葉繼，許萍，李明華，唐曉君，吳德根

上海市醫(yī)療急救中心，上海 200238

世界衛(wèi)生組織于2020年1月30日宣布新型冠狀病毒爆發(fā)屬于國(guó)際公共衛(wèi)生緊急事件，需要加強(qiáng)全球的防范和應(yīng)對(duì)工作。上海市醫(yī)療急救中心作為大型城市獨(dú)立型的院前急救機(jī)構(gòu)，承擔(dān)市民日常急救工作與新冠肺炎疑似及確診患者的轉(zhuǎn)運(yùn)工作。當(dāng)前，新冠肺炎疫情已進(jìn)入常態(tài)化防控階段，醫(yī)務(wù)工作者需要將“三防”理念融入到日常診療活動(dòng)中，以降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的感染發(fā)生率[1]。因此，本研究對(duì)新冠肺炎疫情常態(tài)化防控下日常救護(hù)車(chē)醫(yī)療艙的污染狀況進(jìn)行檢測(cè)分析，為進(jìn)一步做好院前急救機(jī)構(gòu)救護(hù)車(chē)醫(yī)療艙的規(guī)范化消毒工作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年12月起隨機(jī)對(duì)急救中心日常救護(hù)車(chē)在新冠疫情常態(tài)化防控期間正常班次(12 h)使用后醫(yī)療艙內(nèi)升降擔(dān)架、升降擔(dān)架保險(xiǎn)帶、醫(yī)療艙內(nèi)壁、醫(yī)療柜、醫(yī)護(hù)座椅靠背、陪同家屬座椅靠背、出風(fēng)口、急救包、工作臺(tái)面、急救藥品柜、一次性物品柜、監(jiān)護(hù)除顫儀、氧氣瓶開(kāi)關(guān)表面進(jìn)行菌落數(shù)規(guī)范采樣及送檢，獲取每個(gè)采樣點(diǎn)的菌落數(shù)，對(duì)比分析以判斷污染情況。其中升降擔(dān)架設(shè)置五個(gè)采樣點(diǎn)、醫(yī)療艙內(nèi)壁設(shè)置三個(gè)采樣點(diǎn)。

1.2 檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[2]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》[3]等國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定，救護(hù)車(chē)醫(yī)療艙為Ⅲ類(lèi)環(huán)境，醫(yī)療艙內(nèi)物體表面平均菌落數(shù)應(yīng)≤10.0 cfu/cm2，中度危險(xiǎn)性醫(yī)療器械菌落數(shù)應(yīng)≤20.0 cfu/件，低度危險(xiǎn)性醫(yī)療器械菌落數(shù)應(yīng)≤200 cfu/件。

1.3 面積采樣方法被采面積＜100 cm2，取全部表面；被采面積≥100 cm2，取100 cm2。在被檢物體表面放置5 cm×5 cm的滅菌規(guī)格板，將1支浸有無(wú)菌生理鹽水采樣液的棉拭子在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，連續(xù)采樣14個(gè)規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10 mL采樣液的試管中送檢。把采樣管充分振蕩后，取不同稀釋倍數(shù)的洗脫液1.0 mL接種平皿，將冷至40℃～45℃的熔化營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基每皿傾注15～20 mL，36℃恒溫箱培養(yǎng)48 h，計(jì)數(shù)菌落數(shù)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS27.0軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料呈偏態(tài)分布，以M(P25，P75)表示，采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 救護(hù)車(chē)設(shè)備菌落檢測(cè)合格率情況本次共隨機(jī)檢測(cè)擔(dān)架床、座椅、醫(yī)療艙物體表面及常用醫(yī)療設(shè)備表面4個(gè)大類(lèi)，共檢測(cè)件數(shù)274件，合格238件，不合格36件，總體合格率為86.86%(238/274)。其中擔(dān)架床、座椅、醫(yī)療艙物體表面及常用醫(yī)療設(shè)備表面菌落數(shù)合格率分別為75.00%、91.70%、91.40%及94.60%。擔(dān)架床、座椅、醫(yī)療艙物體表面及常用醫(yī)療設(shè)備表面4個(gè)大類(lèi)總體合格率進(jìn)行多個(gè)率χ2檢驗(yàn)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.186，P＜0.05)，見(jiàn)表1。檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)擔(dān)架床肩部保險(xiǎn)帶表面菌落數(shù)合格率(37.50%)最低，見(jiàn)表2。

表1 新冠疫情常態(tài)化防控下日常救護(hù)車(chē)醫(yī)療艙內(nèi)檢測(cè)大類(lèi)合格率比較[件(%)]

表2 新冠疫情常態(tài)化防控下日常救護(hù)車(chē)擔(dān)架床表面菌落總數(shù)合格件數(shù)情況統(tǒng)計(jì)表

2.2 救護(hù)車(chē)設(shè)備菌落檢測(cè)數(shù)量情況本次共隨機(jī)檢測(cè)中擔(dān)架床菌落數(shù)量中位數(shù)為3.5(0，11.5)cfu/cm2，座椅菌落數(shù)量中位數(shù)為0.5(0，2)cfu/cm2，醫(yī)療艙物體菌落數(shù)量中位數(shù)為0(0，2)cfu/cm2，常用醫(yī)療設(shè)備表面菌落數(shù)量中位數(shù)為4(0，18.75)cfu/件。物體表面中單個(gè)點(diǎn)位檢測(cè)，擔(dān)架床肩部保險(xiǎn)帶檢出菌落數(shù)最高(1 112 cfu/cm2)。擔(dān)架床腳部、肩部及腰部的保險(xiǎn)帶菌落數(shù)均為偏態(tài)分布，采用多樣本秩和檢驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=7.934，P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 新冠疫情常態(tài)化防控下日常救護(hù)車(chē)擔(dān)架床保險(xiǎn)帶菌落數(shù)檢測(cè)數(shù)量比較[M(P25，P75)]

