成澤宇，曹曉明，王一凱

（1. 山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西太原 030000；2. 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，山西太原 030000；3. 山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原 030000）

嗜鉻細(xì)胞瘤（pheochromocytoma，PCC）是指起源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，其典型特點(diǎn)是分泌過量的兒茶酚胺類激素，主要包括：腎上腺素和去甲腎上腺素,大量的腎上腺素和去甲腎上腺素分泌入血，常引起患者血壓升高、心悸出汗等癥狀[1]。腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)系統(tǒng)之間聯(lián)系緊密[2]，皮質(zhì)對(duì)于髓質(zhì)激素分泌的影響早已明確：糖皮質(zhì)激素可以誘導(dǎo)兒茶酚胺生物合成酶的合成，包括苯乙醇胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶（phenylethanolamine-N-methyltransferase，PNMT）、酪氨酸羥化酶、多巴胺β 羥化酶，其中酪氨酸羥化酶是兒茶酚胺類激素合成的限速酶[3-5]。同時(shí)有越來越多的研究證明髓質(zhì)激素同樣可以影響皮質(zhì)醇激素的生成[6-8]，由于腎上腺的血流從皮質(zhì)流向髓質(zhì)，故目前

認(rèn)為這一調(diào)節(jié)是通過旁分泌機(jī)制發(fā)揮作用的。當(dāng)前已有的結(jié)果都是在離體試驗(yàn)和生理情況下得出的[9-10]，在PCC 疾病狀態(tài)下兒茶酚胺對(duì)皮質(zhì)醇分泌的影響如何目前不得而知[11]。對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤患者來說，腫瘤局部?jī)翰璺影窛舛雀遊12]，這可能會(huì)增強(qiáng)髓質(zhì)激素對(duì)皮質(zhì)的旁分泌調(diào)節(jié)作用，從而刺激皮質(zhì)醇激素的分泌。所以嗜鉻細(xì)胞瘤患者體內(nèi)皮質(zhì)醇可能會(huì)伴隨著兒茶酚胺激素的過度釋放表現(xiàn)為分泌水平上升。本文將通過分析收集到的臨床資料來驗(yàn)證我們的猜想。

1 資料與方法

1. 1 一般資料選取2017 年6 月-2020 年6 月就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科的PCC 患者和同期的原發(fā)性高血壓、腎上腺醛固酮瘤患者為研究對(duì)象。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①確診為PCC、原發(fā)性高血壓或腎上醛固酮腺瘤的患者，PCC 患者的診斷根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果得出，腎上腺醛固酮瘤結(jié)合臨床信息和術(shù)后病理結(jié)果做出診斷，原發(fā)性高血壓患者須除外其他引起高血壓的病因；②病歷資料中應(yīng)包含有本研究所需的激素化驗(yàn)數(shù)據(jù)，包括：尿香草扁桃酸（vanillylmandelic acid，VMA）、血漿皮質(zhì)醇、24 h 尿游離皮質(zhì)醇、尿17 羥皮質(zhì)類固醇（17-hydroxy-cortico-steroid，17-OHCS），嗜鉻細(xì)胞瘤患者的病歷資料中還應(yīng)包括血漿甲氧基腎上腺素（methylepinephrine，MN）和血漿甲氧基去甲腎上腺素(normetaneprine，NMN)這2 項(xiàng)指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他可導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌增多的疾病如：庫(kù)欣病、甲亢、肥胖癥、抑郁癥、精神分裂等以及嗜鉻細(xì)胞瘤合并促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocortico-tropic-hormone，ACTH）增多綜合征的患者；②激素檢驗(yàn)數(shù)據(jù)不完整的患者；③各種原因?qū)е碌哪I上腺皮質(zhì)功能不全如艾迪生病、席漢綜合征等；④近期有糖皮質(zhì)激素使用史、妊娠及哺乳期患者。

