張 靜

隨著我國智慧醫(yī)療地快速發(fā)展，社會群體對健康服務(wù)的個性化需求也與日俱增[1]。2018年國家衛(wèi)生健康委員會等部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》，從國家層面鼓勵護(hù)理服務(wù)創(chuàng)新模式，推動護(hù)理服務(wù)的新業(yè)態(tài)[2]。新型冠狀病毒肺炎疫情期間，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”在中國迅速發(fā)展，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)問診、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診取藥、健康咨詢等服務(wù)項(xiàng)目，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”也獲得了很大的發(fā)展空間[3]。疫情常態(tài)化防控的要求亦培養(yǎng)了患者互聯(lián)網(wǎng)線上下單，線下服務(wù)的模式?；诖?，本研究探討了疫情常態(tài)化防控期間護(hù)士參與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”體驗(yàn)，為進(jìn)一步完善服務(wù)策略，提高上門護(hù)理質(zhì)量提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣的方法，選取筆者所在醫(yī)院參與過護(hù)理上門服務(wù)的護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)工作時間≥5年；(2)具備護(hù)師及以上職稱；(3)熟悉“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的政策和實(shí)施過程，且參與護(hù)理上門服務(wù)≥2次；(4)知情同意，自愿參與本研究。研究樣本量以資料信息飽和為標(biāo)準(zhǔn)，即受訪者根據(jù)訪談主題，有雷同問題反饋為信息資料飽和。最終確認(rèn)訪談人數(shù)為8名，分別按字母A-H進(jìn)行編號。受訪護(hù)士具體一般資料見表 1。

表1 受訪護(hù)士的一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集

根據(jù)研究目的及文獻(xiàn)分析，向有關(guān)專家征求意見擬出訪談提綱。(1)新冠肺炎常態(tài)化防控期間，您參與護(hù)理上門服務(wù)的體驗(yàn)如何？(2)您認(rèn)為護(hù)理上門服務(wù)還存在哪些問題？(3)您對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”有什么期望？(4)鑒于新冠疫情背景，您對護(hù)理上門服務(wù)有什么建議嗎？研究者與訪談?wù)咛崆凹s定時間，在通訊信號良好，周圍環(huán)境安靜的情況下，采取微信視頻模式進(jìn)行訪談。每次訪談時間為25～45min。訪談過程中運(yùn)用提問、重復(fù)、回應(yīng)、總結(jié)等技巧，鼓勵被采訪者最大程度地表達(dá)意見，仔細(xì)觀察，認(rèn)真傾聽，做好記錄。

1.2.2 資料整理和分析

資料收集與分析同步進(jìn)行，每次訪談結(jié)束后24h內(nèi)采用Colaizzi資料分析法，反復(fù)閱讀訪談筆記，摘錄出與研究目的相吻合、有意義的陳述；再從有意義的陳述中歸納、提煉出主題，最后形成完整的主題陳述。由2名研究者通過對轉(zhuǎn)錄稿的編碼、摘錄、解釋，提煉訪談主題。

2 結(jié)果

本次訪談共提煉出3個主題：認(rèn)可上門護(hù)理服務(wù)模式、護(hù)士的需求和工作適應(yīng)。

2.1 認(rèn)可上門護(hù)理服務(wù)模式

2.1.1 上門護(hù)理服務(wù)凸顯護(hù)理價(jià)值

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是信息化時代發(fā)展的必然趨勢， 上門護(hù)理服務(wù)模式不僅滿足了特殊患者的護(hù)理服務(wù)需求，而且優(yōu)化了護(hù)理資源配置[4]。8名受訪者均表示愿意積極主動參與上門護(hù)理服務(wù)。護(hù)士B：“現(xiàn)在各行各業(yè)網(wǎng)約服務(wù)很多，網(wǎng)約上門護(hù)理服務(wù)只是其中的一種，患者愿意接受，我很樂意參與，這樣能真正幫助到一些不方便來醫(yī)院就醫(yī)護(hù)理的患者?！弊o(hù)士C：“上門護(hù)理服務(wù)提高了患者就醫(yī)效率，更有針對性解決了患者的護(hù)理問題，這種方式很好?！弊o(hù)士G：“‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’體現(xiàn)了智慧化服務(wù)，(我)很喜歡這種時尚的工作方式，整個線上操作其實(shí)挺簡單的，使用智能手機(jī)在平臺上設(shè)置提醒，適合的護(hù)理項(xiàng)目就可以直接搶單”。

