陳 鴻,黎詠詩,孫邦杰,曾 羿,楊 靜

四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都 610041

關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年髖部骨折和終末期髖、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要方式，預(yù)期壽命延長和人口老齡化導(dǎo)致接受全髖、膝關(guān)節(jié)置換的患者越來越多[1-3]。圍術(shù)期死亡是髖、膝關(guān)節(jié)置換的罕見并發(fā)癥，一旦發(fā)生對于醫(yī)患雙方均是災(zāi)難性事件。有研究報道[4]，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后30d的病死率為0.08%，最常見的死因是心肌梗死(myocardial infarction,MI)。老年患者常合并不穩(wěn)定或者潛在的心臟疾病，圍術(shù)期發(fā)生心肌缺血的風險更高。尋找一種便捷、無創(chuàng)、不增加住院時長及患者經(jīng)濟負擔的方法，準確評估心臟風險，是減少圍術(shù)期心血管事件發(fā)生率，進一步提高髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)安全性的當務(wù)之急。冠狀動脈造影(coronary arteriography，CAG)是冠心病診斷的金標準，但為有創(chuàng)性檢查，需要住院檢查，會增加患者的痛苦與經(jīng)濟負擔，不宜廣泛應(yīng)用于術(shù)前普查。核素心肌灌注顯像(radionuclide myocardial perfusion imaging，MPI) 作為無創(chuàng)性評估心肌缺血部位、范圍、程度的方法[5]，在冠心病診斷、危險評定與預(yù)后評估等方面均有重要價值[6-9]。本研究回顧性分析2018年9月1日—2020年9月1日四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科收治行關(guān)節(jié)置換的66例患者資料，針對老年髖、膝關(guān)節(jié)置換患者以CAG檢查為標準，評價MPI檢查評估心臟風險的有效性，旨在為臨床提供科學(xué)、合理的指導(dǎo)。

資料與方法

1 一般資料

納入標準：(1)年齡>65歲；(2)確診單側(cè)股骨頸骨折、粗隆間骨折、粗隆下骨折等髖部骨折，或者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死，擬接受全髖或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療；(3)術(shù)前完善MPI和CAG檢查。排除標準：(1)合并全身其余部位損傷或者嚴重肝腎功能不全，基礎(chǔ)情況較差；(2)合并心臟瓣膜病或心肌病等心臟疾病。

納入患者66例，男性19例,女性47例；年齡66～82歲,平均72.4歲；髖部骨折9例(骨折原因：跌傷6例，撞傷2例，高處墜落傷1例)；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎41例，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎6例，股骨頭壞死10例；合并疾病：高血壓病44例，糖尿病16例；心血管相關(guān)異常情況：既往有胸痛癥狀5例，既往冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化1例，既往因冠狀動脈嚴重狹窄置入支架者7例。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床試驗與生物醫(yī)學(xué)倫理專委會批準[2012(268)號]。

2 檢查方法及危險度分層標準

MPI檢查：設(shè)備均來自Phillips公司，顯像劑均使用甲氧異腈(99mTc-MIBI)，負荷檢查均使用三磷酸腺苷。MPI圖像分析由2位對患者健康狀況不明的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師完成。將左心室壁分為17節(jié)段[10]，根據(jù)病變部位放射性減低程度進行評分：無心肌活動減退為0分，輕度減退為1分，輕度至中度減退為2分，中度至重度減退為3分，重度為4分，若示蹤劑缺失則計為5分。統(tǒng)計心肌各節(jié)段分值總積分，根據(jù)此半定量評價參數(shù)總積分進行危險度分組：正常灌注(0～3分)，輕度灌注缺損 (4～8分)，記為低危組；中度灌注缺損(9～13分)和重度灌注缺損(>13分)，記為高危組。

CAG檢查：冠狀動脈造影(CAG)是冠心病診斷的金標準，MPI提示灌注缺損者采用CAG進一步明確診斷。均選擇橈動脈穿刺入路行冠狀動脈造影，根據(jù)中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)[11]評估冠狀動脈狹窄嚴重程度，并以是否需血運重建治療反映圍術(shù)期發(fā)生心肌缺血事件的風險，行危險度分層：無冠脈支架置入指征者心肌缺血風險較低，記為低危；有冠脈支架置入指征者心肌缺血風險較高，記為高危。

3 觀察指標

記錄患者MPI檢查提示心肌灌注缺損的程度與面積等情況，統(tǒng)計兩種檢查心肌缺血危險分組情況；記錄因心肌缺血高風險而取消手術(shù)人數(shù)；統(tǒng)計于術(shù)中、術(shù)后發(fā)生的因心肌缺血所致心絞痛、心肌梗死或心源性猝死等事件并記錄。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

