史鳴飛 楊燕 李子贇 許偉明 胡鏡清

摘要 中醫(yī)藥治療老年期癡呆具有一定療效，但依據(jù)現(xiàn)有老年期癡呆相關(guān)病機(jī)理論進(jìn)行辨證論治，臨床療效常難以進(jìn)一步提高，因此需要從新的視角詮釋此病的病機(jī)。運(yùn)用玄府理論新視角解析老年期癡呆的病機(jī)，提出腦內(nèi)玄府郁閉是老年期癡呆的關(guān)鍵病機(jī)之一，其相應(yīng)治法為開(kāi)通玄府，可運(yùn)用辛散宣發(fā)藥、芳香開(kāi)竅藥與蟲(chóng)類走竄藥3類藥物達(dá)到開(kāi)通玄府目的。期望在現(xiàn)有老年期癡呆治法基礎(chǔ)上，結(jié)合開(kāi)通玄府法，進(jìn)一步提高臨床療效。

關(guān)鍵詞 老年期癡呆;玄府;病機(jī);開(kāi)通玄府;治法

Discussion on Treatment of Senile Dementia from “Xuanfu”

SHI Mingfei1，YANG Yan1，LI Ziyun2，XU Weiming1，HU Jingqing1，2

（ Institute of Basic Theory for Chinese Medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China; 2 The Third School of Clinical Medicine，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210000，China）

Abstract Traditional Chinese medicine（TCM） has some curative effect for senile dementia.However，based on the existing pathogenesis-related theories of senile dementia，it is difficult to improve the clinical efficacy.Therefore，it is necessary to interpret its pathogenesis from a new perspective.This paper uses a new perspective of Xuanfu theory to interpret the pathogenesis of senile dementia，and proposes that Xuanfu depression in the brain is one of the key pathogenesis of senile dementia.The corresponding treatment method is to open Xuanfu.A total of 3 types of medicines，pungent dissolving drugs，resuscitation with aromatic drugs and insect drugs，have achieved the purpose of opening Xuanfu.Based on the existing treatment of senile dementia，it is expected to improve the clinical efficacy in combination with the opening of Xuanfu method.

Keywords Senile dementia; Xuanfu; Pathogenesis; Opening Xuanfu; Method of treatment

中圖分類號(hào)：R249文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.05.022

發(fā)病于65歲以上的癡呆，統(tǒng)稱老年期癡呆，主要包括阿爾茨海默病（Alzheimer′s Disease，AD）、血管性癡呆（Vascular Dementia，VD）和混合性癡呆等，是嚴(yán)重危害老年人身心健康及生命質(zhì)量的重大疾病之一[1-3]。老年期癡呆在中醫(yī)學(xué)屬“呆病”“不慧”“郁證”“善忘”“癲證”“狂證”等范疇，目前普遍認(rèn)為其病性為本虛標(biāo)實(shí)，以“腎虛精虧、髓減腦消”為本，以“痰瘀阻滯”為標(biāo)[2，4-5]，臨床多據(jù)此辨證立法施治。但常規(guī)應(yīng)用補(bǔ)腎填精、活血化瘀、祛痰開(kāi)竅等治法進(jìn)行治療，存在癥狀改善有限、療效不穩(wěn)定且難以提高等諸多問(wèn)題[6]。近年來(lái)，有學(xué)者從玄府理論的新視角論治本病取得了一定的臨床效果[7-9]。因此本文試從玄府理論探討老年期癡呆的病機(jī)與臨床治療，希冀為其治療提供新的思路與方法。

玄府理論概述

玄府首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，謂之“汗空”，即“汗孔”。劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中對(duì)玄府內(nèi)涵進(jìn)行擴(kuò)展，闡釋為“一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無(wú)物不有……乃氣出入升降之道路門(mén)戶也。夫氣者，形之主，神之母……人之……意、神識(shí)，能為用者，皆由升降出入之通利也，有所閉塞者，不能為用也”。劉完素所言玄府，遍及全身，至精至微，形似門(mén)戶，是氣血津液運(yùn)行流通與神機(jī)化生運(yùn)轉(zhuǎn)的共同結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，具有流通與調(diào)控氣血津液等精微物質(zhì)的運(yùn)行，以及運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)的功能，是中醫(yī)學(xué)對(duì)人體結(jié)構(gòu)深層而微觀的認(rèn)識(shí)[10-11]。有學(xué)者還從生理學(xué)角度提出玄府類同于離子通道、細(xì)胞間隙或某些特殊組織結(jié)構(gòu)等[12-15]。