部分受訪者提到，被患者點(diǎn)名需要，提高了護(hù)理人員勞動價(jià)值和社會價(jià)值，是從事這項(xiàng)工作的主要原因。護(hù)士D：“很愿意參加這種上門護(hù)理服務(wù)，第2次上門服務(wù)是患者點(diǎn)名備注要我操作的，很開心能得到患者的認(rèn)可！”護(hù)士G：“曾經(jīng)上門為我科出院患者更換過胃管，還是患者主動提出，現(xiàn)在都是我們留下信息資料為患者服務(wù)。”護(hù)士B：“與在醫(yī)院工作感受不一樣，上門服務(wù)使個人的護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)能力完全獨(dú)立體現(xiàn)出來，很有成就感?！?/p>

2.1.2 上門護(hù)理符合疫情常態(tài)化防控下延續(xù)護(hù)理要求

新冠疫情常態(tài)化防控期間。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過網(wǎng)絡(luò)、電話預(yù)約等形式為出院患者及區(qū)域內(nèi)特定需求患者做好延續(xù)護(hù)理服務(wù)，線上預(yù)約可以很好的解決特殊人群(行動不便者、居家母嬰等)的護(hù)理需求[5]。護(hù)士A：“新冠疫情常態(tài)化防控期間，人們對疫情防控政策普遍接受并能遵守配合。部分患者為了避免上醫(yī)院護(hù)理的繁瑣流程，更愿意接受上門護(hù)理服務(wù)?！弊o(hù)士F：“(上門護(hù)理服務(wù))極大程度的方便了患者，特別是那些行動不便的、無人送醫(yī)的或只需要定期更換導(dǎo)管的患者，現(xiàn)在疫情雖然控制住了，但醫(yī)院各方面防控還是很嚴(yán)格，有些患者來一趟醫(yī)院其實(shí)很不方便，很愿意上門為他們服務(wù)?！?/p>

2.2 護(hù)士參與后體驗(yàn)需求

2.2.1 期望提供更多智能化保障

服務(wù)安全一直是“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”運(yùn)行的焦點(diǎn)問題[4]。筆者所在醫(yī)院籌建了以三級醫(yī)院為主體的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”信息平臺，但在智能化開發(fā)和功能模塊上還有所不足，例如人臉識別、遠(yuǎn)程視頻、人機(jī)對話等，受訪者使用后表示仍擔(dān)心人身安全和應(yīng)急反饋問題，希望提供更多更高端的智能化系統(tǒng)，保障安全。護(hù)士B：“希望平臺能提供遠(yuǎn)程視頻對講功能，這樣遇到操作疑難時可以及時求得幫助?！弊o(hù)士G：“這個平臺還是很智能的，很多管理都具有前瞻性。但在查找服務(wù)地點(diǎn)定位時希望更精確些，避免在社區(qū)門棟間來回尋找。”護(hù)士H：“現(xiàn)在很多人都是自覺遵守疫情防控要求，主動出示健康碼，我們醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院也會定期做核酸檢測，都是大數(shù)據(jù)監(jiān)測管理，疫情防抗安全還是很到位。但有時候存在患者和提交申請者不是同一個人的情況，希望平臺盡快開發(fā)人臉識別系統(tǒng)；使申請者在網(wǎng)絡(luò)平臺上備案，留存雙重身份信息，讓護(hù)士上門服務(wù)有更多的保障?！?/p>

