王郁，王麗穎，韓學杰

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所,北京 100700)

中醫(yī)臨床實踐指南(clinical practice guideline，CPG)是系統(tǒng)開發(fā)的中醫(yī)臨床診療和治療建議，幫助醫(yī)生和病人針對特定的臨床問題做出恰當處理，選擇、決策適宜的中醫(yī)藥服務。好的中醫(yī)指南，代表的是該醫(yī)學領域的最高技術標準與診療水平[1]。團體標準《中醫(yī)臨床診療指南編制通則》(ZYYXH/T 473-2015)中明確指出對于中醫(yī)證候分類的篩選、長期在臨床上廣泛運用的病例報告和史料記載的療法、未經系統(tǒng)研究驗證的專家觀點和臨床經驗，應選用專家共識的方法形成推薦意見[2]。遴選共識專家小組成員是共識法實施的關鍵，由具有學術權威性、專業(yè)代表性的成員組成中醫(yī)CPG共識專家小組，將能夠具有較好的共識結果和廣泛的推廣前景[2-3]。因此，本研究擬針對公開發(fā)表中醫(yī)CPG文獻共識法實施過程中，專家遴選時考慮的指標進行分析，以期能夠及時了解中醫(yī)CPG共識專家遴選指標情況，為今后中醫(yī)CPG共識專家遴選提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

基于中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WF)、維普數據庫(VIP),檢索中醫(yī)臨床實踐指南相關文獻，對于來自同一單位同一時間段的研究和報道以及署名為同一作者的實質內容重復的研究和報道,則選擇其中一篇作為目標文獻。

1.2 檢索方法

以“(主題=共識OR德爾菲OR特爾菲OR Delphi OR共識會議OR群體名義)AND(主題=中醫(yī)OR針灸OR推拿)AND(主題=指南)”為檢索式，并含同義詞擴展，檢索發(fā)表時間為2011年1月1日—2020年11月16日的文獻，檢索范圍為標題、摘要及關鍵詞。

1.3 納入標準

①應用共識法制定中醫(yī)或中西醫(yī)臨床實踐指南;②描述了專家遴選指標。

1.4 排除標準

①指南的解讀或介紹；②綜述類文獻，節(jié)選自專著、報刊或僅網絡發(fā)布的指南；③不使用共識法制定的指南類文獻；④不含有共識法制定指南時專家遴選具體標準的文獻；⑤重復發(fā)表。

2 結果

2.1 基本情況

最終納入文獻68篇，檢索流程如圖1所示。中醫(yī)臨床實踐指南共識法報道相關文獻以2011、2016、2017年較多，文獻發(fā)表周期大概為5年，與中醫(yī)藥標準更新時間要求基本一致。見圖2。

圖1 文獻檢索流程圖

圖2 文獻納入指南年份分布情況圖

2.2 共識法應用情況

68篇文獻中，其中66篇采用德爾菲法或改良德爾菲法，2項采用共識會議法形成最終共識意見。因為第二輪專家人數與第一輪專家問卷調查表問卷回收情況相關，所以此處統(tǒng)計專家人數以第一輪發(fā)出調查表份數為準，如表1所示，德爾菲法的專家人數，范圍為7～57人，波動較大，但大部分為40人，平均人數為36人。共識會議法專家數量分別為36、15人。

表1 中醫(yī)CPG共識法應用情況(人)

2.3 共識法專家遴選指標

對專家遴選指標進行分析，不同的文獻報道，專家遴選指標不一，統(tǒng)計分析，發(fā)現在制定臨床實踐指南時，遴選專家最經常考慮擅長領域、職稱、工作性質、從業(yè)年限、地域等因素。具體見表2。

表2 共識法專家遴選指標頻次

3 討論

3.1 改良版德爾菲法成為了指南制訂過程中最常用的正式共識法

在臨床實踐指南指定過程中，通過專家共識將證據與推薦意見連接起來是不可或缺的環(huán)節(jié)，指南制定者們通過一次或多次的共識過程，形成統(tǒng)一的推薦意見，最終形成指南[4]，為臨床診療實踐提供參考和標準。共識法大體分為非正式共識法與正式共識法[5]，其中非正式共識法是指專家們通過自由討論形成共識，沒有規(guī)范化的有標準的程序和流程，形成的共識意見偏倚較大，因此研究發(fā)現目前絕大部分指南制定采用的是正式共識法。