玄府具有流通氣液、滲灌氣血、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)等生理功能，并具有分布廣泛、結(jié)構(gòu)細(xì)微、貴開(kāi)忌闔的特性，其開(kāi)闔運(yùn)行能夠體現(xiàn)人體氣化的狀態(tài)[11，16]，正如劉完素稱玄府為“氣出入升降之道路門(mén)戶”。外感六淫、火郁、氣郁、血瘀、水淫以及精虧等因素均可導(dǎo)致玄府開(kāi)闔失司，進(jìn)而出現(xiàn)玄府郁閉和玄府開(kāi)通太過(guò)2種病機(jī)[10，17]，而臨床上常以“玄府郁閉”為主?！豆沤襻t(yī)鑒》云：“結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也?！毙糸]可導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行代謝失調(diào)，出現(xiàn)各種病理改變，如氣滯、血瘀、濕阻、火郁等[18]。這些病理產(chǎn)物又可作為新的致病因素，引發(fā)或加重玄府郁閉。

2 玄府郁閉是老年期癡呆的關(guān)鍵病機(jī)之一

2. 玄府郁閉是關(guān)鍵病機(jī) 《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“氣和而生，津液相成，神乃自生?！北砻鳉庋蛞旱热梭w精微是神產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，《素問(wèn)玄機(jī)原病式》云“氣血宣行，則其中神自清利，而應(yīng)機(jī)能為用矣”，神既產(chǎn)生于氣血津液等精微物質(zhì)的運(yùn)行代謝過(guò)程，又主導(dǎo)著這些活動(dòng)的全過(guò)程[19]?？梢?jiàn)，氣血津液的正常運(yùn)行代謝是神機(jī)化生的前提?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式》云：“人之……神識(shí)，能為用者，皆由升降出入之通利也，有所閉塞者，不能為用也。”劉完素對(duì)氣血津液運(yùn)行因玄府郁閉乃至閉塞，進(jìn)而引發(fā)神機(jī)不遂的認(rèn)識(shí)，豐富和完善了中醫(yī)學(xué)與神相關(guān)疾病的病機(jī)理論[20]，為從玄府病變認(rèn)識(shí)與探討老年期癡呆病機(jī)提供了理論依據(jù)。玄府既是氣血運(yùn)行之道路門(mén)戶，也是神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之場(chǎng)所[21]。玄府遍布腦腑，通過(guò)開(kāi)闔運(yùn)轉(zhuǎn)，調(diào)控腦內(nèi)氣血津液的運(yùn)行代謝，進(jìn)而影響神機(jī)化生與運(yùn)轉(zhuǎn)。若腦之玄府開(kāi)闔有序，使“氣血宣行，則其中神自清利”，記憶力強(qiáng);若玄府有所閉塞，不能為用，則會(huì)導(dǎo)致“氣液、血脈、榮衛(wèi)，精神，不能升降出入”，出現(xiàn)各種神志相關(guān)癥狀，如健忘、癡呆等[22-23]。可見(jiàn)玄府郁閉是老年期癡呆的關(guān)鍵病機(jī)之一。