2.2.2 期望加強(qiáng)核心能力培訓(xùn)

上門護(hù)理人員的資質(zhì)需要通過醫(yī)院專案小組資質(zhì)認(rèn)定，培訓(xùn)、考核合格后方能接受派單。上門服務(wù)促進(jìn)了護(hù)士主動學(xué)習(xí)的意愿，提高了其專業(yè)知識水平；但在服務(wù)過程中處理突發(fā)事件能力、專業(yè)知識深度及有關(guān)法律法規(guī)了解情況表現(xiàn)欠佳，護(hù)士期望增加上門服務(wù)的相關(guān)培訓(xùn)。護(hù)士D:“去之前，會把疫情防控要求的措施以及上門護(hù)理服務(wù)操作流程再三鞏固，擔(dān)心上門服務(wù)時因?yàn)榫o張，丟三落四，會給患者及家屬帶來不好的印象?！弊o(hù)士B：“曾經(jīng)接單對象是1例昏迷患者需要留置胃管，雖然平時經(jīng)常實(shí)施此類操作，但還是擔(dān)心一個人上門服務(wù)時出現(xiàn)問題，所以接單后查找了很多相關(guān)文獻(xiàn)，了解可能出現(xiàn)的意外、疑難情況，做好應(yīng)急準(zhǔn)備?！弊o(hù)士C：“給1例患者留置胃管后患者出現(xiàn)呃逆，查看胃管留置無異常進(jìn)行解釋，但家屬還是不太接受，覺得后期要加深專業(yè)知識學(xué)習(xí)?！弊o(hù)士H：“上門服務(wù)有不確定的因素，培訓(xùn)課程應(yīng)增加法律和法規(guī)等相關(guān)內(nèi)容?！?/p>

2.3 上門護(hù)理服務(wù)角色適應(yīng)

2.3.1 上門護(hù)理角色適應(yīng)良好，護(hù)患關(guān)系和諧

本次研究中，所有的上門護(hù)理服務(wù)均采取二級防護(hù)措施[6-7]，提前了解患者及照顧者的體溫、核酸檢測情況，同時關(guān)注了居家人群的心理狀態(tài)。8名受訪者均表示沒有心理負(fù)擔(dān)，角色適應(yīng)良好，同時感受到護(hù)患關(guān)系較之前更加和諧友善。A：“現(xiàn)在整個武漢地區(qū)的群眾都養(yǎng)成了戴口罩和手衛(wèi)生的習(xí)慣，大家的心理壓力小了很多?！盙：“家屬主動出示核酸檢測結(jié)果，護(hù)士上門后常規(guī)檢測體溫?！盕:“有時候家屬會有一點(diǎn)焦慮，我會主動告訴他們現(xiàn)在醫(yī)院就診和疫情防控狀況，可以減輕他們的心理負(fù)擔(dān)。”E：“心態(tài)都還比較輕松，相互鼓勵和安慰，彼此都經(jīng)歷過最嚴(yán)重的疫情，理解醫(yī)護(hù)人員在疫情防控中的不易，護(hù)患關(guān)系親和了不少?！?/p>

2.3.2 上門服務(wù)操作失敗會導(dǎo)致情緒受挫

為保證患者安全，上門護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目操作風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)相對較低，如更換胃管、尿管，傷口換藥、壓瘡護(hù)理、非抗生素輸液等。但仍然存在各種原因?qū)е虏僮魇〉陌咐@些案例或發(fā)生在當(dāng)時，或第2天患者家屬反饋訴求，均給上門護(hù)理人員帶來一定心理壓力，對再次上門服務(wù)感到不自信。護(hù)士B：“給1名男性患者更換尿管后，患者一直覺得不舒適，也找不到原因，第2天就請我們護(hù)士長去看了(采訪時皺眉，表情很為難)?！弊o(hù)士F：“帶了2種型號的尿管，但是沒想到膀胱造口還是創(chuàng)口，沒帶換藥敷料只好又跑了一趟，覺得自己準(zhǔn)備不充分，病情資料掌握不足(表情有些沮喪)。”護(hù)士H:“有一次為患者更換膀胱造口尿管時，患者突發(fā)造瘺口痙攣，尿管拔出后無法再插入。當(dāng)時沒帶尿路擴(kuò)展器，急得我直冒汗，只好叫救護(hù)車來醫(yī)院處理，現(xiàn)在回想起來還覺得心驚膽戰(zhàn)(受訪者表情緊張)?！?/p>