研究發(fā)現，在中醫(yī)臨床實踐指南制定中，正式共識法應用較多的為德爾菲法、共識會議法和改良德爾菲法。共識會議法的優(yōu)點為：多領域專家參與；面對面討論有利于創(chuàng)造性意見的提出；經濟快捷，可快速形成共識。缺點為易被某一個或幾個權威專家影響，群體意見的綜合分析方法也尚不明確[5]。德爾菲法可以很好地規(guī)避此問題，通過匿名郵件收集全國各地專家意見，既避免了權威干擾結果，又可以集思廣益，還降低了成本，但這種避免專家之間直接交流的方式，完全切斷了觀點的碰撞，可能無法產生創(chuàng)造性想法，且需要較長時間的投入[6]。因此，改良版的德爾菲法應運而生，聯(lián)合了德爾菲法和群體名義法二者優(yōu)勢的改良德爾菲法，前期匿名評分結合后期面對面討論，既避免了權威干擾又有了思想觀點的碰撞，既避免了推薦意見過于分散又有利于形成更加具有參考性的臨床實踐指南推薦意見[3,7]，即使它程序復雜、耗時長，也成為了指南制訂過程中最常用的正式共識法。在筆者查閱文獻過程中，大部分指南制定都是先通過一輪或幾輪德爾菲法集中專家經驗再進行專家會議充分討論最終形成推薦意見。

3.2 專家遴選有一定標準，但并不統(tǒng)一，有待進一步規(guī)范

權威性、代表性是遴選共識專家的基本原則[8]，不同指南制定小組均對權威性和代表性進行了具體的細化，如《小兒癲癇中醫(yī)診療指南》中，德爾菲法遴選專家指標包括：精通本學科的業(yè)務，有一定的知名度、具有高級職稱和長期臨床工作經驗、有興趣和能夠堅持完成數輪專家問卷調查者[9]；《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》中，德爾菲法和共識會議法專家選擇指標包括：從事骨傷科臨床、教學與科研的高年資中醫(yī)、中西醫(yī)結合專家，工作年限>10年，地域覆蓋華北、東北、華東、華中、華南、西南、西北中國七大地理分區(qū)[10]。本研究通過系統(tǒng)的文獻分析發(fā)現，不同研究考慮的專家遴選指標不一，專業(yè)領域、職稱、工作性質、從業(yè)年限、地區(qū)分布、學歷、學會任職等大多數研究考慮的內容，其中專業(yè)領域、職稱、從業(yè)年限、學歷、學會任職等基于權威性考慮，地區(qū)分布、工作性質等基于代表性考慮?？蒲信c臨床能力的量化標準較少提及，對指南的接受度和預期完成能力較少考慮，對相關指南制定經驗也極少要求，而這些對于及時、高質量地完成指南制定又是非常重要的，比如門診量可在一定程度上代表專家的臨床水平，學術論文發(fā)表的數量和質量可用于描述專家們的科研能力。除此之外，有相關指南制定經驗能為研究提供幫助，遴選對該指南有興趣且有時間，有能力完成的專家亦能提高指南制定的質量，縮短指南指定的時限。因此，這些指標也應在專家遴選指標中引起重視。

3.3 建立定性定量相結合的共識專家遴選指標體系

探討中醫(yī)藥研究的方法學成為中醫(yī)藥標準化研究的關鍵,客觀量化、科學合理地提取中醫(yī)、中西醫(yī)專家的醫(yī)療經驗和臨床診療方案成為影響診療指南水平的關鍵[11]，建立統(tǒng)一規(guī)范的、定性定量相結合的共識專家遴選指標體系尤為重要。近年來，中醫(yī)CPG大量制定發(fā)布，尤其是在2014年公共衛(wèi)生專項基金的資助下，開展了254項指南制修訂的任務，經過多層審核，符合要求的以指南發(fā)布，大部分CPG在推薦意見的形成過程中采用了共識法。為了開展此項研究，研究團隊與中華中醫(yī)藥學會合作，收集CPG共識法實施的專家情況，下一步將進一步探索各專家所屬類別，如文獻專家、臨床專家、循證專家等，進行分層管理，以領英、微軟學術網、個人主頁、所在單位的專家介紹、全國性中醫(yī)藥學術團體網頁等網絡為目標對象，提取關鍵詞，全面篩選專家可能具備的特征，并對專家特征進行屬性分類，在此基礎上，從公開數據庫、網絡平臺中尋找專家的相關信息，依據文獻研究結果，進行特征標記，進而分析專家特征。將文獻研究與調查研究相結合，探索建立定性定量相結合的共識專家遴選指標體系，可能會對共識法的實施提供參考。