淺談飛機(jī)維修中的人為因素

邢世嘉 高玖成 李鑫

摘 要：作為一項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ?，飛機(jī)維修不僅關(guān)系到航空安全，更關(guān)系到人民群眾的生命安全。因此，必須要從思想上高度重視飛機(jī)維修工作。飛機(jī)維修中人為因素占到較高的比重，也是導(dǎo)致安全事故發(fā)生的主要原因之一，本文從飛機(jī)維修中的人為因素理論入手，分析維修中人為因素導(dǎo)致的問(wèn)題，并提出了解決對(duì)策。

關(guān)鍵詞：飛機(jī)維修;人為因素;差錯(cuò);安全

隨著航空事業(yè)的發(fā)展，航空運(yùn)行的安全性不斷提高，飛機(jī)故障導(dǎo)致的事故率不斷下降，而人為原因?qū)е碌氖鹿氏鄳?yīng)有所上升。人作為維修中的重要因素之一，雖然得到大量的資源投入，但仍會(huì)存在失誤，為提高航空安全性，必須要不斷加大對(duì)飛機(jī)維修中人為因素的研究分析，盡可能的發(fā)現(xiàn)可能存在的安全隱患，減少人為因素的影響。

一、人為因素理論

人為因素也被稱之為“人類(lèi)工效學(xué)”，被國(guó)際民航組織研究多達(dá)幾十年，也形成了一整套有用的理論體系。概括起來(lái)主要包含以下5個(gè)方面。

一是事故鏈條理論。該理論認(rèn)為事故不會(huì)由單一的錯(cuò)誤引發(fā)，而是多個(gè)錯(cuò)誤連在一起才導(dǎo)致了事故的發(fā)生，所以在一個(gè)事故的預(yù)防中，只要其中的一個(gè)事故節(jié)點(diǎn)發(fā)生斷裂，事故就不可能發(fā)生，這就構(gòu)成了事故一個(gè)串聯(lián)的鏈條，即初始原因、間接原因和直接原因，正是這三種原因，最后導(dǎo)致事故的發(fā)生，也正是由于一個(gè)事故中，連續(xù)出現(xiàn)缺陷和問(wèn)題，最終導(dǎo)致事故。由此可以構(gòu)建一個(gè)事故鏈，比如飛機(jī)維修管理，如果能夠?qū)ζ渲腥魏我粋€(gè)問(wèn)題和缺陷進(jìn)行改進(jìn)，維修事故就不會(huì)發(fā)生。

二是墨菲定律理論。該理論由美國(guó)工程師愛(ài)德華·墨菲得出，該理論指出：但凡有發(fā)生壞事的可能，不管可能性有多小，這種壞事肯定要發(fā)生。也就是告訴人們：不能忽視小概率事件。只要存在安全風(fēng)險(xiǎn)，如果不及時(shí)消除小的問(wèn)題，不注重迅速解決問(wèn)題，造成事故是必然的。

三是海恩法則理論。該理論構(gòu)建于一個(gè)數(shù)學(xué)模型，該理論表明：任何事故都不是不明不白發(fā)生的，都是有事故征兆的。一起特別大的事故背后，必然有30起輕微的事故，300起事故的征候，1000起事故的隱患。該理論說(shuō)明了一個(gè)常見(jiàn)的詞語(yǔ)“千里之堤潰于蟻穴”，事故也是由量變引起質(zhì)變，如果在量變階段不及時(shí)迅速的解決問(wèn)題，那么發(fā)生安全事故是必然的。該理論還認(rèn)為：再先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)也替代不了人的責(zé)任心和技術(shù)素養(yǎng)，人仍然是影響安全問(wèn)題的核心關(guān)鍵因素。

四是“SHEL”模型理論。該理論中的“SHEL”是由4個(gè)單詞的首字母組成的，即：Software（軟件）、Hardware （硬件）、Environment（環(huán)境）和Liveware （人）。該理論認(rèn)為：這四個(gè)元素是安全工作的特定界面，如果這幾個(gè)因素之間發(fā)生了不匹配的問(wèn)題，就會(huì)容易發(fā)生安全事故問(wèn)題。該理論對(duì)要素與要素之間的連接點(diǎn)進(jìn)行了闡述，其認(rèn)為連接點(diǎn)是最容易發(fā)生問(wèn)題之處，也是安全的薄弱之處，也是安全管理需要加強(qiáng)之處。該理論對(duì)于維修安全工作有著較好的指導(dǎo)意義。