3 討論

3.1 護(hù)理人員對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”積極響應(yīng)

隨著信息化時代的快速發(fā)展，智慧醫(yī)療和智慧護(hù)理得到越來越廣泛的應(yīng)用。在新冠肺炎疫情常態(tài)化防控的背景下，線上問診、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約等已經(jīng)逐漸成為群眾看病就診的新模式[3]。網(wǎng)絡(luò)便捷化使得“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”居家上門模式逐漸被患者群體和護(hù)士群體接受和適應(yīng)。護(hù)理上門服務(wù)不僅給護(hù)士帶來額外經(jīng)濟(jì)收入，更因?yàn)楠?dú)立承擔(dān)護(hù)理項(xiàng)目、應(yīng)對突發(fā)事件等情況，體驗(yàn)到了強(qiáng)烈責(zé)任感、被信任感，綜合素質(zhì)得以提高，更提升了護(hù)理職業(yè)價(jià)值認(rèn)同感。

3.2 上門護(hù)理服務(wù)的執(zhí)業(yè)安全保障措施需完善

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式是大型醫(yī)院出院延續(xù)護(hù)理模式的創(chuàng)新與突破，也是護(hù)理基于供給側(cè)改革的重要內(nèi)容之一，但服務(wù)安全問題一直是網(wǎng)約服務(wù)運(yùn)行的爭議問題[8-9]。筆者所在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院是醫(yī)療部、護(hù)理部、信息科以及互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)公司聯(lián)合開發(fā)運(yùn)行?！盎ヂ?lián)網(wǎng)護(hù)理上門服務(wù)”平臺嵌入微信小程序，同時也整合在醫(yī)院微信公眾號(網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院)內(nèi)，平臺與醫(yī)院診療HIS系統(tǒng)對接，可直接提取本院出院患者相關(guān)信息。平臺若收到患者上門服務(wù)需求，即可進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證、專職人員根據(jù)患者病情狀況、操作風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、路程范圍、家屬需求等綜合判斷，篩選出適合上門服務(wù)的對象，為護(hù)理上門服務(wù)做到最大化安全管理前饋控制。但由于信息技術(shù)、硬件條件等原因，微信平臺功能模塊仍不完善，語音錄制、視頻監(jiān)控、人臉識別等智能功能模塊尚未開發(fā)；無便捷的遠(yuǎn)程技術(shù)支持、不能保留全程工作記錄、涉及保護(hù)患者及居家環(huán)境隱私等問題也給護(hù)理上門服務(wù)帶來一定的執(zhí)業(yè)安全隱患。因此加快推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)平臺開發(fā)應(yīng)用，完善各功能模塊，優(yōu)化監(jiān)管系統(tǒng)，形成自上而下的監(jiān)管策略，并以安全服務(wù)為核心，全面考量和落實(shí)安全保障措施，是真正推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式的重要舉措。

3.3 上門護(hù)理服務(wù)激發(fā)了護(hù)士自身學(xué)習(xí)熱情，業(yè)務(wù)培訓(xùn)有待加強(qiáng)