66例患者MPI檢查提示48例輕度灌注缺損，11例中度灌注缺損，7例重度灌注缺損(表1)；CAG檢查顯示48例心肌缺血低危，18例心肌缺血高危，見表2。以CAG檢查為標準，MPI檢查評估患者心肌缺血危險度的準確率為73%(48/66)，特異度為81%(39/48)，陰性預(yù)測值為81%，陽性預(yù)測值為50%。MPI能有效評估患者心肌缺血風險，篩選出高危患者。最終，18例患者因CAG檢查提示存在冠狀動脈嚴重狹窄而取消手術(shù)，避免了圍術(shù)期心肌缺血事件的發(fā)生，其中MPI分組為高危組和低危組各9例，兩組比例顯差異有統(tǒng)計學(xué)意義(9/18vs.9/48,χ2=4.966，P=0.026)；其余48例患者按期手術(shù)，1例術(shù)前基礎(chǔ)血壓較低患者術(shù)后出現(xiàn)一過性休克血壓，無患者發(fā)生心肌缺血相關(guān)事件。典型病例見圖1、2。

表1 MPI檢查結(jié)果情況(n)

表2 MPI與CAG危險分層結(jié)果比較(n)

圖1 患者女性，67歲，跌倒致左側(cè)股骨頸骨折。a.骨盆正位X線片；b.MPI心肌灌注缺損總積分5分，低危組；c.CAG圖像顯示未見明確冠狀動脈及分支血管管腔狹窄及浸潤，無支架置入指征

圖2 患者女性，69歲，跌倒致左側(cè)股骨頸骨折。a.骨盆正位X線片；b.MPI心肌灌注缺損總積分20分，高危組；c.CAG圖像顯示前降支(LAD)近段以遠完全閉塞，有支架置入指征

討 論

有文獻報道，擇期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后住院期間、30d和90d的病死率分別為0.09%～0.13%、0.2%～0.3%和0.4%～0.7%；而擇期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后住院期間、30d和90d的病死率分別為0.18%～0.19%、0.2%～0.95%和0.5%～0.7%[12-13]。雖然術(shù)后病死率隨著醫(yī)療水平的提高已呈下降趨勢[14]，但隨著高齡患者的數(shù)量增加，這一問題依然嚴峻。大量報道表明，關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡的主要病因是心血管相關(guān)疾病[15]，合并心肌缺血的患者住院期間病死率高達3.4%[16]。進一步降低髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡風險的有效措施是控制心血管風險。年齡是冠心病發(fā)病不可改變的危險因素，年齡每增加10歲，冠心病發(fā)病風險增加37.1%[17]，且年齡≥68歲是圍術(shù)期心血管不良事件的獨立危險因素[18-19]。接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者多為老年人，膝關(guān)節(jié)置換患者平均年齡接近66歲，髖關(guān)節(jié)患者接近67歲[20-21]。說明對于擬行髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者，術(shù)前應(yīng)加強對心肌缺血風險的評估，這有利于減少圍術(shù)期心肌缺血事件的發(fā)生，提高髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)安全性。

目前，除了常用的心電圖、超聲心動圖等心臟功能評估方法，關(guān)節(jié)外科醫(yī)師常聯(lián)合其他檢查綜合評估患者圍術(shù)期心肌缺血風險，諸如運動或藥物負荷試驗、CT冠脈成像(CTA)及CAG檢查等，但上述檢查均有其不足之處。擬行髖、膝關(guān)節(jié)置換患者因關(guān)節(jié)疼痛及活動受限常難以完成運動負荷試驗，而藥物負荷試驗使用的各種負荷藥物，分別有造成血壓驟升、突發(fā)性低血壓、支氣管痙攣、房室傳導(dǎo)阻滯或室性心律失常等風險的缺點[22]。CTA診斷冠心病具有較高的靈敏度和準確度，但對心律不齊患者的心功能評估尚有一定難度,有研究提示CTA會高估心血管事件風險，不推薦用于圍術(shù)期風險分層[23-24]。CAG檢查是冠心病診斷的金標準，不僅能夠直接顯示冠狀動脈狹窄的部位，還能術(shù)中安放冠脈支架以恢復(fù)血運[25]。但CAG屬于有創(chuàng)性檢查，輻射劑量較大,檢查中使用普通肝素可能增加圍術(shù)期出血風險，術(shù)后還必須制動，會增加患者的痛苦與不便。便捷性方面，CAG為住院檢查，平均住院日為2～4d，平均費用接近4 000元[26]，延長住院周期的同時也增加了患者的費用負擔，造成了醫(yī)療資源的浪費。因此，CAG檢查不適合應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換患者心肌缺血的術(shù)前常規(guī)篩查。

