沈聞欣 丁德光

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430060；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

肩胛提肌損傷屬中醫(yī)“筋痹”范疇，是臨床常見的頸肩部疾病，以頸肩背部疼痛，伴頸項(xiàng)部或上肢活動(dòng)受限為主要癥狀，易被誤診為頸椎病或肩周炎[1]。西醫(yī)認(rèn)為本病多因長(zhǎng)期伏案、姿勢(shì)不當(dāng)、受涼等因素持續(xù)牽拉產(chǎn)生，中醫(yī)認(rèn)為常因長(zhǎng)期勞損兼感受風(fēng)寒濕邪發(fā)病[2]。本病西醫(yī)以非內(nèi)固醇類、阿片類、抗抑郁類等消炎藥物為主，鎮(zhèn)痛效果較好，但不良反應(yīng)多；中醫(yī)以針刺、理療為主配合內(nèi)服、外用中藥治療，副作用少但療效慢、療程長(zhǎng)[3]。針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為軟組織損傷的病理機(jī)制是動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，刃針作為針刀療法的一種，可以通過(guò)局部切割、減壓減張法迅速恢復(fù)機(jī)體局部動(dòng)態(tài)平衡[4]，具有安全性高、創(chuàng)傷小、療效好、易操作、易接受等特點(diǎn)[5]。本研究采用刃針治療肩胛提肌損傷的患者40例，療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究收集2019年10月—2021年5月在湖北省中醫(yī)院(光谷院區(qū))針灸科門診及住院的病人，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共80例，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法分為刃針組和針刺組。其中刃針組男16例，女24例，年齡最小者22歲，最大者67歲，平均年齡(45.10±11.82)歲；病程最短6 d，最6個(gè)月，平均病程(2.37±2.16)月；針刺組男15例，女25例，年齡最小者24歲，最大者67歲，平均年齡(43.40±12.57)歲；病程最短13 d，最長(zhǎng)6個(gè)月，平均病程(2.68±2.17)月。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在性別、年齡、病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 本病診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合《針刀醫(yī)學(xué)原理》[6]及相關(guān)文獻(xiàn)[7]自擬如下：①有突發(fā)性損傷史或者慢性勞損史；②在肩胛骨內(nèi)上角及脊柱緣內(nèi)側(cè)緣上端、上4個(gè)頸椎(C1-4)橫突后結(jié)節(jié)處有壓痛點(diǎn)，或有條索狀物或硬結(jié)，可見患者有抬肩畸形；③上肢后伸，并將肩胛骨上提或內(nèi)旋時(shí)，疼痛加劇，或不能完成此動(dòng)作；④頸上段可偏向患側(cè)，頸椎前屈、健側(cè)側(cè)屈受限，雙側(cè)發(fā)病者前屈受限；⑤X線檢查顯示肩胛骨及肩關(guān)節(jié)未見明顯異常。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②男女不限，年齡18～70歲；③此次發(fā)病至就診前未經(jīng)過(guò)封閉或者針刀治療；④以肩胛提肌損傷癥狀為主的頸椎病患者，其他檢查無(wú)明顯異常；⑤自愿參加，依從性好，接受本研究中的治療方法并在治療期間不使用其他治療方案。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①不配合治療或不能堅(jiān)持治療者；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并頸椎結(jié)核、腫瘤等或伴有血液、感染性疾??；④精神病患者。

2 治療方法

2.1刃針組 參考丁德光主任醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)[8]，具體如下：定點(diǎn)：患側(cè)C1-4橫突后結(jié)節(jié)、肩胛骨內(nèi)上角點(diǎn)、大椎旁開3 cm(約第七頸椎橫突)處。體位：患者取去枕側(cè)臥位，患側(cè)朝上，雙手報(bào)于胸前。

操作：定位后施術(shù)部位常規(guī)消毒，術(shù)者戴一次性無(wú)菌手套，選用0.40 mm×50 mm型一次性無(wú)菌性刃針。①頸椎橫突及橫突后結(jié)節(jié)點(diǎn)操作：術(shù)者用手指按壓頸1橫突(乳突下緣向下約15 mm)、頸2-4橫突后結(jié)節(jié)(C2-4各橫突相距約15 mm處)和大椎旁開3 cm(C7橫突)上的壓痛及異常改變點(diǎn)，刃針?lè)较蚺c肩胛提肌纖維走行一致進(jìn)針，并通過(guò)皮膚進(jìn)入橫突骨面，行縱行切刺法(不可橫切)切刺松解2～3次，針下松動(dòng)后出針。②肩胛骨內(nèi)上角點(diǎn)操作：術(shù)者用手指按壓肩胛骨上角脊柱緣上部的壓痛點(diǎn)和異常改變處，刃針的方向與肩胛提肌纖維走行一致進(jìn)針，并通過(guò)皮膚組織到達(dá)肩胛骨骨面，行縱行切刺、橫行切刺后出針，必要時(shí)行邊緣切刺。操作過(guò)程中密切詢問(wèn)患者情況，出針后用棉簽按壓止血1～2 min并消毒，囑患者保持術(shù)口清潔干燥。療程：3 d治療1次，分別于第一天和第四天治療。6 d為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

