基于臨床路徑管理框架下的DRG精細(xì)化管理研究

何冬欽

摘要：醫(yī)保制度支付改革制度背景下，對(duì)綜合醫(yī)院提高管理質(zhì)量尤為重要。將DRG與臨床路徑相結(jié)合進(jìn)一步提高醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理，優(yōu)化臨床路徑病種，為臨床路徑文本制定開辟新的空間，目前DRG付費(fèi)實(shí)施過(guò)程中，進(jìn)一步降低醫(yī)院病種成本并控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。推動(dòng)過(guò)程中，從調(diào)整組織框架、信息系統(tǒng)開發(fā)、配套監(jiān)管等內(nèi)容分析臨床路徑結(jié)合醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)DRG病組管理情況。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療機(jī)構(gòu);臨床路徑管理框架;績(jī)效考核;精細(xì)化管理

【中圖分類號(hào)】 R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）10--01

臨床路徑為一種質(zhì)量管理工具，其目的為建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化醫(yī)療流程，規(guī)范醫(yī)療行為并減少醫(yī)療隨意性，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療質(zhì)量及其安全，合理化利用醫(yī)療資源，促使醫(yī)療費(fèi)用趨于合理性[1]。2009年衛(wèi)生部啟動(dòng)臨床路徑試點(diǎn)工作，當(dāng)前多數(shù)研究開展中傾向于探討臨床路徑管理對(duì)單病種患者住院費(fèi)用影響，但單病種按照疾病診斷分組，尚未將其他因素內(nèi)容考慮進(jìn)去[2]。疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis re-lated groups，DRG）很好解決上述問題。DRG依據(jù)患者年齡、性別、疾病診斷、治療方式、合并癥等因素下，分為若干個(gè)組別，費(fèi)用相對(duì)標(biāo)化進(jìn)行橫向、縱向比較，有助于深入開展費(fèi)用管理分析[3]。本文就基于臨床路徑管理框架下DRG精細(xì)化管理情況如下分析。

1.組建工作小組、落實(shí)培訓(xùn)

為保障DRG付費(fèi)工作順利進(jìn)行，并順應(yīng)當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革，組織相關(guān)職能部門，應(yīng)當(dāng)組建DRG領(lǐng)導(dǎo)工作小組，包括醫(yī)務(wù)部、信息科、醫(yī)?？?、護(hù)理部、病案科等相關(guān)職能部門，指定醫(yī)務(wù)部為牽頭部門，由臨床科室主治及以上職稱醫(yī)生為DRG臨床路徑管理員，將臨床路徑與DRG有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)臨床科室為主體，由牽頭部門督導(dǎo)全過(guò)程，各相關(guān)職能科室多學(xué)科聯(lián)合運(yùn)行辦公模式，兩者相互配合并做到明確分工，責(zé)任到人，激勵(lì)得當(dāng)，獎(jiǎng)懲分明[4]。對(duì)人員培訓(xùn)管理上，從理論知識(shí)、實(shí)踐指導(dǎo)、靈活運(yùn)用等多個(gè)方面展開培訓(xùn)，提高廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)新型付費(fèi)模式熟知程度，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，并將成績(jī)納入到績(jī)效考核與年終評(píng)獎(jiǎng)評(píng)優(yōu)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRG付費(fèi)的認(rèn)識(shí)與認(rèn)同感，提高對(duì)臨床路徑工作重要性認(rèn)知程度，促使廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)理念，關(guān)心病患，注重醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量。

2.依托信息技術(shù)，優(yōu)化路徑管理

DRG病組管理中，基于臨床路徑管理系統(tǒng)中加入信息化管理，可全程實(shí)現(xiàn)對(duì)病例的住院過(guò)程全程費(fèi)用實(shí)時(shí)管理，對(duì)進(jìn)入臨床路徑管理病組上，通過(guò)費(fèi)用測(cè)算，在住院過(guò)程中，全程實(shí)施監(jiān)控統(tǒng)計(jì)資源消耗情況，并在系統(tǒng)中設(shè)置預(yù)警、提醒功能，出院后統(tǒng)計(jì)分析住院階段費(fèi)用，利用管理工具PDCA循環(huán)解決醫(yī)院DRG費(fèi)用管控難題[5]。以衛(wèi)健委發(fā)布臨床路徑文本作為基礎(chǔ)，各臨床科室結(jié)合當(dāng)?shù)谼RG細(xì)分組情況，實(shí)現(xiàn)科內(nèi)專家共識(shí)并制作院內(nèi)DRG版本的臨床路徑文本，實(shí)現(xiàn)DRG病組成本測(cè)算，依據(jù)測(cè)算結(jié)果制定出重點(diǎn)醫(yī)囑、相關(guān)診療措施。通過(guò)實(shí)施信息技術(shù)，對(duì)病例管理中界面清晰顯示測(cè)算費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比，設(shè)置預(yù)警及短信提醒功能，為醫(yī)生實(shí)施下一步診療提供參考。當(dāng)完成臨床路徑后，對(duì)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用與DRG標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用對(duì)比分析，能依據(jù)病情及時(shí)調(diào)整診療措施，控制不合理費(fèi)用[6]。依托臨床路徑管理框架下的DRG費(fèi)用管控模式，緊密結(jié)合臨床診療活動(dòng)，通過(guò)治療前費(fèi)用測(cè)算，實(shí)施中預(yù)警，完成治療后成本對(duì)比分析，進(jìn)一步控制住院費(fèi)用。對(duì)提高服務(wù)效率及醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)控制具有重要作用。