1. 2 觀察指標(biāo)收集的普通臨床信息包括患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）等數(shù)據(jù)，觀察指標(biāo)依據(jù)激素類型分為皮質(zhì)醇激素和兒茶酚胺類激素2 類。皮質(zhì)醇類激素觀察指標(biāo)包括：血漿皮質(zhì)醇濃度（8∶00 am）、24 h 尿游離皮質(zhì)醇、尿17-OHCS；兒茶酚胺類激素觀察指標(biāo)包括：尿VMA、血漿甲氧基腎上腺素（metanephrine，MN）和血漿NMN。由于我院原發(fā)性高血壓和醛固酮瘤患者血漿MN 和NMN 為非常規(guī)檢查，故此類患者的觀察指標(biāo)中不包含這2 項(xiàng)指標(biāo)。本研究沒有納入血、尿腎上腺素和去甲腎上腺素等指標(biāo)，這是由于這類指標(biāo)本身變異程度大、受外界影響因素多而且不能準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)兒茶酚胺類激素的分泌水平[13-14]。

1. 3 傾向性評(píng)分分組本次研究應(yīng)用SPSS 23.0 軟件中傾向性評(píng)分匹配模塊(最近鄰匹配法，卡鉗值設(shè)為0.1)進(jìn)行傾向性匹配，目前已明確年齡、性別以及BMI 指數(shù)會(huì)對(duì)患者皮質(zhì)醇激素分泌造成影響，同時(shí)考慮到增加協(xié)變量會(huì)減少最終匹配的樣本量，故本次研究沒有設(shè)置額外的協(xié)變量，分析以年齡、性別比例、BMI 為協(xié)變量，卡鉗值設(shè)置為0.1，利用傾向性評(píng)分對(duì)納入的3 組患者進(jìn)行1∶1∶1 匹配，以PCC 組為觀察組，腎上腺醛固酮瘤患者組和高血壓患者組為對(duì)照組。

1. 4 檢驗(yàn)方法①血漿皮質(zhì)醇測(cè)定：禁食12 h，次日早晨8∶00 抽取患者肘靜脈血約3 mL，分離出血漿，置于EP 管中放入冰箱待測(cè)，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)各組皮質(zhì)醇含量；②血漿MNs 的測(cè)定：受試者停服三環(huán)類抗抑郁藥，α 受體、β 受體阻滯劑，單胺氧化酶抑制劑，類交感神經(jīng)藥等影響兒茶酚胺激素分泌的藥物1周以上，晨起，禁食12 h，保持仰臥位休息約30 min，EDTA 抗凝管抽取3～4 mL 全血，冷藏保存，4 h 內(nèi)離心出血漿，采用高效液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜儀檢測(cè)各組患者血漿MN、NMN 濃度。③24 h 尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定：入院后留取患者24 h 尿液送檢，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定尿中皮質(zhì)醇含量；④尿VMA 以及及尿17-OHCS 測(cè)定：停服影響兒茶酚胺分泌的藥物1 周以上，收集患者24 h 尿液加入10 mol/L 鹽酸防腐，記錄總尿量后留取20 mL 放入冰箱內(nèi)待測(cè)，17-OHCS 尿樣pH 值應(yīng)為1～2 之間，VMA 樣本檢測(cè)前用20%氫氧化鈉將尿樣pH 調(diào)至6～6.5，兩者分別與Porter-Silber 和過碘酸鈉反應(yīng)，之后采用分光光度法進(jìn)行檢測(cè)。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用±s表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（median, M）和四分位數(shù)間距（P25～P75）表示。正態(tài)分布數(shù)據(jù)之間的比較采用方差分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)之間比較采用秩和檢驗(yàn)，其中兩獨(dú)立樣本之間的比較采用Mann-whitney 檢驗(yàn),多個(gè)獨(dú)立樣本之間的比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)，事后兩兩比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)，顯著性水平采用Bonferroni 法校正。采用斯皮爾曼相關(guān)系數(shù)分析兒茶酚胺激素及其代謝物與皮質(zhì)醇激素濃度的相關(guān)性，PCC 患者手術(shù)前后激素水平的配對(duì)比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2. 1 三組患者之間激素水平的比較通過傾向性評(píng)分匹配，最終成功匹配93 例，每組31 例患者，匹配后對(duì)患者基線數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，各組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。①尿VMA：PCC 組尿VMA 水平高于醛固酮瘤組（P=0.021）和高血壓組（P=0.031），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②24 h 尿游離皮質(zhì)醇：PCC 組24 h 尿游離皮質(zhì)醇高于腎上腺醛固酮瘤組（P=0.016），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③血漿皮質(zhì)醇：三組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；④尿17-OHCS 含量：三組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體見表1。

