陳澤瑩，陳秋銘，陳超*

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬汕頭中醫(yī)院，廣東 汕頭 515000)

2型糖尿病，是臨床常見病、多發(fā)病，2019 年國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，全球患糖尿病的總?cè)藬?shù)是4.63 億，也就是說，每11個(gè)成年人中有1人患病[1]。其中，中國占了四分之一，大約是1.298億[1]，2020年中國完成全面建成小康社會(huì)的目標(biāo)，中國人民的生活水平將進(jìn)一步提高，郭立新[1]指出未來糖尿病的增長可能逐漸趨于平緩。隨著全國糖尿病患者的不斷增多，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)的不斷深入，也逐漸發(fā)現(xiàn)脾胃虛弱、先天不足才是糖尿病發(fā)病的核心環(huán)節(jié)。

1 糖尿病的病因病機(jī)

1.1 糖尿病的病因

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的2型糖尿病，在中醫(yī)學(xué)上有相對(duì)應(yīng)的類似疾病，譬如“消渴”“消癉”。對(duì)于糖尿病最早的論述見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，《素問·奇病論》言：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。由此可知，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，消渴的病因包括先天不足和飲食內(nèi)傷?！侗怡o心書·消渴》曰：“此病由心肺氣虛，多食生冷，或色欲過度，重傷于腎，致津不得上榮而成消渴”，另外清代醫(yī)家葉天士則提出:“心境愁郁，內(nèi)熱自燃，乃消癥大病”(《臨證指南醫(yī)案》)，因此消渴病的病因還應(yīng)包括勞逸失衡和情志不暢。當(dāng)代醫(yī)家郭立新等[1]通過總結(jié)大量文獻(xiàn)后，也指出我國糖尿病高發(fā)與飲食不節(jié)、勞逸失衡、先天營養(yǎng)差等因素有關(guān)。綜上，糖尿病的病因歸結(jié)為飲食內(nèi)傷、勞欲失度、情志失調(diào)和先天不足4個(gè)方面。

1.2 糖尿病的病機(jī)

隨著人們對(duì)糖尿病研究的不斷深入，人們對(duì)其病機(jī)有了更加深入的認(rèn)識(shí)，目前認(rèn)為傳統(tǒng)的“陰虛內(nèi)熱”病機(jī)，是消渴病病程中的一種證候形式，脾胃虛弱、先天不足才是糖尿病最核心的病機(jī)。這一觀點(diǎn)最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，《靈樞·本藏》又曰：“脾脆則善病，消癉易傷”，腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎互相滋養(yǎng)，若腎元不足，不能資助脾土，或先天脾胃虛弱，不能正常運(yùn)化氣血，不及時(shí)治療，則諸病漸生。正如翁鑾坤[2]所指出：“脾胃居于中焦，是人體內(nèi)氣血津液升降出入的中轉(zhuǎn)站。脾氣將精微物質(zhì)上輸至心肺，下歸于肝腎，并將糟粕從腸道與膀胱排出。脾氣一傷，則連累諸臟腑，及肺，肺津無源，形成上消；及胃，胃陰虛耗，形成中消；及腎，腎失統(tǒng)攝，形成下消。因此消渴雖然可在外表現(xiàn)為肺熱、胃熱、腎虛等證，但其本質(zhì)在脾胃虛弱。”此外，鐘偉才[3]進(jìn)一步指出，先天不足是消渴病發(fā)生的前提，一旦患病，若不及時(shí)加以治療，則諸臟受累，皆無所養(yǎng)，外邪因此乘虛而入，致使糖尿病變證由生。

綜上，脾胃虛弱、先天不足是糖尿病的基本病機(jī)，病變可累及全身各個(gè)臟腑。

2 “陰火”理論

通過深入學(xué)習(xí)陰火理論，發(fā)現(xiàn)李東垣“陰火”形成的病理基礎(chǔ)是脾胃受損、下焦腎元不足，這與上述糖尿病的核心病機(jī)相類似。但當(dāng)代醫(yī)家對(duì)“陰火”的實(shí)質(zhì)始終爭執(zhí)不休，故本文搜尋各家對(duì)陰火的認(rèn)識(shí)，總結(jié)出合理的觀點(diǎn)，并結(jié)合原著提出自己的觀點(diǎn)，以印證陰火與糖尿病在成因上的相似性。

2.1 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)陰火的認(rèn)識(shí)