五是“Reason”模型理論。該理論由英國(guó)教授James Reason提出，逐漸成為國(guó)際航空進(jìn)行事故調(diào)查的模型之一，具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。該理論認(rèn)為：預(yù)防發(fā)生安全事故的措施都不可能是完美的，肯定會(huì)存在這樣或那樣的問(wèn)題和缺陷，這樣的缺陷問(wèn)題越多，發(fā)生事故的概率就越高，當(dāng)然這種事故的發(fā)生是多層面的，有軟件的也有硬件的，有管理層面的也有操作層面的，需要多方面做工作，防止事故問(wèn)題的發(fā)生。

二、人為因素特點(diǎn)分析

綜合國(guó)際航空案例分析，絕大多數(shù)航空事故均是人為因素導(dǎo)致的，人為因素導(dǎo)致人為差錯(cuò)，人為差錯(cuò)導(dǎo)致航空安全隱患也呈現(xiàn)出不斷增長(zhǎng)之勢(shì)，所以要解決航空事故問(wèn)題必須將人為因素的影響放到主要矛盾方面來(lái)解決。一是人為因素具有一定的隱藏性，因?yàn)橐恍┯捎谌藶橐蛩囟鴮?dǎo)致的人為差錯(cuò)，很難被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，有的甚至在是事故發(fā)生幾個(gè)月、幾年后才被發(fā)現(xiàn)，更有可能至今仍然未被發(fā)現(xiàn)。二是具有必然性的特點(diǎn)，人為因素導(dǎo)致的人為差錯(cuò)，必然會(huì)導(dǎo)致程度不同的安全問(wèn)題，問(wèn)題和事故是相輔相成的，有差錯(cuò)就會(huì)有問(wèn)題，一些小的差錯(cuò)會(huì)引起一系列問(wèn)題的發(fā)生，從而導(dǎo)致大的空難事故。三是具有不穩(wěn)定性特征，飛機(jī)維修由于是人的操作，有人的參與就必然有人的主觀意識(shí)在其中，而人的主觀意識(shí)是不穩(wěn)定的，也是不客觀的，所以出現(xiàn)差錯(cuò)也會(huì)具有不穩(wěn)定性特征。

三、飛機(jī)維修人為影響主要原因分析

一是專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)方面的原因，飛機(jī)維修具有專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的特點(diǎn)，如果維修人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不足，就極易導(dǎo)致人為差錯(cuò)的發(fā)生，比如錯(cuò)誤的維修操作程序，錯(cuò)誤的工作習(xí)慣，有的維修工人沒(méi)有能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并改正問(wèn)題等等，這些都極易導(dǎo)致安全事故的發(fā)生。

二是工作作風(fēng)出現(xiàn)問(wèn)題。主要指飛機(jī)維修人員工作作風(fēng)較為漂浮，不能以一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對(duì)待修理工作，發(fā)生工作中的疏漏。有的該復(fù)檢的未進(jìn)行復(fù)檢，由于飛機(jī)上有許多精密的儀器，有時(shí)維修工作人員不小心就會(huì)導(dǎo)致精密零件的毀壞，且這些問(wèn)題的發(fā)生均具備一定的隱蔽性，也更容易導(dǎo)致飛機(jī)安全事故的發(fā)生。飛機(jī)維修人員在長(zhǎng)期的維修過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)一定的厭煩和僥幸心理，對(duì)一些部位的檢查會(huì)出現(xiàn)麻痹大意以及“走過(guò)場(chǎng)”的現(xiàn)象，尤其是飛機(jī)的關(guān)鍵部位如果一旦出現(xiàn)問(wèn)題，后果不堪設(shè)想，這些都是維修人員玩忽職守造成的。

三是事故風(fēng)險(xiǎn)的前置不夠到位。一些航空公司在飛機(jī)維修方面還僅僅停留在維修實(shí)踐層面，對(duì)于如何把維修導(dǎo)致事故風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)口前移的制度機(jī)制建立還不夠到位，有的還僅僅停留在檢測(cè)員、檢查員和管理員的最后把關(guān)預(yù)防上。

四、飛機(jī)維修人為因素影響控制

1.提升維修人員的職業(yè)能力素養(yǎng)

在飛機(jī)維修人員的職業(yè)能力素養(yǎng)中，最關(guān)鍵的素養(yǎng)主要有兩個(gè)方面：一是專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力;二是良好的工作習(xí)慣。這兩點(diǎn)對(duì)于飛機(jī)維修工作至關(guān)重要，也對(duì)是否產(chǎn)生人為差錯(cuò)有著決定性的影響。作為各級(jí)航空公司要注重加強(qiáng)維修人員這兩個(gè)方面的能力建設(shè)，從各級(jí)培訓(xùn)現(xiàn)狀分析，絕大多數(shù)公司對(duì)于前者的關(guān)注要多于后者，注重了專(zhuān)業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)使用，對(duì)于習(xí)慣的要求和考核則相對(duì)較少，同時(shí)航空公司要加強(qiáng)對(duì)維修人員實(shí)踐操作能力的培訓(xùn)，要求多動(dòng)手，通過(guò)有效的實(shí)踐提升實(shí)際操作能力。要培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣放在重要位置，良好的工作習(xí)慣不僅僅可以提升維修的質(zhì)量和效益，對(duì)于減少人為差錯(cuò)也至關(guān)重要。