表1 三組患者各項(xiàng)激素指標(biāo)比較 [M（P25～P75）]

由于PCC 組存在4 例無功能患者，這部分患者臨床癥狀常不明顯，兒茶酚胺類激素分泌水平也無明顯升高，這可能會(huì)影響本次研究的結(jié)果，故將無功能PCC 患者排除后再一次對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行了比較，比較結(jié)果如表2：①PCC 組尿VMA 高于腎上腺醛固酮瘤組（P=0.002）和原發(fā)性高血壓組（P=0.004），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②24 h 尿游離皮質(zhì)醇含量：PCC 組高于醛固酮瘤組（P=0.009）和原發(fā)性高血壓組（P=0.034），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③血漿皮質(zhì)醇濃度：三組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；④尿17-OHCS：三組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 除外無功能嗜鉻細(xì)胞瘤患者后三組患者各項(xiàng)激素指標(biāo)比較 [M（P25～P75）]

2. 2 PCC 患者皮質(zhì)醇激素和兒茶酚胺類激素水平之間的相關(guān)性兩類激素相關(guān)性分析結(jié)果見表3。Spearman相關(guān)分析顯示：PCC 組患者24 h 尿游離皮質(zhì)醇與血漿MN 呈正相關(guān)關(guān)系（rS=0.431，P=0.015），與尿VMA 呈正相關(guān)關(guān)系（rS=0.374，P=0.038），其余各激素之間相關(guān)關(guān)系不顯著（P＞0.05）。

表3 PCC 患者兩類激素指標(biāo)之間的相關(guān)性

2. 3 PCC 患者手術(shù)前后激素水平比較由于部分患者術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)不全，故此項(xiàng)比較僅納入19 例PCC患者，PCC 患者手術(shù)前后各項(xiàng)激素指標(biāo)見表4，術(shù)后血漿皮質(zhì)醇、尿17-OHCS、24 h 尿游離皮質(zhì)醇、尿VMA 含量顯著低于術(shù)前（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 PCC 患者手術(shù)前后激素指標(biāo)對(duì)比 [M（P25～P75）]

3 討 論

腎上腺由皮質(zhì)和髓質(zhì)組成，兩者起源不同，皮質(zhì)起源于胚胎時(shí)期的中胚層而髓質(zhì)起源于外胚層，但兩者之間并無明確的分界，EHRHART-BORNSTEIN等[6]利用電鏡對(duì)腎上腺皮髓質(zhì)交界處的超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞和皮質(zhì)細(xì)胞之間相互交聯(lián)，二者緊密貼附，這為皮髓質(zhì)之間局部的相互調(diào)節(jié)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)[6]。在離體試驗(yàn)和細(xì)胞試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)兒茶酚胺可以刺激皮質(zhì)增加皮質(zhì)醇類激素的分泌和釋放，目前認(rèn)為這種調(diào)節(jié)是通過旁分泌發(fā)揮作用的。嗜鉻細(xì)胞瘤由于腫瘤的生長(zhǎng)局部結(jié)構(gòu)更為混雜，而且局部的兒茶酚胺濃度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常水平[15]，這可能會(huì)增強(qiáng)兒茶酚胺對(duì)于皮質(zhì)的旁分泌調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而升高患者的皮質(zhì)醇分泌水平。

本次研究選取醛固酮瘤患者和高血壓患者作為對(duì)照組是為了盡量平衡除兒茶酚胺過度分泌以外的因素，如腎上腺占位、高血壓等，在排除無功能嗜鉻細(xì)胞瘤患者之后，三組之間比較結(jié)果顯示嗜鉻細(xì)胞瘤組患者24 h 尿游離皮質(zhì)醇明顯高于另外兩組，這反映出嗜鉻細(xì)胞瘤患者的皮質(zhì)醇分泌量更高；血漿皮質(zhì)醇濃度三組之間差異不顯著，這可能是因?yàn)橛绊憜我粫r(shí)刻血漿皮質(zhì)醇的因素較多，指標(biāo)本身波動(dòng)較大[16]；尿17-OHCS 的比較結(jié)果，三組之間差異不明顯，這與尿17-OHCS 這一指標(biāo)本身敏感性較差有關(guān)[17]。