3 討論

救護(hù)車(chē)一直以來(lái)作為院前急救的重要力量，也是一種特殊的感染控制環(huán)境，尤其是當(dāng)前新型冠狀病毒疫情蔓延，患者各類(lèi)體液極易污染救護(hù)車(chē)環(huán)境，同時(shí)其還伴有空間狹小、環(huán)境密閉、交接時(shí)間不足、無(wú)法定點(diǎn)定時(shí)清潔消毒以及人員集中等復(fù)雜因素存在[5]，這些都是交叉感染的重要源頭，也是院內(nèi)感染發(fā)生的隱患所在，因此救護(hù)車(chē)醫(yī)療艙的消毒工作尤其重要。而消毒工作開(kāi)展的有效與否與艙內(nèi)環(huán)境污染具體情況息息相關(guān)，可見(jiàn)探究救護(hù)車(chē)醫(yī)療艙內(nèi)各點(diǎn)位污染情況尤為重要。

本次研究針對(duì)救護(hù)車(chē)醫(yī)療艙內(nèi)不同位置、設(shè)備、器材開(kāi)展菌落數(shù)計(jì)數(shù)調(diào)查，結(jié)果顯示擔(dān)架床污染狀況較為嚴(yán)重，其菌落數(shù)檢測(cè)總體合格率僅為75%，其中擔(dān)架床雙側(cè)扶欄菌落數(shù)檢測(cè)不合格率為33.33%，檢出最多菌落數(shù)136 cfu/cm2；擔(dān)架床肩部保險(xiǎn)帶菌落數(shù)檢測(cè)不合格率為62.50%，檢出最多菌落數(shù)168 cfu/cm2，超過(guò)醫(yī)療艙內(nèi)物體表面平均菌落數(shù)應(yīng)≤10.0 cfu/cm2的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)?；仡櫲粘Ｔ呵凹本柔t(yī)療工作中，為確保患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的安全，擔(dān)架床會(huì)配有數(shù)根不同部位的保險(xiǎn)帶以固定患者，肩部保險(xiǎn)帶位置靠近患者的顏面部，而呼吸道飛沫傳播的距離較近，這可能是此位置表面菌落數(shù)檢出量最高的原因，同時(shí)本次研究檢測(cè)結(jié)果也證實(shí)該位置污染風(fēng)險(xiǎn)較其他物表更大。因此，必要時(shí)高風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)帶在日常急救使用前可以考慮加上一次性保護(hù)套，一人一換。擔(dān)架床雙側(cè)扶欄的使用通常在院前急救全流程中都有涉及，接觸者可能包括隨車(chē)急救人員、患者、家屬以及院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員，從而導(dǎo)致?lián)艽搽p側(cè)扶欄表面污染面積會(huì)更分散，程度會(huì)更深[6]；其次，急救人員消毒擦拭的時(shí)間過(guò)短、范圍過(guò)小、擦拭方法不當(dāng)、存在反復(fù)污染也是其污染嚴(yán)重的主要原因?？梢?jiàn)急救人員應(yīng)按照要求在接觸患者前、清潔或無(wú)菌操作前、暴露患者血液體液后、接觸患者后、接觸患者周?chē)h(huán)境后五個(gè)時(shí)刻采取手衛(wèi)生措施[7]，也是減少擔(dān)架床及保險(xiǎn)帶污染風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵措施。

新型冠狀肺炎疫情常態(tài)化防控下日常救護(hù)車(chē)醫(yī)療艙的終末消毒方式可采取過(guò)氧化氫類(lèi)、季銨鹽類(lèi)噴灑并密閉30 min以上等措施。汽化過(guò)氧化氫作為一種新型氣體消毒技術(shù)，從殺菌有效性、人員安全性、材料兼容性、環(huán)境友好性等方面看，均具有較大優(yōu)勢(shì)[8]，并且此類(lèi)終末消毒方式的優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)便，急救人員的消毒依從性較好。但在醫(yī)療艙內(nèi)消毒重點(diǎn)區(qū)域方面，需要額外關(guān)注擔(dān)架床及保險(xiǎn)帶部分，鑒于保險(xiǎn)帶是織物材質(zhì)，擦拭消毒可能無(wú)法徹底，一次性使用成本過(guò)高，可考慮集中消毒管理。急救人員應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)手衛(wèi)生意識(shí)，參加消毒規(guī)范化操作培訓(xùn)可以避免二次污染和清潔消毒不徹底。通過(guò)本研究可見(jiàn)救護(hù)車(chē)醫(yī)療艙內(nèi)污染重點(diǎn)區(qū)域在于擔(dān)架床以及保險(xiǎn)帶，為新冠肺炎疫情常態(tài)化防控期間救護(hù)車(chē)醫(yī)療艙內(nèi)終末消毒提供了理論方向。