2.建立有效的預(yù)防制度機(jī)制

人是具有主觀性的，所以在飛機(jī)維修過(guò)程中必須建立起有效的預(yù)防人為差錯(cuò)的制度機(jī)制。一是加強(qiáng)其安全意識(shí)的提升，要教育這一群體，維修人員的操作直接關(guān)系著飛機(jī)的安全，直接關(guān)聯(lián)著乘坐人員的生命安全，必須將安全責(zé)任始終刻在腦海里，從意識(shí)層面增強(qiáng)對(duì)維修工作重要性的認(rèn)識(shí)。二是要加強(qiáng)對(duì)維修人員的管理和監(jiān)督，對(duì)于整個(gè)維修過(guò)程要有一整套成熟的流程和制度規(guī)定，形成“人按制度走，事按流程辦”的工作規(guī)范，這是避免發(fā)生人為差錯(cuò)的根本辦法，同時(shí)也注重前置安全關(guān)口，發(fā)揮好維修過(guò)程監(jiān)管員的作用，監(jiān)管員監(jiān)管的同時(shí)也是指導(dǎo)的過(guò)程，同時(shí)也要注重加強(qiáng)維修人員心理和生理的管理，發(fā)現(xiàn)一些不良的傾向及時(shí)給予組織調(diào)整。對(duì)于身體明顯欠佳的維修人員，要督促其休息，避免因?yàn)槿藶椴铄e(cuò)導(dǎo)致航空事故的發(fā)生。

3.“以人為本”加強(qiáng)維修環(huán)境的改善

飛機(jī)維修人員的維修環(huán)境對(duì)于維修質(zhì)量有著重要的影響。一是對(duì)于維修各類(lèi)設(shè)備要一應(yīng)俱全，比如維修過(guò)程中需要的升降臺(tái)、緊急關(guān)斷設(shè)備等要配齊，讓維修人員的操作變得容易和便捷。二是對(duì)于各類(lèi)飛機(jī)導(dǎo)線和插頭等，為了預(yù)防問(wèn)題的發(fā)生，要進(jìn)行科學(xué)的分類(lèi)，該張貼標(biāo)志的要貼上標(biāo)志，可以用顏色進(jìn)行提醒的要涂上合適的顏色，讓維修人員很容易掌握該儀器和設(shè)備的作用功能。三是要保證有充足的光源，由于飛機(jī)維修的空間不大，有的空間相對(duì)光線不足，這也極易導(dǎo)致人為差錯(cuò)的發(fā)生，尤其對(duì)其內(nèi)部檢測(cè)時(shí)要保證有明亮的燈光保障，但同時(shí)也要保證燈光的強(qiáng)度不能太大，否則會(huì)讓維修人員刺眼，阻礙了維修的進(jìn)程。此外，對(duì)于維修噪音的也要高度重視，長(zhǎng)時(shí)間的噪音會(huì)擾亂維修人員心情，從而影響維修人員的判斷能力，所以維修過(guò)程中也要對(duì)噪音搞好控制和管理。

4.建立科學(xué)的獎(jiǎng)懲機(jī)制

要建立一整套科學(xué)合理的獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)于完成維修任務(wù)質(zhì)量好，不出問(wèn)題的人員要進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)，尤其對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)重大安全隱患的維修人員要給予大獎(jiǎng)重獎(jiǎng)，營(yíng)造“有功必有獎(jiǎng)”的良好氛圍。同時(shí)對(duì)于維修作風(fēng)不好，質(zhì)量不高的維修人員和團(tuán)隊(duì)要給予一定的懲戒，造成安全事故的還要追究其刑事責(zé)任。

五、結(jié)語(yǔ)

綜上，研究飛機(jī)維修中的人為因素影響對(duì)于航空安全有著重大意義，大量的案例也證明，只要各級(jí)重視了人為因素的研究，注重從根本上提升維修人員的思想覺(jué)悟，從專(zhuān)業(yè)技能上提升其水準(zhǔn)，從制度機(jī)制上搞好預(yù)防，避免和消除人為差錯(cuò)是完全可以的。

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