劉承鑫，李翔宇，王 宇，郭澍溟，魯世保

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科，北京 100053

頸椎椎間盤退行性變?cè)诶夏耆巳褐蟹浅Ｆ毡?，它可影響頸椎的活動(dòng)度（ROM），與頸肩痛的發(fā)生有關(guān)［1-2］。頸椎椎間盤退行性變是頸椎退行性疾病發(fā)生的病理基礎(chǔ)，椎間隙的塌陷、椎間隙高度的丟失在一定程度上可以引起頸椎矢狀位參數(shù)的變化［3］。各種原因?qū)е碌腃2～7前凸角變化與頸肩痛及功能障礙有關(guān)，同時(shí)術(shù)后C2～7前凸角的變化也是頸椎病預(yù)后的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因素［1，4-5］。本研究采用改良Pfirrmann分級(jí)［6-9］，通過(guò)頸椎MRI評(píng)價(jià)102例頸椎病患者頸椎椎間盤退行性變情況，同時(shí)在頸椎側(cè)位X線片上測(cè)量頸椎矢狀位參數(shù)，探索頸椎椎間盤退行性變與矢狀位參數(shù)之間的聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為頸椎??；②無(wú)脊柱手術(shù)史或嚴(yán)重脊柱外傷；③無(wú)脊柱腫瘤或嚴(yán)重先天性脊柱發(fā)育畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)資料不完整；②因拍攝角度、患者姿勢(shì)等因素導(dǎo)致無(wú)法測(cè)量影像學(xué)參數(shù)（如攝側(cè)位X線片時(shí)患者視野不水平、椎體影像不清晰等）。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2018年1月—2019年5月收治的頸椎病患者102例，其中男60例、女42例，年齡為35 ～ 84（60.78±10.91）歲。老年患者（≥65歲）40例，其中男23例、女17例，年齡為（71.50±5.32）歲；非老年患者（＜ 65歲）62例，其中男37例、女25例，年齡為（53.87±7.42）歲。

1.2 數(shù)據(jù)測(cè)量

在影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）中測(cè)量頸椎側(cè)位X線片上頸椎矢狀位參數(shù)［10］。各節(jié)段椎間角度為各節(jié)段上位椎體下緣與下位椎體上緣間的Cobb角，前凸為正值，后凸為負(fù)值；C2～7前凸角為C2椎體下緣與C7椎體下緣間的Cobb角，前凸為正值，后凸為負(fù)值；C2～7矢狀面軸向距離（SVA）為C7椎體上終板后角到C2椎體中心鉛垂線的水平距離，鉛垂線位于C7后上角前方為正值，位于C7后上角后方為負(fù)值；C7傾斜角為C7椎體上終板切線與水平線間的夾角。在頸椎MRI上測(cè)量C2～ T1各個(gè)椎間盤（共6個(gè)）的高度，椎間盤高度為上位椎體下終板的中點(diǎn)與下位椎體上終板的中點(diǎn)間的距離。采用改良Pfirrmann分級(jí)［6-9］對(duì)患者椎間盤退行性變程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，將改良Pfirrmann分級(jí)為7級(jí)和8級(jí)的椎間盤數(shù)量≥3個(gè)的患者定義為嚴(yán)重退行性變，其余患者為非嚴(yán)重退行性變。以上數(shù)據(jù)均由2名脊柱外科醫(yī)師獨(dú)立完成測(cè)量，以二者測(cè)量數(shù)據(jù)的平均值為最終測(cè)量結(jié)果，測(cè)量數(shù)據(jù)差異較大時(shí)由第3名脊柱外科醫(yī)師再次測(cè)量評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

102例患者共測(cè)量612個(gè)頸椎椎間盤，改良Pfirrmann分級(jí)1 ～ 8級(jí)的椎間盤分別有1（0.16%）、6（0.98%）、112（18.30%）、120（19.61%）、137（22.39%）、109（17.81%）、78（12.74%）、49（8.01%）個(gè)。嚴(yán)重退行性變患者21例，非嚴(yán)重退行性變患者81例。

分析C2～75個(gè)節(jié)段椎間角度發(fā)現(xiàn)（因部分患者T1影像不清，故未分析C7/T1節(jié)段），C5/C6椎間角度與椎間盤高度正相關(guān)（r=0.290，表1）、與改良Pfirrmann分級(jí)負(fù)相關(guān)（r=-0.236，表1），其余節(jié)段椎間角度與椎間盤高度、改良Pfirrmann分級(jí)均無(wú)相關(guān)性（表1）。