有研究[10]表明，居家服務(wù)對象能得到比住院時更多的關(guān)注與耐心，98%的患者對居家上門服務(wù)表示非常滿意。上門護(hù)理模式提高了護(hù)士對患者的關(guān)注程度和服務(wù)意識，無形中激發(fā)了護(hù)理人員主動學(xué)習(xí)的熱情，有意識地提高自身?？评碚摵筒僮骷寄芩?，以期望獲得更高的職業(yè)成就感和服務(wù)對象的認(rèn)可。此外，專科護(hù)士在護(hù)理上門服務(wù)中專業(yè)優(yōu)勢明顯，如PICC導(dǎo)管護(hù)理、腸造瘺口護(hù)理、壓瘡傷口護(hù)理等均選派醫(yī)院?？菩〗M成員；?？谱o(hù)士普遍認(rèn)為上門護(hù)理服務(wù)與日常醫(yī)院護(hù)理工作比較，更能體現(xiàn)個人自我價(jià)值，從而主動觸發(fā)加深專業(yè)學(xué)習(xí)的行為，努力提高?？萍夹g(shù)水平，以期望順利開展居家上門服務(wù)工作，追求更高的患者滿意度。

鐘媛等[11]的研究結(jié)果表明，82.6%的護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”核心能力自我評價(jià)為中等水平，需要通過針對性的培訓(xùn)來提高護(hù)士整體水平和素質(zhì)。本研究結(jié)果中，護(hù)士在開展上門服務(wù)時處理突發(fā)事件應(yīng)對能力亦有不足，并對掌握“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的相關(guān)政策、法律法規(guī)有所訴求，與常鈺鑫[12]的研究結(jié)果相似。因此醫(yī)院管理部門應(yīng)在崗前培訓(xùn)中，有目標(biāo)地設(shè)立相關(guān)培訓(xùn)課程，針對性地提高薄弱環(huán)節(jié)，全面提升上門服務(wù)人員綜合護(hù)理素質(zhì)，以滿足護(hù)患雙方的需求。

3.4 保持常態(tài)化防控，關(guān)注居家人群心理狀況

疫情常態(tài)化防控期間，上門護(hù)理服務(wù)作為延續(xù)護(hù)理服務(wù)的重要舉措，進(jìn)入有需求的患者家庭。本研究中護(hù)士對新冠肺炎疫情有較高的防控意識，包括上門前在網(wǎng)絡(luò)平臺了解患者及密切接觸者有無新冠肺炎患病史、接觸史，查看核酸檢測結(jié)果。上門后護(hù)士檢測患者及家庭成員體溫，身著醫(yī)用隔離衣，佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，嚴(yán)格手衛(wèi)生，規(guī)范消毒隔離行為。筆者所在地區(qū)為湖北武漢，經(jīng)歷過突發(fā)公共衛(wèi)生重大危機(jī)事件，群眾身心健康都受到不同程度的沖突[13]。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機(jī)干預(yù)指導(dǎo)原則》[14]，對可能存在的心理問題進(jìn)行相關(guān)的指導(dǎo)及干預(yù)。護(hù)理人員在上門過程中有必要關(guān)注居家人群的心理狀況，接納對方傾訴的需求，認(rèn)真傾聽，相互問候，相互支持；傳遞一些可靠、權(quán)威性的疫情防控信息資料，幫助患者及家庭樹立積極樂觀的心態(tài)面對疫情及疾病，促進(jìn)身心健康。

4 結(jié)論

筆者所在醫(yī)院以醫(yī)院為主體試行“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，是迎合社會發(fā)展、滿足人民群眾多樣化多層次健康服務(wù)需求的新型護(hù)理服務(wù)模式。信息平臺采取從上至下的研發(fā)策略，實(shí)行政府監(jiān)管，醫(yī)院主體負(fù)責(zé)的模式。由于國內(nèi)以醫(yī)院為主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)居家上門服務(wù)仍處于探索階段，期望通過平臺持續(xù)運(yùn)營，能不斷完善服務(wù)功能模塊，整合各方信息資源，為醫(yī)院在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的護(hù)理模式探索中提供更多的借鑒。本研究存在的不足之處是僅選取1所三甲醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行訪談，結(jié)果存在局限性，后期可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，或結(jié)合量性研究深入探討，為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式提供更客觀的數(shù)據(jù)。