李東垣創(chuàng)立脾胃學(xué)說，在其著作中多處提及“陰火”，后世各家對(duì)李東垣所提出的這一概念認(rèn)識(shí)不同，其中代表性的學(xué)說有：以吳謙為代表的“陰虛發(fā)熱”說、趙養(yǎng)葵為代表的“相火離位”說，鄧鐵濤為代表的“氣虛發(fā)熱”說。而年輕醫(yī)家們在繼承發(fā)揚(yáng)各家學(xué)說后，又提出了如下的新觀點(diǎn)，張曉峰[4]認(rèn)為陰火專指飲食勞逸失度、情志不調(diào)而致的熱中證，安宏[5]也持有相同觀點(diǎn)，提出陰火治療的核心在脾胃。韓秀珍[6]認(rèn)為“陰火”當(dāng)為人體因虛，氣不歸本位所化之火，并從五臟論述了各臟陰火的表現(xiàn)及對(duì)應(yīng)的治療方法。趙心華[7]基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》從各個(gè)角度定義陰火，提出陰火為內(nèi)熱、壯火、離位相火、氣虛為本。何偉峰[8]基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》研究陰火，提出陰火具有如下特點(diǎn)：伏藏于腎，位居下焦；其主為心，不見天日；與元?dú)庀鄬?duì)舉；與明火相對(duì)而論。陳梓越[9]則提出認(rèn)為陰火是脾肺之氣虛弱，導(dǎo)致氣機(jī)失常，不能固攝陽氣，陽氣竄擾陰分之火。

由此可見，現(xiàn)代醫(yī)家所持觀點(diǎn)雖有所不同，但陰火的核心病機(jī)是脾胃虛弱已經(jīng)成為了中醫(yī)界的共識(shí)。通過研讀李東垣的著作以及相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)陰火的實(shí)質(zhì)也有了以下的淺薄之見。

2.2 “陰火”的實(shí)質(zhì)

中醫(yī)學(xué)博大精深，要解釋“陰火”一詞，還需先明確“陰”“火”各自的含義。根據(jù)中醫(yī)陰陽學(xué)說理論，陰陽是相互對(duì)立的兩方，脫離任何一方講“陰”“陽”都不具有任何意義。陰陽最初的含義是“向日為陽，背日為陰”，之后逐漸衍生為一個(gè)陰陽統(tǒng)一體中，“陰”是指具有靜止、寒涼、向下、向內(nèi)、抑制、有形、晦暗屬性的事物，“陽”則是指具有運(yùn)動(dòng)、溫?zé)?、向上、向外、興奮、無形、明亮屬性的事物。至于“火”，中醫(yī)五行學(xué)說理論認(rèn)為，火性炎上，具有向上、溫?zé)?、升騰特點(diǎn)的事物都屬于火。由于“陰火”一詞中，“陰”為定語，修飾“火”，我們可以大體確定“陰火”應(yīng)屬于人體內(nèi)部的、下部的、有形的火邪范圍。

李東垣所提出的“陰火”一詞并非自創(chuàng)，而是始于《內(nèi)經(jīng)》。李東垣在《脾胃論》中每論均首列《內(nèi)經(jīng)》原文，再闡述自己的觀點(diǎn)。《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中引用《內(nèi)經(jīng)》原文言：“病生陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”，又云：“陰虛則內(nèi)熱，有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故為內(nèi)熱”。文中“病生于陰”與“病生于陽”相對(duì)應(yīng)，《內(nèi)經(jīng)》云：“生于陽者，得之風(fēng)雨寒暑”，也就是說陰火并非外邪，而是內(nèi)傷致病的產(chǎn)物，其病因是飲食勞倦、情志失調(diào)。而李東垣論治脾胃熱病前要首先進(jìn)一步細(xì)化“陰火”的概念，這與當(dāng)時(shí)的歷史背景有關(guān)，金末元初，汴梁受蒙古軍圍城三月，百姓困于其中，飲食不節(jié)、勞逸適度，脾胃受損，解圍之后，百姓體虛易外感邪氣，內(nèi)外證夾雜，但臨床表現(xiàn)又多見實(shí)證、熱證，導(dǎo)致醫(yī)生識(shí)證困難，濫用河間寒涼藥物，而致陽氣內(nèi)陷，熱郁于內(nèi)。因此李東垣特別提出“陰火”這一概念，以強(qiáng)調(diào)當(dāng)時(shí)百姓本虛標(biāo)實(shí)的現(xiàn)狀，由此也再一次印證了陰火源于脾胃虛弱這一病理基礎(chǔ)。