MPI為無創(chuàng)性檢查，相較CAG費用較低，且可于門診完成，不增加住院時長，更適合作為髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前心肌缺血初步篩查手段,減少不必要的侵入性檢查,使患者得到更精準的診斷和更優(yōu)化的治療。本組病例采用MPI檢查評估患者心肌缺血風險的準確率為73%，陰性預(yù)測值為81%，陽性預(yù)測值為50%，說明MPI與CAG危險分層的一致性較好，MPI能準確評估患者心肌缺血風險。較高的陰性預(yù)測值說明MPI對于排除心肌缺血危險度較低患者的把握度更高，提示全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前先行MPI檢查，篩出中、重度灌注缺損患者行CAG檢查，既能準確篩出嚴重冠脈狹窄患者，提高手術(shù)安全性，也能避免不必要的冠脈造影檢查，減少患者的痛苦與經(jīng)濟負擔。MPI高危組較低危組取消手術(shù)的患者比例更高(9/18vs.9/48,χ2=4.966，P=0.026)，說明對于MPI提示中、重度灌注缺損的患者，更應(yīng)妥善安排手術(shù)計劃，充分評估手術(shù)風險。石小軍等[27]通過對比分析MPI與冠脈CT造影對冠脈評估的一致性，也認為MPI能夠準確預(yù)測圍術(shù)期冠狀動脈缺血風險及預(yù)后。一項對90例疑診冠心病患者危險分層的研究表明[28]，MPI與CAG對中、高?；颊叩奈ｋU度分層具有很高的相關(guān)性,對提示冠狀動脈中重度狹窄意義較大。國外一些大型研究的結(jié)果也表明MPI用于冠心病患者或可疑患者的診斷和風險分層是可靠的[29-31]。此外，MPI還能夠從功能層面反映出心肌血供情況。心肌缺血的原因很多,例如血管痙攣、微血管功能障礙、血小板功能異?；蚰δ苷系K等[32]，冠狀動脈狹窄只是其中之一，因此不能僅憑CAG觀察到的冠脈狹窄嚴重程度來判斷心肌缺血嚴重程度，同時輔以MPI檢查才能更為準確地評估心肌缺血風險。大量臨床資料顯示，MPI正?；颊吲c普通人群發(fā)生心臟事件的概率幾乎一致，即使其冠狀動脈造影的結(jié)果提示存在冠脈狹窄，預(yù)后相對也較好[33-34]。本組39例術(shù)前被MPI與CAG均評估為心肌缺血低?；颊咧校?例術(shù)前基礎(chǔ)血壓較低患者術(shù)后出現(xiàn)一過性休克血壓外，均無心肌缺血事件發(fā)生，患者均按期出院，預(yù)后結(jié)果與文獻報道相符。

本研究也存在局限性：首先，本研究為單中心、回顧性、描述性研究，循證等級低；而且樣本量相對較小，降低了證據(jù)等級。其次，CAG為診斷冠心病的金標準，本研究中MPI陰性患者及部分輕、中度灌注缺損患者未行CAG明確診斷，故MPI在此類患者中發(fā)現(xiàn)冠脈缺血的敏感性暫不明確，準確性評定還需更多樣本量。最后，本研究僅以CAG檢查提示冠脈狹窄嚴重程度來評估MPI對心肌缺血危險度分層的有效性，未能比較MPI高、低?；颊邍g(shù)期的心肌缺血事件發(fā)生率差異。

綜上所述，老年患者存在不穩(wěn)定或者潛在冠脈問題的比例較高，術(shù)前加強對心肌缺血風險的評估，有利于進一步降低髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的風險。MPI檢查簡單、無創(chuàng)且經(jīng)濟，能有效篩查出存在嚴重冠脈狹窄的患者，輔助判斷圍術(shù)期心肌缺血風險。在全髖、膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期，對于老年患者，特別是合并肥胖、高血壓病或者既往接受冠脈支架置入者，建議先行MPI檢查評估心肌缺血風險，MPI提示中、重度灌注缺損患者應(yīng)謹慎安排手術(shù)，建議先行CAG檢查明確冠脈狹窄情況；MPI提示正常灌注或輕度灌注缺損患者可結(jié)合病史、體征及其他無創(chuàng)檢查綜合判斷圍術(shù)期心肌缺血風險，低風險患者可按計劃手術(shù)。

作者貢獻聲明：陳鴻：數(shù)據(jù)收集整理、分析及文章撰寫；黎詠詩：數(shù)據(jù)收集整理及統(tǒng)計分析；孫邦杰：數(shù)據(jù)收集整理及文章校對；曾羿：論文審閱；楊靜：課題設(shè)計及文章修改