超聲引導(dǎo)下胸橫肌平面阻滯的臨床應(yīng)用

利莉 金丹雯 韋佳穎

【中圖分類號】? R730.41【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）14--02

2015年Ueshima等人首次提出胸橫肌平面阻滯的概念，簡稱TTP（transversus thoracis plane）或TTPMB （transversus thoracic muscle plane block）。這是一項(xiàng)把局麻藥單次注射在肋間肌和胸橫肌平面之間的神經(jīng)阻滯技術(shù)[1]。他發(fā)現(xiàn)TTP能夠有效提供T2-T6的內(nèi)乳區(qū)鎮(zhèn)痛，因此能為前胸壁手術(shù)提供一個(gè)可行的多模式鎮(zhèn)痛方案。本綜述將從胸橫肌平面阻滯的定義、用法用量、臨床應(yīng)用、相關(guān)并發(fā)癥等方面進(jìn)行闡述。

1. 胸橫肌平面阻滯的定義及阻滯范圍

胸橫肌位于胸前壁的內(nèi)面，起自胸骨下部，纖維向上外，止于第 2～6肋的內(nèi)面。在胸固有肌中，胸橫肌位于第三層，有起自鎖骨下動(dòng)靜脈的肋間血管貼胸橫肌前面穿過。但目前對該項(xiàng)技術(shù)并未有統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)的定義，不同的研究中心及不同的操作人員描述的并不一致，所采用的超聲高頻探頭、使用的注射針的種類也并不相同[1， 2， 3， 4， 5， 6]。

Ahiskalioglu[7]等人分別向三具經(jīng)過防腐處理過的尸體中注射藍(lán)色染料，以此來研究TTP的范圍以及哪些節(jié)段參與了TTP的阻斷。采用超聲高頻探頭引導(dǎo)，選擇胸骨旁第3、4肋間，向更靠近胸骨外側(cè)緣的肋間內(nèi)肌及胸橫肌之間的筋膜層共注射15ml藍(lán)色染料。10min后發(fā)現(xiàn)第5肋間隙被染成藍(lán)色，其中肋間神經(jīng)（Th2-6）走行并支配內(nèi)乳區(qū)。這證實(shí)了超聲引導(dǎo)下TTP可阻滯多條肋間神經(jīng)前支。Ueshima等人在一項(xiàng)對10名健康志愿者使用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TTP的研究結(jié)果也表明了采用TTP阻滯20min后，兩側(cè)肋間神經(jīng)多支（Th2-6）的感覺消失[8]。Fujii等人對一具有冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)史的新鮮尸體進(jìn)行了雙側(cè)TTP阻斷。在超聲引導(dǎo)下，選擇靠近胸骨邊界的第4、5肋間，找到肋間內(nèi)肌與胸橫肌之間的平面注射20ml藍(lán)色染料，20min后解剖尸體發(fā)現(xiàn)，右側(cè)染料分布在第1-6肋間隙之間，左側(cè)染料分布在第4-5肋間。這也證實(shí)了超聲引導(dǎo)下采用TTP可使局麻藥在部分肋間隙中擴(kuò)散[9]。