2.2 玄府郁閉與其他病機(jī)的關(guān)系 腦內(nèi)玄府郁閉病機(jī)與老年期癡呆其他病機(jī)關(guān)系密切，其中尤其與“火熱”關(guān)系密切。老年期癡呆的基本病機(jī)為“虛”“痰”“瘀”。隨著對(duì)老年期癡呆病機(jī)的不斷認(rèn)識(shí)，越來(lái)越多的醫(yī)家認(rèn)識(shí)到虛、痰、瘀日久化熱、化火在其病機(jī)中的重要性[24]。劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中明確提出“悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致，氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入故也。各隨郁結(jié)微甚，而察病之輕重也”。強(qiáng)調(diào)火熱是導(dǎo)致玄府郁閉的關(guān)鍵病因?！独鋸]醫(yī)話》云：“蓋郁未有不病火者，火未有不由郁者也?！被馃徕鲇舳鴼庖翰坏眯ǎ梢l(fā)或加重氣血逆亂、煉液成痰，使痰瘀更甚，導(dǎo)致玄府郁閉;玄府郁閉則可進(jìn)一步加劇氣血津液運(yùn)行代謝失調(diào)，郁結(jié)更甚而火熱更熾。中醫(yī)學(xué)火熱理論與西醫(yī)學(xué)的炎癥學(xué)說(shuō)在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)上存在諸多相似，炎癥會(huì)導(dǎo)致血腦屏障通透性增加、腦水腫形成，使梗死加重[25-26]，均與“熱氣怫郁，玄府閉密”而致氣血津液運(yùn)行代謝失調(diào)的認(rèn)識(shí)一致。此外，腦之玄府郁閉繼發(fā)于腎虛精虧、髓減腦消，可加重腦腑失養(yǎng)、痰濁瘀血阻竅，虛、痰、瘀搏結(jié)化火可進(jìn)一步引發(fā)腦內(nèi)玄府郁閉，致“愈虛愈郁、愈郁愈虛”與“愈實(shí)愈郁、愈郁愈實(shí)”。

2.3 玄府郁閉病機(jī)在老年期癡呆治療中的應(yīng)用?? 近年來(lái)，有學(xué)者開(kāi)始重視腦內(nèi)玄府郁閉病機(jī)在老年期癡呆發(fā)病中的重要性，如張子洋和常富業(yè)[27]提出腦內(nèi)玄府郁閉根源在于腦髓空虛致玄府衰竭失養(yǎng)所致，進(jìn)而引起“氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入”，致精氣血虧虛而腦腑失養(yǎng)，氣滯、火熱、痰濁、瘀血內(nèi)阻于腦，擾動(dòng)清竅，發(fā)為癡呆;滕晶[28]認(rèn)為“臟腑功能減退是老年期癡呆基礎(chǔ)病機(jī)，玄府郁閉為關(guān)鍵病機(jī)，腦神失用為終結(jié)病機(jī)”;李桂梅等[29]認(rèn)為老年期癡呆的共性病機(jī)是“痰阻腦絡(luò)玄府，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利”;張秀等[30]認(rèn)為癡呆總由“腦內(nèi)玄府郁閉”致“髓減腦消，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利”;楊辰華等[21]認(rèn)為血管性癡呆“病位在腦，病變?cè)谛保C候要素為“風(fēng)火痰瘀虛”導(dǎo)致“濁毒壅塞，玄府郁閉”，治療應(yīng)“開(kāi)通玄府，補(bǔ)虛解毒”。

同時(shí)有學(xué)者從玄府郁閉論治老年期癡呆，應(yīng)用開(kāi)通玄府法結(jié)合其他治法進(jìn)行治療取得了較好的療效。楊辰華采用王永炎院士提出的由僵蠶、蟬衣、姜黃、大黃組方的升降散加石菖蒲、麝香、人參、首烏治療玄府郁閉所致的血管性癡呆，開(kāi)通玄府、補(bǔ)腎活血，以簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）積分判定治療效果，中藥組總有效率85%，提示開(kāi)通玄府法療效顯著[18]。常富業(yè)等[9]應(yīng)用精制醒腦散以淫羊藿、何首烏、川芎、黃芪等配伍，以桂枝辛散開(kāi)通腦部玄府，疏通氣血津液運(yùn)行通路，臨床研究證實(shí)能夠提高阿爾茨海默病患者M(jìn)MSE積分，降低臨床癡呆量表（Clinical Dementia Rating，CDR）積分、日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）積分，其中ADL積分降低程度與多奈哌齊對(duì)照組效果相當(dāng);實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，以麻黃、葛根配伍地龍、水蛭等藥物，辛散宣發(fā)、活血通絡(luò)而開(kāi)通腦部玄府，組成通竅益智顆粒，治療缺血性癡呆大鼠模型，能夠提高模型鼠學(xué)習(xí)記憶能力，抑制海馬區(qū)神經(jīng)元凋亡，促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)與缺血損傷后突觸結(jié)構(gòu)恢復(fù)[31]。