表1 椎間角度與椎間盤高度、改良Pfirrmann分級(jí)的相關(guān)性Tab. 1 Correlation between intervertebral angle and disc height or modified Pfirrmann grading N=102

在所有患者中，嚴(yán)重退行性變組的C2～7前凸角比非嚴(yán)重退行性變組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）；2組SVA、C7傾斜角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。在非老年患者中，嚴(yán)重退行性變組的C2～7前凸角比非嚴(yán)重退行性變組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表3）；2組SVA、C7傾斜角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表3）。在老年患者中，嚴(yán)重退行性變組的C2～7前凸角、SVA、C7傾斜角與非嚴(yán)重退行性變組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表4）。

表2 不同頸椎椎間盤退行性變程度患者的矢狀位參數(shù)Tab. 2 Sagittal parameters of patients with different degrees of cervical disc degeneration

表3 非老年患者中不同頸椎椎間盤退行性變程度患者的矢狀位參數(shù)Tab. 3 Sagittal parameters of non-elderly patients with different degrees of cervical disc degeneration

表4 老年患者中不同頸椎椎間盤退行性變程度患者的矢狀位參數(shù)Tab. 4 Sagittal parameters of elderly patients with different degrees of cervical disc degeneration

在所有患者中，老年患者與非老年患者相比，性別、發(fā)生嚴(yán)重退行性變患者所占比例及SVA差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表5）；老年患者C2～7前凸角和C7傾斜角均大于非老年患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表5）。C2～7前凸角和C7傾斜角呈正相關(guān)（r=0.525）。

表5 老年患者與非老年患者的矢狀位參數(shù)Tab. 5 Sagittal parameters of elderly and non-elderly patients

3 討 論

頸椎椎間盤是影響頸椎曲度及頸椎ROM的一個(gè)重要因素。有許多研究［3，11-16］對(duì)他們的關(guān)系進(jìn)行探索。有學(xué)者［12，17］認(rèn)為，頸椎矢狀位參數(shù)與相鄰節(jié)段的椎間盤退行性變有關(guān)；但也有研究［4，18］發(fā)現(xiàn)，頸椎椎間盤的退行性變僅與時(shí)間有關(guān)，與頸椎局部及整體的矢狀位參數(shù)無(wú)明顯相關(guān)性。本研究著重研究不同年齡、不同退行性變程度的頸椎病患者之間頸椎矢狀位參數(shù)的差異，采用了可以更好反應(yīng)椎間盤情況的MRI來(lái)評(píng)價(jià)椎間盤退行性變情況；同時(shí)考慮到入組患者的年齡偏大，傳統(tǒng)的Pfirrmann分級(jí)無(wú)法對(duì)椎間盤退行性變程度進(jìn)行有效分級(jí)，故采用了更適用于老年患者的改良Pfirrmann分級(jí)來(lái)評(píng)價(jià)椎間盤的退行性變情況［6-9］。

本研究結(jié)果顯示，椎間角度、椎間盤高度與椎間盤退行性變程度僅在C5/C6節(jié)段低度相關(guān)，同時(shí)分析數(shù)據(jù)也可以發(fā)現(xiàn)，納入的102例患者中C5/C6節(jié)段的椎間盤高度最?。壅w椎間盤高度為（0.63±0.09）cm，C5/C6節(jié)段椎間盤高度為（0.58±0.15）cm］，椎間盤退行性變程度最高（整體椎間盤分級(jí)為5.08±1.14，C5/C6節(jié)段分級(jí)為6.51±1.06），筆者猜想這種相關(guān)性可能在椎間盤退行性變嚴(yán)重時(shí)會(huì)更顯著，但是因本研究?jī)H在單一節(jié)段發(fā)現(xiàn)較弱相關(guān)性，無(wú)法排除是否為因偶然因素所致。