之后我們對(duì)PCC 患者的皮質(zhì)醇激素和兒茶酚胺類激素進(jìn)行了相關(guān)性分析，其中皮質(zhì)醇激素指標(biāo)包括：血漿皮質(zhì)醇濃度（8∶00 am）、24 h 尿游離皮質(zhì)醇、尿17-OHCS；兒茶酚胺類激素的指標(biāo)包括：尿VMA、血漿MN、血漿NMN。兒茶酚胺類激素指標(biāo)的選擇是根據(jù)觀測(cè)指標(biāo)本身的特性做出的，血漿MN、NMN在腫瘤內(nèi)代謝并以脈沖形式釋放入血，這一特性決定了這2 項(xiàng)指標(biāo)與腫瘤內(nèi)兒茶酚胺濃度高度相關(guān)，并且能夠反映患者長(zhǎng)期的兒茶酚胺分泌水平，受其他因素干擾較小[18]，分析結(jié)果顯示24 h 尿游離皮質(zhì)醇含量與尿VMA 和血漿MN 之間存在顯著正相關(guān)關(guān)系。此外24 h 尿游離皮質(zhì)醇與血漿MN 的相關(guān)性更高，這提示兒茶酚胺的局部調(diào)節(jié)作用可能是通過β 受體實(shí)現(xiàn)的，在EHRHART-BORNSTEIN 等[6]的離體實(shí)驗(yàn)研究中也提出β 受體在皮髓質(zhì)局部調(diào)節(jié)中發(fā)揮著更重要作用[19]。

最后通過對(duì)PCC 患者術(shù)前、術(shù)后激素水平進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)尿VMA、血漿皮質(zhì)醇、尿17-OHCS、24 h 尿游離皮質(zhì)醇在手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一方面反映出切除腫瘤之后隨著兒茶酚胺分泌下降[20]，皮質(zhì)醇激素分泌也減少；另一方面也可能是由于在切除腫瘤時(shí)將殘余的皮質(zhì)一并切除，導(dǎo)致術(shù)后皮質(zhì)醇分泌量下降[21]。

本次研究采用均衡化分組的方法盡量平衡各組間的無關(guān)因素，各項(xiàng)比較及分析結(jié)果顯示：①嗜鉻細(xì)胞瘤患者組的皮質(zhì)醇水平相對(duì)于另外兩組有所升高；②皮質(zhì)醇的升高與患者體內(nèi)兒茶酚胺類激素水平呈現(xiàn)出正相關(guān)關(guān)系；③在手術(shù)切除腫瘤后，患者體內(nèi)兒茶酚胺激素和皮質(zhì)醇激素的分泌水平下降。綜合以上結(jié)果我們得出：嗜鉻細(xì)胞瘤患者體內(nèi)皮質(zhì)醇激素分泌增多，并且與兒茶酚胺類激素的過度分泌密切相關(guān)。受限于本研究是一項(xiàng)回顧性研究，難以避免復(fù)雜的干擾因素，我們無法得出進(jìn)一步的結(jié)論，但嗜鉻細(xì)胞瘤本身分泌過量?jī)翰璺影范皇瞧べ|(zhì)醇的特點(diǎn)早已被證明（合并ACTH 分泌異?；颊咭驯慌懦22]，結(jié)合于此我們謹(jǐn)慎認(rèn)為：嗜鉻細(xì)胞瘤患者體內(nèi)兒茶酚胺類激素的過度釋放可能會(huì)刺激皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇激素。明確嗜鉻細(xì)胞瘤患者體內(nèi)兒茶酚胺如何影響皮質(zhì)醇激素的分泌還有很多細(xì)節(jié)需要揭示，嗜鉻細(xì)胞瘤患者體內(nèi)皮髓質(zhì)之間的相互調(diào)節(jié)是通過何種機(jī)制，是直接調(diào)節(jié)還是通過其他激素介導(dǎo)，這些問題需要進(jìn)一步的研究來解釋，我們也希望有更多的研究者能與我們一起探索。