3 開(kāi)通玄府是老年期癡呆的重要治法之一

老年期癡呆病性虛實(shí)夾雜，病理產(chǎn)物纏綿難除，常需多種治法配合使用。胡鏡清研究員在傳統(tǒng)補(bǔ)腎、活血、化痰、清熱的基礎(chǔ)上，佐以具有開(kāi)通玄府功效的藥物并貫穿于治療始終，以疏通腦內(nèi)氣血津液運(yùn)行之通路，進(jìn)而提高補(bǔ)腎填精、活血化瘀、祛痰清熱等治法的療效[16，32]，最終使神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)暢達(dá)。目前臨床常用的具有開(kāi)通玄府功效的藥物主要有辛散宣發(fā)藥、芳香開(kāi)竅藥與蟲(chóng)類走竄藥3類[33]。

3. 辛散宣發(fā)藥開(kāi)玄 腦腑居于巔頂，“高巔之上，惟風(fēng)可到”?！帮L(fēng)藥”具有直接開(kāi)玄作用[34]。辛散宣發(fā)藥多屬風(fēng)藥，味辛，有升、浮之性，能夠解表邪、宣氣機(jī)、升陽(yáng)氣等，提示其在治療腦病中的重要性[35-37]。老年期癡呆玄府郁閉主因玄府失養(yǎng)而衰竭自閉，在臨證用藥時(shí)，可多用辛溫之品以開(kāi)通玄府[38]，常用辛散宣發(fā)藥包括麻黃、羌活、桂枝、細(xì)辛等。胡鏡清研究員尤擅使用麻黃、羌活、葛根、柴胡?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》論述麻黃“輕揚(yáng)上達(dá)，元?dú)鉄o(wú)味，乃氣味中之最輕者，故能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中。凡藥力所不能到處，此能無(wú)微不至，較之氣雄力厚者，其力更大”，可見(jiàn)麻黃辛溫，善于走竄開(kāi)通玄府，能達(dá)其他藥物藥力不及之處?！独坠谥扑幮越狻氛撌銮蓟顬椤皻馇鍖訇?yáng)，善行氣分，舒而不斂，升而能沉，雄而善散，可發(fā)表邪”。胡鏡清研究員認(rèn)為羌活、葛根、柴胡看似以解表見(jiàn)長(zhǎng)，實(shí)則可用以通內(nèi)外之玄府，內(nèi)可增強(qiáng)活血化痰之功，外可解表給邪以出路。此外，“酸、咸無(wú)升，辛、甘無(wú)降”，在用辛散宣發(fā)藥的同時(shí)，應(yīng)與酸咸斂澀類藥物配伍使用，以不至于開(kāi)通發(fā)散太過(guò)，損耗正氣。

3.2 芳香開(kāi)竅藥開(kāi)玄 現(xiàn)代研究表明，藥物有效成分難以透過(guò)血腦屏障是老年期癡呆治療的難點(diǎn)[39]。季帥等[40]認(rèn)為血腦屏障可類比腦中玄府。經(jīng)研究證實(shí)芳香開(kāi)竅藥如冰片、石菖蒲等能夠提高血腦屏障通透性，提高配伍中藥有效成分在腦內(nèi)濃度[41-42];冰片、麝香、蘇合香、安息香等脂溶性成分可以提高生理狀態(tài)下小鼠血腦屏障通透性[43-44]。因此，芳香開(kāi)竅藥可直接作用于“腦之玄府-血腦屏障”，提高血腦屏障通透性，起開(kāi)通玄府的作用。胡鏡清研究員臨床中常用的芳香開(kāi)竅藥為石菖蒲，認(rèn)為其既能開(kāi)通玄府，恢復(fù)神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，又能芳香醒脾，提高祛痰之功效，尤其適用于痰濁阻竅之老年期癡呆的治療。

3.3 蟲(chóng)類走竄藥開(kāi)玄 蟲(chóng)類藥也屬于廣義的風(fēng)類藥，蟲(chóng)藥攻沖走竄，配伍其他風(fēng)類藥，能產(chǎn)生開(kāi)通玄府的作用[45]。《辨證錄·呆病門(mén)》云“呆病成于歲月之久，而不成于旦夕之暫”。老年期癡呆大多病程日久，蟲(chóng)類藥“俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通，與攻擊除堅(jiān)，徒入臟腑者有間”，故對(duì)于這類頑疴固疾，多有奇效。胡鏡清研究員常用的蟲(chóng)類走竄藥為土鱉蟲(chóng)，認(rèn)為土鱉蟲(chóng)既能活血通絡(luò)，又能開(kāi)通腦內(nèi)郁閉之玄府，尤其適用于血瘀證為主的老年期癡呆的治療。