本研究還發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重退行性變患者的C2～7前凸角小于非嚴(yán)重退行性變患者，這與先前研究［1，3，11］結(jié)果一致。因?yàn)榧绾托乩脑?，T1在頸椎側(cè)位X線片上經(jīng)常顯示不清，同時(shí)有研究［15，19-20］表明，C7傾斜角在影像學(xué)上可以代替T1傾斜角進(jìn)行研究，故本研究采用C7傾斜角探討其與頸椎椎間盤退行性變之間的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，頸椎椎間盤退行性變程度與C7傾斜角以及SVA無(wú)相關(guān)性。有學(xué)者［15］認(rèn)為，T1傾斜角（C7傾斜角）的變化主要受胸椎曲度變化的影響，而非頸椎曲度變化的影響。C7作為頸椎的下端椎，雖然一般來(lái)說(shuō)較大的C7傾斜角會(huì)與較大的C2～7前凸角相匹配［21］，但本研究認(rèn)為，C7傾斜角的大小更多與胸椎后凸角有關(guān)，頸椎椎間盤作為維持頸椎生理曲度的重要部分，隨著退行性變的不斷加劇，頸椎曲度可能會(huì)發(fā)生一定的變化，但C7傾斜角不一定會(huì)隨之發(fā)生顯著變化。

最近有研究［2，12-13，21］表明，在無(wú)癥狀人群中，隨著年齡的變化，頸椎矢狀位參數(shù)及頸椎ROM都會(huì)發(fā)生顯著變化。為探索這種變化在頸椎病患者中是否同樣存在，本研究將納入患者分為老年組和非老年組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組發(fā)生嚴(yán)重椎間盤退行性變的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C2～7前凸角和C7傾斜角隨著年齡的增加而增大，且C7傾斜角與C2～7前凸角之間存在正相關(guān)關(guān)系，這與之前的研究結(jié)果［12-13］一致。分析其原因可能是隨著年齡的增加，SVA、胸椎后凸角逐漸增大，腰椎前凸角逐漸減小，為維持脊柱整體矢狀位的平衡及視野的水平［22］，C2～7前凸角和C7傾斜角發(fā)生代償性增大。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在非老年患者中，嚴(yán)重退行性變組的C2～7前凸角比非嚴(yán)重退行性變組??；而在老年患者中，嚴(yán)重退行性變組的C2～7前凸角與非嚴(yán)重退行性變組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為，隨著年齡的增加，C2～7前凸角會(huì)增大，對(duì)于老年患者，其C2～7前凸角相對(duì)于非老年患者來(lái)說(shuō)更大，所以因頸椎椎間盤退行性變所導(dǎo)致的C2～7前凸角減小對(duì)一個(gè)相對(duì)較大的C2～7前凸角來(lái)說(shuō)影響較小，故即使老年患者頸椎椎間盤發(fā)生嚴(yán)重退行性變，C2～7前凸角也不會(huì)發(fā)生顯著變化。在臨床中，對(duì)于非老年患者來(lái)說(shuō)，C2～7前凸角明顯減小除了考慮小關(guān)節(jié)及肌肉的退行性變等因素之外，還有可能是嚴(yán)重的頸椎椎間盤退行性變引起的；對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，即使存在較好的C2～7前凸角，也不能排除頸椎椎間盤發(fā)生嚴(yán)重退行性變的可能，還需要結(jié)合椎體的骨贅以及終板的硬化情況來(lái)進(jìn)一步評(píng)估［23］，并根據(jù)臨床的癥狀及體征來(lái)明確是否需要進(jìn)一步的檢查及治療。

本研究采用了能更好反映椎間盤情況的MRI來(lái)評(píng)價(jià)椎間盤的退行性變情況，不僅探索了頸椎椎間盤退行性變與頸椎矢狀位參數(shù)之間的關(guān)系，同時(shí)探究了不同年齡患者頸椎矢狀位參數(shù)與頸椎椎間盤退行性變之間的關(guān)系。本研究的不足之處：①采用改良Pfirrmann分級(jí)來(lái)評(píng)價(jià)椎間盤退行性變情況，這種評(píng)價(jià)方式有一定的主觀性；②頸椎側(cè)位X線片在站立位時(shí)拍攝，頸椎MRI在仰臥位時(shí)拍攝，體位變化下對(duì)頸椎椎間盤高度的測(cè)量有一定的影響；③本研究納入的是頸椎椎間盤退行性變較為嚴(yán)重的頸椎病患者，缺乏健康人群的對(duì)照；④樣本量較小，特別是老年患者的樣本量偏小。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)頸椎病患者的C2～7前凸角及C7傾斜角隨著年齡的增加而增大。在非老年患者中，嚴(yán)重的頸椎椎間盤退行性變會(huì)導(dǎo)致C2～7前凸角減?。辉诶夏昊颊咧?，頸椎椎間盤退行性變程度與C2～7前凸角無(wú)關(guān)。