那么陰火還有哪些特性呢？《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中曰：“既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦胞絡(luò)之火，元?dú)庵\也?；鹋c元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！痹摱卧捴赋隽恕瓣幓稹本哂幸韵绿攸c(diǎn)：①病因是脾胃和元?dú)馓撍?；②從下焦而來，?shí)為相火，其主為心；③與元?dú)獠粌闪?。其中?點(diǎn)上文已有論述，此不贅述。此處論述一下第2、3點(diǎn)。生理狀態(tài)下，心在上焦，藏君火，肝腎在下焦，藏相火，脾胃在中焦，為升降樞紐。脾胃受納腐熟水谷,如沸騰的煮鍋，肝腎之相火，如燃燒的柴火，不斷將進(jìn)入中焦的飲食蒸煮，升騰上濟(jì)心肺，轉(zhuǎn)化為一身的營養(yǎng)物質(zhì)。而一旦脾胃氣虛，如鍋底破損，飲食下流，相火上竄，心主火，君相之火相煽，內(nèi)熱郁于人體之中，人體一派寒熱錯(cuò)雜之象。再者，元?dú)馀c陰火同屬下焦，但互相對(duì)立，故為人體下焦的陰陽兩面，相互制約，此消彼長?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》曰: “元?dú)庵?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?，脾胃之氣既傷，而元?dú)獠荒艹?，而諸病之所由生也?！币簿褪钦f，生理狀態(tài)下，脾胃健運(yùn)，后天之氣充盛，足以滋養(yǎng)腎元，正能勝邪，元?dú)饪芍萍s相火，相火安位，兩者處于動(dòng)態(tài)平衡。病理狀態(tài)下，脾胃之后天之氣虛衰，不能滋養(yǎng)腎元，元?dú)鉄o法制約相火，相火不安，上竄擾心，火熱內(nèi)煽，若不加以控制，火勢蔓延，可使人體內(nèi)戰(zhàn)況四起。

綜上，陰火為脾胃受損時(shí)，下焦腎元不足，不能制約相火，相火妄動(dòng)，先擾心神，若不加以治療，逐漸加重則可擾動(dòng)諸臟，成為諸臟之火。

2.3 以“陰火”指導(dǎo)糖尿病的治療

由上文我們不難看出，陰火與糖尿病的病因病機(jī)聯(lián)系緊密，董廣通[10]也指出勞倦傷脾應(yīng)是消渴的根本原因，而脾失運(yùn)化與元?dú)獠蛔愎餐斐傻年幓?，便是形成“三消”的核心病機(jī)。因此，論治糖尿病的核心在于脾腎，在于祛除陰火，其治法可大致分為以下三點(diǎn)。①補(bǔ)脾益腎：脾胃虛弱，則不能養(yǎng)先天之氣，下焦腎元不足，陰火則生，故李東垣多用人參、黃芪、炙甘草補(bǔ)益脾肺，固護(hù)脾胃，瀉中焦郁熱，稍加黃柏、生地以補(bǔ)腎水而瀉相火。②升陽，以散郁火：陰火是因脾腎虛弱，體內(nèi)君相之火相煽所成之火?；饎菹蛏希粲隗w內(nèi)，李東垣多用柴胡、升麻、防風(fēng)、葛根、羌活等風(fēng)藥升陽散火，以達(dá)到“因勢利導(dǎo)，火郁發(fā)之”的目的。③瀉臟腑陰火：對(duì)于陰火這種內(nèi)傷之病，李東垣主張“甘寒瀉其火”，因此多不直接用知母、石膏、黃連、黃柏等苦寒藥物，而是少佐于上述補(bǔ)益升陽的甘溫之劑中，且要酒洗或火炙后使用，以達(dá)到甘寒瀉火，不傷脾胃正氣的目的。

因此，在臨床上治療糖尿病的患者，我們應(yīng)該借鑒李東垣治療陰火的經(jīng)驗(yàn)，要注重固護(hù)脾腎，升陽解郁以及瀉火不忘顧護(hù)正氣。

3 總結(jié)

隨著人們生活水平的不斷增長，2型糖尿病逐漸受到更多百姓的重視，為了提高臨床的療效水平，作為中醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識(shí)到“陰火”在糖尿病治療中的重要地位。治療糖尿病時(shí)，對(duì)于糖尿病初起，消渴臨床表現(xiàn)典型，熱象較明顯的患者，應(yīng)注重祛邪扶正，瀉陰火的同時(shí)不忘顧護(hù)脾腎，但也不可過用補(bǔ)益之品；而對(duì)于糖尿病病史較久，熱象已經(jīng)不明顯的患者應(yīng)注重固護(hù)脾腎，重在溫腎、健運(yùn)脾陽。