2. 胸橫肌平面阻滯的注射點(diǎn)及使用劑量

2.1? Satoru Fujii [10]等人的研究中心選擇將超聲探頭縱向放置在胸骨旁1cm（探頭方向平行于胸骨），確定第4、5肋間隙，采用平面內(nèi)穿刺方式，在超聲引導(dǎo)下至針尖位于肋間內(nèi)肌和胸橫肌之間的筋膜平面時(shí)，回抽確定未進(jìn)入血管或胸膜后注入局麻藥。用藥方案：0.3% 羅哌卡因 20ml（<75kg），0.5% 羅哌卡因 20ml（>75kg）均進(jìn)行雙側(cè)注射。Murata[11]等人的研究表明胸膜下移是胸橫肌平面阻滯成功的標(biāo)志。Giuseppe[6]等人首先在T2的胸骨矢狀位平行于胸骨外側(cè)緣1.5cm處放置探頭，探頭向下移動(dòng)，直到識別出T5，再旋轉(zhuǎn)90度，將探頭垂直于胸骨放置，在第四和第五肋軟骨之間辨認(rèn)胸橫肌和肋間內(nèi)肌之間的平面注入一定量麻醉藥。當(dāng)然，不同文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)所使用的局麻藥的種類和劑量不盡相同。Ueshima[12， 13]等人的研究中所使用的是0.375%左旋布比卡因40ml（每側(cè)20ml），持續(xù)的TTP阻滯方案：以每側(cè)10mL/h的速度持續(xù)輸注0.1%左旋布比卡因。每30分鐘可額外提供3ml 0.1%左旋布比卡因維持。同一作者也用不同的濃度[14]（0.15%左旋布比卡因，每側(cè)10ml），還報(bào)導(dǎo)過這樣一個(gè)方案[15]：術(shù)后兩天的時(shí)間內(nèi)，在0.1%左旋布比卡因進(jìn)行TTP的阻滯，每次每側(cè)間歇性注射0.1%左旋布比卡因10ml。

2.2? Ueshima發(fā)現(xiàn)TTP的注射點(diǎn)如果選擇緊鄰胸骨左側(cè)第3、4肋骨之間的胸橫肌和肋間內(nèi)肌之間的平面，第6肋間神經(jīng)前支的止痛效果不穩(wěn)定。那么超聲引導(dǎo)下的TTP是否存在最佳注射點(diǎn)[8]？對此Ueshima等人選取了10名健康的志愿者，所有志愿者均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行雙側(cè)TTP阻滯。右側(cè)選擇第3、4肋間隙，在胸橫肌與肋間內(nèi)肌之間的筋膜平面內(nèi)注入0.375%左旋布比卡因20ml，左側(cè)則選擇第4、5肋間隙，于與右側(cè)相同的平面使用同一劑量左旋布比卡因注射。20min后使用超聲波儀觀察左旋布比卡因在肋間的擴(kuò)散情況，發(fā)現(xiàn)局部麻醉劑在左側(cè)較右側(cè)擴(kuò)散范圍更廣。由此他們認(rèn)為TTP阻滯的最佳注射點(diǎn)為胸骨旁左側(cè)第4、5肋間的胸橫肌和肋間內(nèi)肌的筋膜平面。Fujii等人的研究[9]表明超聲探頭平行于胸骨，平面內(nèi)穿刺，針尖由尾端至端注射可使局麻藥擴(kuò)散范圍由第1至第6肋間。Ueshima等人[20]對超聲引導(dǎo)下所使用的的探頭放置方向進(jìn)行的研究則再次證明超聲高頻探頭平行于胸骨水平較垂直于胸骨水平放置進(jìn)行TTP阻滯，阻滯的范圍更廣。

3. 胸橫肌平面阻滯的臨床應(yīng)用

3.1 兒童。 Ueshima等人 [5]報(bào)導(dǎo)了兩例在兒童中成功使用了TTP阻滯的案例，這兩例患者均為擬行漏斗胸手術(shù)的兒童，使用的TTP阻滯方案均為全麻后行超聲引導(dǎo)下第4、5肋間隙胸橫肌與肋間內(nèi)肌平面內(nèi)注射0.15%左旋布比卡因30ml。除此之外，還聯(lián)合了雙側(cè)鋸齒狀平面阻滯。Ahiskalioglu等人[17]也報(bào)導(dǎo)了首例超聲引導(dǎo)下胸橫肌平面阻滯使用于小兒開放性隆凸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的病例， TTP阻滯方案為超聲探頭垂直胸骨放置在第4、5肋間隙平面內(nèi)技術(shù)，于胸橫肌及肋間內(nèi)肌之間的平面注射0.25%布比卡因雙側(cè)共20ml。術(shù)后鎮(zhèn)痛方案為每6小時(shí)口服對乙酰氨基酚10mg/kg，右旋酮洛芬50mg。通過記錄和分級術(shù)后NRS評分、是否追加術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的劑量等，發(fā)現(xiàn)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)靜態(tài)NRS評分為0分，動(dòng)態(tài)NRS評分最高為4分，也無需追加阿片類藥物。由此他們認(rèn)為全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸橫肌平面阻滯在小兒開放性隆凸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方面能夠提供有效鎮(zhèn)痛。