4 病案舉隅

某，男，73歲，于2019年10月28日初診。因健忘、記憶力減退1年余來(lái)診?？滔乱?jiàn)：自覺(jué)記事困難，短期記憶力差，常忘事，偶爾難以記起舊事，腦CT示多發(fā)性腔隙性腦梗死，服用胞磷膽堿鈉片治療，癥狀無(wú)明顯改善。近來(lái)性格情緒無(wú)明顯改變，平素好飲酒，納寐可，二便調(diào)。舌紅苔黃，脈滑。西醫(yī)診斷：輕度認(rèn)知障礙，中醫(yī)診斷：癡呆?。ɡ夏昶诎V呆）;病機(jī)：痰熱中阻，蒙蔽清竅，玄府郁閉，神機(jī)失用;辨證：痰熱蒙竅;治則：清熱化痰，開(kāi)玄醒腦;方用二陳湯加減化裁：法半夏12 g、陳皮9 g、茯苓12 g、甘草12 g、制遠(yuǎn)志12 g、石菖蒲12 g、黃連12 g、連翹15 g、金銀花20 g、黨參15 g、酒女貞子12 g、菟絲子12 g、羌活9 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚服。2019年11月5日二診：服藥后癥狀無(wú)變化，無(wú)不適。舌紅，苔薄黃，脈沉弦。前方加生地黃12 g、肉蓯蓉15 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚服。2019年11月19日三診：服藥后大便稍稀，余無(wú)不適。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。前方減生地黃、肉蓯蓉，加熟地黃12 g、紫河車6 g（沖服）。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚服。2019年12月3日四診：服藥后能憶起諸事，目前僅偶爾忘事，大便稍稀，余無(wú)不適。舌淡，苔薄白，脈沉弦。前方減金銀花。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚服。后隨訪患者病情平穩(wěn)，未再服藥。

按語(yǔ)：老年期癡呆，病性本虛標(biāo)實(shí)，腎精虧虛腦髓失養(yǎng)、痰瘀阻滯日久可化熱，纏綿難解。患者初診，記憶力差而忘事，舌紅苔黃，脈滑，以痰熱實(shí)證為主。素好飲酒，化濕生痰，日久蘊(yùn)而化熱，上擾清竅，郁閉腦之玄府，阻滯氣血運(yùn)行之通路;且患者年逾古稀，腎虛精虧無(wú)以充養(yǎng)腦腑。腦腑失養(yǎng)，痰熱上擾，玄府郁閉而氣血津液運(yùn)行代謝失調(diào)，神機(jī)無(wú)以化生，則記憶力差。胡鏡清研究員遵循“緊扣基本病機(jī)，重點(diǎn)瞄準(zhǔn)主要病機(jī)，兼顧次要病機(jī)”的總體原則，認(rèn)為在化痰清熱、補(bǔ)腎填精的基礎(chǔ)上，不可忽視玄府郁閉的病機(jī)，應(yīng)使用開(kāi)竅通玄之藥貫穿治療始終。方中以二陳湯為主方與黃連、連翹、金銀花同用，清退痰熱;以女貞子、菟絲子、熟地黃、紫河車補(bǔ)腎填精;特以辛散宣發(fā)之羌活與芳香醒神之石菖蒲合用，共奏開(kāi)通腦之玄府之功效。羌活善于升散，利于透熱達(dá)表;石菖蒲芳香醒神，既能開(kāi)通玄府，恢復(fù)神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，又能夠芳香醒脾，提高祛痰之功效。兩藥合用，疏通氣血運(yùn)行之通路，恢復(fù)神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。四診之后，病情平穩(wěn)，未再服藥。

5 結(jié)語(yǔ)

在“腎虛精虧、髓減腦消”為本，“痰瘀阻滯”為標(biāo)的病機(jī)基礎(chǔ)上，我們提出應(yīng)用玄府理論認(rèn)識(shí)老年期癡呆病機(jī)的新視角，臨證運(yùn)用開(kāi)通玄府藥，有助提高臨床療效，阻止癡呆病情進(jìn)展，改善患者認(rèn)知損害癥狀，從而提高患者生命質(zhì)量。

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（2020-09-14收稿 本文編輯：芮莉莉）