2.2針刺組 參考《針刺治療肩胛提肌損傷112例》的選穴[9]，具體如下：取穴[10]：阿是穴、肩井、頸百勞、風(fēng)池、大椎、后溪。

操作：患者取坐位(背靠椅)或俯臥位，穴位常規(guī)消毒，用0.35 mm×40 mm毫針，阿是穴斜刺進(jìn)針約0.3～1.0寸，肩井穴捏起局部的肌肉進(jìn)針約0.5～0.8寸，大椎直刺進(jìn)針約0.8～1.0寸，得氣后行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法；頸百勞直刺進(jìn)針約0.8～1.2寸，后溪直刺進(jìn)針約0.5～0.8寸，得氣后行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法；風(fēng)池向鼻尖方向進(jìn)針約0.5～0.8寸，運(yùn)針得氣。每次留針30 min。療程：每天治療1次，6次為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

3 療效觀察方法

3.1觀察指標(biāo) 簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷(SF-MPQ)：①視覺模擬評(píng)分法(VAS)：采用10 cm直線，兩端表示無(wú)痛、劇痛，使用劃線的形式來(lái)突出疼痛情況；②疼痛等級(jí)指數(shù)(PRI)：包括情緒性詞4個(gè)、感覺性詞11個(gè)，分為無(wú)、輕、中、重4級(jí)，分別對(duì)應(yīng)0、1、2、3的分值；③及現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(PPI)：共有6個(gè)級(jí)別，分別是無(wú)痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦，相對(duì)的分值為0、1、2、3、4、5。刃針組在治療前、治療1個(gè)療程后的第3天及治療后3個(gè)月后分別觀察記錄一次；針刺組在治療前、治療1個(gè)療程后及治療后3個(gè)月后分別觀察記錄一次。復(fù)發(fā)率：隨訪3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)率。

3.2療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《常見疾病的診斷與療效判定》[11]的療效標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈：肌肉無(wú)壓痛，頸部前屈>45°，側(cè)屈>45°，能恢復(fù)原工作；顯效：肌肉輕微壓痛，頸部前屈>31～45°，側(cè)屈>31～45°，可基本恢復(fù)原工作；好轉(zhuǎn)：肌肉中度壓痛，頸部前屈>15～30°，側(cè)屈>15～30°，可擔(dān)任較輕工作；無(wú)效：肌肉重度壓痛，頸部前屈及側(cè)屈均<15°，不能參加工作。

4 結(jié)果

4.1臨床療效評(píng)定 治療1個(gè)療程結(jié)束后刃針組痊顯率為95.00%，對(duì)照組痊顯率為77.50%，刃針組高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n]

4.2簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷(SF-MPQ) 治療1個(gè)療程后及3個(gè)月后兩組患者的SF-MPQ評(píng)分較治療前均降低(見表2)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示刃針組在降低患者簡(jiǎn)化McGill疼痛評(píng)分上作用更明顯。

表2 兩組患者簡(jiǎn)化McGill疼痛評(píng)分比較

4.3復(fù)發(fā)率 治療后經(jīng)3個(gè)月隨訪，無(wú)脫落病例。刃針組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

5 討論

中醫(yī)無(wú)“肩胛提肌損傷”的病名，根據(jù)本病的臨床癥狀及病因病機(jī)，屬于“筋痹”范疇[12]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早記有“筋痹”之名?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》有：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”。《素問(wèn)·痹論篇》云：“以春遇病為筋痹，筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝”。筋痹病位在筋，涉及經(jīng)脈、肌肉、骨節(jié)，和肝、腎等臟腑密切相關(guān)，其病因包括“虛、邪、瘀”三類，基本病機(jī)是筋脈痹阻、筋脈失養(yǎng)[13]?！端貑?wèn)·氣穴論篇》中的“積寒留舍，榮衛(wèi)不足，卷肉縮筋，肋肘不得伸”及《素問(wèn)·痿論篇》的“肝氣熱……筋膜干則筋急而攣”，說(shuō)明寒、濕、熱之外邪是筋痹的常見原因[14]。長(zhǎng)期伏案工作、保持固定姿勢(shì)不變等慢性勞損亦會(huì)阻礙氣血流通運(yùn)行，氣滯血瘀，日久生痰，痰瘀互結(jié)、肌肉收縮痙攣，引發(fā)本病[15]。《靈樞·刺節(jié)真邪》認(rèn)為“血液瘀積于筋肉之間”，日久形成“筋結(jié)”，故出現(xiàn)“經(jīng)絡(luò)凝澀，結(jié)而不通”等臨床表現(xiàn)[16]。綜上所述，肩胛提肌損傷產(chǎn)生的病因病機(jī)一為精血虧虛、肝腎不足及衛(wèi)陽(yáng)不固等內(nèi)因；二為風(fēng)、寒、濕之外邪單獨(dú)或兼夾致病等外因；三為久病勞損，機(jī)體脈絡(luò)痰瘀阻滯，形成“筋結(jié)”等不內(nèi)外因[17]。