3.精細(xì)化管理

依托臨床路徑作為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算清單管理與監(jiān)測(cè)分析系統(tǒng)，統(tǒng)一規(guī)范CHS-DRG分組思路、分組策略等分組理念統(tǒng)一，分析查找整改點(diǎn)，引導(dǎo)臨床主動(dòng)控制費(fèi)用并合理診療[7]。精細(xì)化管理中主要涉及以下幾個(gè)方面：1.分組測(cè)算：輸入DRG分組信息，通過(guò)分組測(cè)算歷史記錄管理，全程剖析分組信息，展示出分組結(jié)果、支付標(biāo)準(zhǔn)及平均住院日等信息。2.費(fèi)用預(yù)警：與電子病歷系統(tǒng)對(duì)接，依據(jù)臨床所填寫診斷信息做好分組，依據(jù)費(fèi)用消耗高、中、低風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，同時(shí)對(duì)在院患者分組測(cè)算，針對(duì)異常情況做好管理[8]。3.費(fèi)用監(jiān)管：要求相關(guān)行政職能管理人員定期對(duì)各個(gè)科室費(fèi)用消耗情況、病案首頁(yè)填寫監(jiān)管，包括各個(gè)科室首頁(yè)主要診斷填寫錯(cuò)誤、虧損病歷、費(fèi)用消耗高中低風(fēng)險(xiǎn)病歷檢測(cè)指標(biāo)[9]。4.嵌入信息系統(tǒng)：DRG系統(tǒng)嵌入醫(yī)院病歷信息系統(tǒng)中，建立事前提醒、有效執(zhí)行醫(yī)保規(guī)則、病歷書寫習(xí)慣改變，患者入院后將首頁(yè)出院診斷、主要操作方式預(yù)填寫，系統(tǒng)性進(jìn)行預(yù)分組。臨床科室、相關(guān)管理部門實(shí)時(shí)查看患者基本狀況，合理化調(diào)整主要診斷、其他診療行為。

4.思考與建議

基于臨床路徑管理框架下的DRG精細(xì)化管理作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，對(duì)醫(yī)院管理者而言，應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到規(guī)范診療過(guò)程中臨床路徑作用，能合理控制診療費(fèi)用并推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)，被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)績(jī)效、醫(yī)院品質(zhì)提升，推動(dòng)價(jià)值醫(yī)療實(shí)現(xiàn)。有效注重流程梳理、職責(zé)制定、利益關(guān)系協(xié)調(diào)，完善臨床路徑監(jiān)管同時(shí)，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院績(jī)效考核、專科運(yùn)營(yíng)管理、病案質(zhì)量管控等制度，適應(yīng)DRG付費(fèi)管理下臨床路徑需求[10]。依托信息化平臺(tái)建立與支撐作用，進(jìn)一步提高路徑精細(xì)化管理水平。為推動(dòng)醫(yī)院DRG的臨床路徑管理，以績(jī)效考核為“指揮棒”作用，依據(jù)臨床路徑建設(shè)模型、DRG作用機(jī)制與利益相關(guān)方分析，設(shè)計(jì)匹配績(jī)效考核、獎(jiǎng)懲制度，覆蓋至方方面面，如住院、檢驗(yàn)檢查、手術(shù)等，醫(yī)師收入與價(jià)差控制、時(shí)間/費(fèi)用消耗指數(shù)等作為DRG核心指標(biāo)掛鉤，理順臨床醫(yī)師與病案、醫(yī)保等利益機(jī)制，推動(dòng)臨床路徑與DRG付費(fèi)落實(shí)[11]。同時(shí)，注重對(duì)DRG與臨床路徑應(yīng)用深度，依據(jù)DRG運(yùn)行結(jié)果，對(duì)全院病組進(jìn)行劃分，通過(guò)劃分盈利類、平衡類、虧損類，依據(jù)臨床路徑進(jìn)行有效分析，擬定出針對(duì)性方案。盈利類重點(diǎn)分析價(jià)值效益，對(duì)重點(diǎn)業(yè)務(wù)扶持提高?？平?jīng)營(yíng)績(jī)效。平衡類做好維持工作，保證盈虧平衡同時(shí)轉(zhuǎn)向盈利類病組[12]。虧損病組分析虧損原因，疑難重癥或應(yīng)用臨床創(chuàng)新手段所致虧損，在DRG“合理超支分擔(dān)”基礎(chǔ)上，可向醫(yī)保與財(cái)政實(shí)現(xiàn)補(bǔ)助。成本控制不佳所致虧損，優(yōu)化流程實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，控制藥品、材料、住院日等實(shí)現(xiàn)改進(jìn)。將醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等分工協(xié)作作用發(fā)揮出來(lái)，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系優(yōu)化重組。

5.小結(jié)

醫(yī)改中醫(yī)保支付方式改革及實(shí)施，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作帶來(lái)新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，對(duì)各級(jí)醫(yī)院管理上，應(yīng)當(dāng)采取更加科學(xué)、合理、操作性強(qiáng)的臨床路徑，進(jìn)一步規(guī)范診療服務(wù)流程，提供更為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，完善院內(nèi)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯始盎颊呔歪t(yī)滿意度。

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