Fujii等人[9]通過一項(xiàng)回顧性研究，探討了胸橫肌平面阻滯使用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。行經(jīng)胸骨正中切開行先天性心臟病手術(shù)的兒童共70例，隨機(jī)分成全身麻醉聯(lián)合單次胸橫肌平面阻滯與全身麻醉的兩組，所使用的TTP阻滯方案為超聲引導(dǎo)下于胸骨外側(cè)的第4、5肋間的胸橫肌及肋間內(nèi)肌的平面內(nèi)注射0.25%布比卡因（0.5ml/kg）雙側(cè)阻滯。分析兩組患兒術(shù)中芬太尼的使用總量及氣管拔管時(shí)間，發(fā)現(xiàn)使用了TTP阻滯的那組患兒，術(shù)中芬太尼總量較少，氣管拔管時(shí)間較短。由此認(rèn)為TTP阻滯是一種胸骨正中入路手術(shù)的有效鎮(zhèn)痛技術(shù)。

3.2老年患者。國內(nèi)外目前報(bào)導(dǎo)了不少成功將超聲引導(dǎo)下TTP阻滯運(yùn)用于老年人的病例：第1例[12]為84歲擬行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者，超聲引導(dǎo)下行TTP阻滯（胸骨第4、5肋間的胸橫肌和肋間內(nèi)肌之間的筋膜平面內(nèi)注射0.375%左旋布比卡因每側(cè)各20ml，阻滯完成后觀察30min）后可順利行胸骨正中切開術(shù)。第2例[13]是一位經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后出現(xiàn)心臟壓塞的81歲女性，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行TTP阻滯（左側(cè)胸橫肌與肋間內(nèi)肌的筋膜平面內(nèi)注射0.375%左旋布比卡因20ml，阻滯完成后觀察20min）讓患者順利進(jìn)行了心包穿刺引流術(shù)。第3例[1]為一位合并嚴(yán)重心功能障礙的86歲女性，僅進(jìn)行TTP阻滯+胸神經(jīng)II阻滯（TTP阻滯的方案為0.15%左旋布比卡因15ml，注射于左側(cè)第3、4肋間的胸橫肌及肋間內(nèi)肌之間的平面，阻滯完成后觀察10min），術(shù)程順利。第4例[14]是一例患有嚴(yán)重心臟和腎功能障礙的，擬行左乳外側(cè)區(qū)行部分切除術(shù)的92歲女性，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行了TTP阻滯（0.25%左旋布比卡因15ml，阻滯完成后觀察15min）和豎脊肌平面阻滯，術(shù)中使用一定量異丙酚鎮(zhèn)靜，術(shù)程順利，術(shù)后不需追加術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物。第5例[15]為一例合并有高血壓、糖尿病和嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄，擬行主動(dòng)脈置換術(shù)的82歲女性，采用的是全麻后持續(xù)雙側(cè) TTP阻滯的麻醉方案：先進(jìn)行超聲引導(dǎo)下胸骨第4、5肋間的胸橫肌與肋間內(nèi)肌的筋膜平面內(nèi)注射0.375%左旋布比卡因共40ml（每側(cè)20ml），隨后使用雙側(cè)導(dǎo)管一端插入注射部位，一端連接自控鎮(zhèn)痛泵（0.1%左旋布比卡因20ml/h，鎖定時(shí)間30min）。第6例[19]為一例患有嚴(yán)重阻塞性呼吸障礙擬行雙側(cè)乳腺癌切除術(shù)的68歲女性。超聲引導(dǎo)下在雙側(cè)第4、5肋間胸橫肌與肋間內(nèi)肌之間，注射0.15%左旋布比卡因每側(cè)15ml?；颊唔樌M(jìn)行了手術(shù)，未有相關(guān)并發(fā)癥及追加額外鎮(zhèn)痛藥。