肩胛提肌起于上四個(gè)頸椎橫突的后結(jié)節(jié)，止于肩胛骨脊柱緣內(nèi)側(cè)角的上部，屬頸部淺肌群。該肌作用是上提肩胛并使肩胛骨轉(zhuǎn)向同側(cè)，兩側(cè)肌肉收縮可使頸部后伸?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肩胛提肌損傷屬于項(xiàng)背肌筋膜軟組織損傷的范疇，其損傷機(jī)制包括兩種，一是急性損傷，即突然性的動(dòng)作發(fā)力使肩胛提肌被突然拉長(zhǎng)，造成肌肉變形，出現(xiàn)粘連或纖維化；二是慢性損傷，肩胛提肌因低頭伏案、枕頭過(guò)高睡姿不當(dāng)、局部受涼等因素長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)，出現(xiàn)痙攣、粘連、瘢痕和水腫等損傷，多見于上交叉綜合征的病人[18]。在人體自我修復(fù)過(guò)程中，局部肌肉群為了代償上述兩種損傷，產(chǎn)生粘連、攣縮并擠壓、刺激周圍的神經(jīng)、血管等組織，使微循環(huán)出現(xiàn)障礙，發(fā)為本病[19]，其中以應(yīng)力集中點(diǎn)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣上部病變最為明顯[20]。

《靈樞·九針十二原》中“九針”分別為“镵針、員針、提針、鋒針、鈹針、員利針、毫針、長(zhǎng)針及大針”且“九針之宜，各有所為，長(zhǎng)短大小，各有所施”。田紀(jì)鈞教授結(jié)合中醫(yī)理論、針刀醫(yī)學(xué)及臨床經(jīng)驗(yàn)，側(cè)重于針的形狀，研發(fā)出刃針。刃針具有產(chǎn)生信息調(diào)節(jié)、解除過(guò)大應(yīng)力、和熱效應(yīng)三大作用機(jī)理，能夠剝離粘連、瘢痕、攣縮，降低張力，達(dá)到松解肌肉的作用，且有傳統(tǒng)毫針活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)的療效，同時(shí)其剝離粘連及進(jìn)針后的得氣感更強(qiáng)[21]。由此可見，刃針的形狀、主治和古九針息息相關(guān)[22]?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》有：“視而瀉之，此所謂解結(jié)也”，認(rèn)為刃針?biāo)山饧珉翁峒〖础敖饧珉翁峒≈Y(jié)”[23]，刃針能夠解除粘連、攣縮，消除局部炎癥，激發(fā)人體自身的調(diào)節(jié)功能，有效緩解頸肩部疼痛、恢復(fù)軟組織損傷[4]。作為高應(yīng)力點(diǎn)處，肩胛提肌的止點(diǎn)更容易出現(xiàn)肌纖維及肌腱的撕裂，導(dǎo)致局部組織粘連、結(jié)疤，刃針療法能夠直接松解筋膜、松解此處肌肉和骨面之間的病理性黏連，從而降低局部組織張力，促進(jìn)血液循環(huán)，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血[24]。本次研究治療后，刃針組的痊顯率明顯高于針刺組，簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷(SF-MPQ)較針刺組降低更明顯，且隨訪3個(gè)月后復(fù)發(fā)率也顯著低于針刺組(P<0.05)。故與傳統(tǒng)毫針相比，刃針的刺激程度更強(qiáng)，能更有力地解除粘連、攣縮等病理產(chǎn)物；對(duì)傳統(tǒng)針刀來(lái)說(shuō)，刃針延續(xù)了其基礎(chǔ)理論且給機(jī)體帶來(lái)的損傷及痛苦更小，預(yù)后更好。刃針療法充分融合了此二者的優(yōu)點(diǎn)，能夠改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收、解除肌痙攣，恢復(fù)頸肩背部力學(xué)平衡[25]，因此刃針療法治療肩胛提肌損傷具有見效快、療程短、痛苦小、效果顯著、復(fù)發(fā)少的特點(diǎn)，值得在臨床使用并推廣。