)勢。本研究中，熱塑體膜固定技術在X 軸、Y軸及Z 軸方向上的擺位誤差均明顯小于真空墊固定技術，說明熱塑體膜固定技術在宮頸癌放射治療中能明顯減小擺位誤差，降低誤差率。其可能的機制是，熱塑體膜固定技術能有效降低患者在自主呼吸時腹部的運動范圍，同時減小體位不自主的移動幅度，確保了坐標系的穩(wěn)定性。熱塑體膜固定技術的舒適度較高，不易產(chǎn)生疲勞感，且能減少因手臂旋轉造成的誤差情況，提高了放射治療的精準度，減少了放射治療對正常組織的損傷[9]。

雖然熱塑體膜固定技術控制擺位誤差的效果較好，但也存在一些不足。張大權等[10]研究表明，熱塑體膜固定技術在擺位時耗時較長，患者很多不能承受。本研究中，熱塑體膜固定架邊緣的不平整會降低患者的耐受性，造成不自主運動，且在化療后期患者體質量驟減時，皮膚與熱塑體膜的空隙變大，造成較大的擺位誤差。采用真空墊固定技術者胸腹壁較開放，自由呼吸幅度大，靶區(qū)的位移幅度較大[11]。真空墊+體膜固定技術很好地結合了真空墊和熱塑體膜的優(yōu)勢，同時又彌補了兩者的不足：（1）熱塑體膜將患者身體與真空墊很好地固定，減小了呼吸運動造成的誤差；（2）真空墊限制了患者在X 軸方向上的移動，更好地保持了體位；（3）體位架銳利的邊緣被真空墊軟平面取代[12]，改善了舒適度，避免了在放射治療中因疼痛造成的移動。本研究發(fā)現(xiàn)，相對于單純的真空墊或熱塑體膜固定技術，真空墊+體膜固定技術在宮頸癌放射治療中的擺位誤差更小，重復性更佳，誤差率更小。真空墊+體膜固定技術能更好地減小患者的呼吸幅度，提高放射治療的準確性[13]。

腹部形態(tài)的差異在不同體質量的患者中較其他部位更明顯，肥胖患者的擺位誤差增加，重復性下降，分次間擺位誤差分析顯示前3 次擺位誤差較以后明顯，考慮初始放射治療時患者較緊張，身體不易放松，隨著照射次數(shù)的增加，對治療流程的熟悉使身體放松，從而擺位的重復性趨好及擺位誤差減少。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組Z 軸方向擺位誤差優(yōu)勢逐漸減少，考慮與患者對體膜和真空墊逐漸適應有關。

綜上所述，與真空墊相比，熱塑體膜固定技術在宮頸癌放射治療中的擺位誤差較小，誤差率較低；與單純真空墊和熱塑體膜相比，真空墊+體膜固定技術在宮頸癌放射治療中的擺位誤差更小，重復性更佳，能減小患者的呼吸幅度，提高放療的準確性。