3.3 成人。在一項(xiàng)針對超聲引導(dǎo)下胸橫肌平面阻滯對心臟術(shù)后阿片類藥物消耗的影響的前瞻性研究中，Aydin等人[18]選擇了48例（18-65歲）接受胸骨正中切開行心臟手術(shù)的成人患者作為研究對象，隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組使用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)胸橫肌平面阻滯（0.25%布比卡因共20ml），對照組則用同樣的方式注射生理鹽水20ml，主要監(jiān)測項(xiàng)目為24小時(shí)內(nèi)消耗的阿片類藥物的用量。與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組24小時(shí)內(nèi)阿片類藥物用量明顯減少， P值小于0.001。綜上，使用TTP阻滯在心臟手術(shù)患者中能提供有效鎮(zhèn)痛以及減少阿片類藥物使用量。上述病例患者操作后或手術(shù)后均平穩(wěn)，無需追加鎮(zhèn)痛藥。

4. 胸橫肌平面的影響因素及相關(guān)并發(fā)癥

Ueshima在一項(xiàng)對尸體的研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)造成的組織破裂和瘢痕組織會(huì)影響TTP阻滯的阻滯范圍[9]。由于TTP阻滯注射部位周圍可能損傷包括胸內(nèi)動(dòng)靜脈、胸膜、心包、肋間動(dòng)靜脈等，因此TTP相關(guān)的并發(fā)癥可能包括了局麻藥物的毒性反應(yīng)、血管損傷、氣胸、阻滯失敗、感染、過敏性休克等。他們又對229名接受TTP阻滯的患者進(jìn)行了研究[20]，僅發(fā)現(xiàn)了2例患者在注射部位周圍發(fā)生了淺表性感染。同時(shí)在研究可行性分析[21]時(shí)，也觀察了9例進(jìn)行TTP阻滯的患者，并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。但胸部瘢痕會(huì)影響局麻藥物的擴(kuò)散[9]，有可能引起阻滯失敗。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TTP阻滯是一種相對簡單、安全、靶向性強(qiáng)的止痛方法，適用于各類進(jìn)行前胸壁操作或手術(shù)的人群，持續(xù)性TTP阻滯也能有效減輕圍術(shù)期的疼痛。目前報(bào)導(dǎo)的病例中報(bào)導(dǎo)了TTP阻滯或其替代方案適用于治療急性疼痛，但僅有一例證明其對慢性疼痛的治療有效。在一些操作中單獨(dú)使用TTP阻滯可能就能達(dá)到很好的止痛效果，比如急性胸骨骨折、胸骨旁切開引流術(shù)等。但也有很多手術(shù)及操作需要聯(lián)合其他阻滯方式，甚至需要聯(lián)合鎮(zhèn)靜或全身麻醉，比如開胸手術(shù)、乳腺切除術(shù)等。究竟哪些方式僅需要單獨(dú)使用TTP阻滯，仍需要大量的臨床研究證據(jù)證明。目前還沒有關(guān)于在機(jī)器人輔助或微創(chuàng)手術(shù)中使用TTP阻滯劑的病例描述，在這方面的可行性研究分析仍是空白。以上問題仍然需要進(jìn)行更多研究全面探討。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ueshima H， Kitamura A. Blocking of Multiple Anterior Branches of Intercostal Nerves （Th2-6） Using a Transversus Thoracic Muscle Plane Block. Reg Anesth Pain Med. 2015;40（4）：388.

[2]Wou F，Narayanan M Transversus thoracic plane block consensus. Reg Anesth Pain Med. 2022 May;47（5）：341.

[3]Zhang Y， Min J， Chen S. Analgesic Efficacy of Regional Anesthesia of the Hemithorax in Patients Undergoing Subcutaneous Implantable Cardioverter-Defibrillator Placement. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2021. 35（11）： 3288-3293.

[5]Ueshima H， Hiroshi O. Clinical experiences of Ultrasound-guided transversus thoracic muscle plane block for children. J Clin Anesth. 2017. 40： 23.

[6]Sepolvere G， Tognù A， Tedesco M， Coppolino F， Cristiano L. Avoiding the Internal Mammary Artery During Parasternal Blocks： Ultrasound Identification and Technique Considerations. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2021 Jun;35（6）：1594-1602.

[7]Ahiskalioglu A， Kucun T， Yayik AM， Ulas AB， Ates ?. Ultrasound-Guided Transversus Thoracis Muscle Plane Block Provides Effective Postoperative Analgesia for Pediatric Open Pectus Carinatum Surgery： First Report. Pain Med. 2020 .

[8]Ueshima H， Otake H. Where is an appropriate injection point for an ultrasound-guided transversus thoracic muscle plane block. J Clin Anesth. 2016. 33： 190-1.

[9]Fujii S， Vissa D， Ganapathy S， Johnson M， Zhou J. Transversus Thoracic Muscle Plane Block on a Cadaver With History of Coronary Artery Bypass Grafting. Reg Anesth Pain Med .2017;42（4）：535-537.

[10]Fujii S， Bairagi R， Roche M， Zhou JR. transversus thoracis muscle plane block . Biomed Res Int. 2019 Jul 7;2019：1716365.

[11]Murata H， Hida K， Hara T. Transverse Thoracic Muscle Plane Block Tricks and Tips to Accomplish the Block. Reg Anesth Pain Med. 2016;41（3）：411-2.

[12]Ueshima H， Hara E， Marui T， Otake H. The ultrasound-guided transversus thoracic muscle plane block is effective for the median sternotomy. J Clin Anesth. 2016. 29： 83.

[13]Ueshima H， Otake H. The lateral transversus thoracic muscle plane block is effective for the pericardial drainage. J Clin Anesth. 2017. 42： 12.

[14]Ueshima H， Otake H. A combination of an erector spinae plane block and a transversus thoracic muscle plane block for partial mastectomy. J Clin Anesth. 2019. 54： 1.

[15]Ueshima H， Otake H. Continuous transversus thoracic muscle plane block is effective for the median sternotomy. J Clin Anesth. 2017. 37： 174.

[16]Ueshima H， Hiroshi O. Comparison of spread of transversus thoracic plane block by sagittal and transverse approach in a clinical setting. J Clin Anesth. 2017. 43： 4-5.

[17]Ahiskalioglu A， Kucun T， Yayik AM， Ulas AB， Ates ?. Ultrasound-Guided Transversus Thoracis Muscle Plane Block Provides Effective Postoperative Analgesia for Pediatric Open Pectus Carinatum Surgery： First Report. Pain Med. 2021. 22（5）： 1233-1235.

[18]Aydin ME， Ahiskalioglu A， Ates I， et al. Efficacy of Ultrasound-Guided Transversus Thoracic Muscle Plane Block on Postoperative Opioid Consumption After Cardiac Surgery： A Prospective， Randomized， Double-Blind Study. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2020. 34（11）： 2996-3003.

[19]Piraccini E， Corso RM， Maitan S. Transversus Thoracic Muscle Plane Block for Breast Surgery. Clin J Pain. 2019. 35（5）： 459-460.

[20]Ueshima H， Kimura S， Otake H. Bilateral breast cancer resection performed under the bilateral transversus thoracic muscle plane block. J Clin Anesth. 2016. 33： 413.

[21]Ueshima H， Otake H. RETRACTED： Ultrasound-guided transversus thoracic muscle plane block： Complication in 299 consecutive cases. J Clin Anesth. 2017. 41： 60.