張雪葳

摘要：目的 探討圍手術期行優(yōu)質護理服務干預對前交叉韌帶重建術后患者功能恢復及預后的影響。方法 通過對一例膝關節(jié)前交叉韌帶（ACL）損傷患者進行關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術合并半月板成形術的圍手術期個體化護理服務，探討系統(tǒng)化康復訓練對患者預后影響。結果 圍手術期個體化護理服務可有效減少患者并發(fā)癥，改善關節(jié)功能。結論 圍手術期優(yōu)質護理服務干預對患者術后功能恢復及預后有積極影響。

關鍵詞：交叉韌帶重建術;半月板成形術;個案護理;圍手術期

（ACL）損傷作為常見的膝關節(jié)運動傷，是機體在承受非生理性暴力活動時，韌帶被牽拉的力度大于可耐受閾值，進而引發(fā)的創(chuàng)傷所致。損傷后常導致明顯的膝關節(jié)不穩(wěn)定，繼發(fā)膝關節(jié)半月板、軟骨損傷，嚴重影響膝關節(jié)的功能[1]。早期正確診斷和治療非常重要。目前，關節(jié)鏡下ACL重建術已成為治療該疾病的有效治療手段，且近年來發(fā)展迅速[2]，但術后康復訓練復雜而漫長。研究顯示，圍手術期對患者進行優(yōu)質護理服務干預，對保障預后意義顯著[3]。因此，本文以一位關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術合并半月板成形術的患者為例，就此展開探討。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1病歷資料

1.1 一般資料

患者李某，女，47歲，以“外傷致左膝關節(jié)疼痛，活動受限4月”為主訴入院?；颊?個月前，騎電動車時發(fā)生車禍，當時即感到左膝關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限，經(jīng)休息后稍有緩解，遂于當?shù)蒯t(yī)院就診，行左膝關節(jié)MRI：1.左膝關節(jié)半月板受損。2.左膝關節(jié)前交叉韌帶信號增高，考慮損傷。給予藥物治療（具體不詳），效果欠佳。為進一步治療，前來我院就診，門診以“膝關節(jié)前交叉韌帶損傷（左），半月板損傷（左），膝關節(jié)側副韌帶損傷（左內側）”收入我科?；疾∫詠?，患者神志清楚，精神尚可，生命體征平穩(wěn)，飲食、睡眠、大小便正常。檢查見：脊柱生理彎曲存在，無壓痛及縱向叩擊痛;雙上肢及右下肢無異常;左膝關節(jié)輕度腫脹，皮膚顏色無異常;左膝關節(jié)內側關節(jié)間隙輕度壓痛，髕骨周圍無明顯壓痛;左膝關節(jié)屈曲活動無明顯異常，前抽屜試驗陽性，Lachman試驗陽性，McMurray試驗及Apley試驗陽性，側方應力試驗陽性;左踝關節(jié)活動無明顯異常;左側足背動脈搏動有力;左足足趾末端血循及感覺無異常，生理反射存在，病理反射未引出。

1.2 輔助檢查

左膝關節(jié)MRI示。①左膝關節(jié)半月板損傷：左膝關節(jié)內外側半月板前后角內見條索狀及團狀高信號影，內側半月板后角及外側半月板前后角高信號達關節(jié)面。②左膝關節(jié)前交叉韌帶信號增強，考慮損傷。③左膝關節(jié)髕韌帶、股四頭肌腱及外側副韌帶變性。④左側脛骨平臺后緣囊變：脛骨平臺后緣可見小片狀長T1和T信號，股皮質未見明顯移位;股骨中段異常信號：股骨中段見斑片狀長T2信號影。⑤左側腘窩異常信號：左側腘窩見不規(guī)則長T1和T2信號。

1.3 診斷

①膝關節(jié)前交叉韌帶損傷（左）;②半月板損傷（左）;③膝關節(jié)側副韌帶損傷（左內側）。

1.4 治療

患者診斷明確，保守治療無效，有關節(jié)鏡手術適應征，擬行手術“關節(jié)鏡下左膝關節(jié)清理、前交叉韌帶重建術+半月板形成/縫合術”治療。患者于2017年09月16日于鄭州頤和醫(yī)院在全麻下行關節(jié)鏡左膝關節(jié)清理、取肌腱、前交叉韌帶重建及內側半月板成行、外側半月板縫合術。手術順利，術中應用頭孢呋辛鈉1.5g，術中出血約10 ml。術畢，心電圖監(jiān)護示：SpO2：100%，P：77次/分，BP：113/59 mmHg，患肢制動注意觀察生命體征。

2護理

2.1 術前護理

2.1.1 骨科術前常規(guī)護理

（1）疼痛的護理：首先，向患者解釋疼痛的原因，并為其提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激加重疼痛。其次，安慰患者，消除其緊張情緒，鼓勵患者保持最佳心理狀態(tài)。進行各項操作時動作輕巧，以免加重患者疼痛;或者通過聽音樂等方式分散患者注意力。

（2）心理護理：術前患者出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，此時可能會出現(xiàn)睡眠紊亂的危險。護士向其介紹手術方法、目的和術后注意事項，邀請恢復期的患者交流手術的經(jīng)歷，讓他們現(xiàn)身說法，以減輕或消除患者的懷疑和恐懼心理;保持病室環(huán)境的安靜整潔舒適，向患者講解促進睡眠的方法，以良好的狀態(tài)迎接手術治療。

2.1.2 術前準備

做好全面的術前各項常規(guī)檢查。此外，由于術后患肢需制動，大小便不方便，術前需指導患者練習在床上大小便。

2.1.3 術前訓練指導

在術前說明訓練的必要性，依據(jù)不同時期制定不同的訓練項目。整個康復計劃的主要任務是鍛煉關節(jié)活動度、肌肉力量以及本體感覺的鍛煉。術前對患者進行康復指導，讓患者體驗并且熟悉康復過程，提高術后主動性?；颊咭话阌谛g后一周出院，康復訓練大多需要在院外自行實施，因此，必須正確指導患者掌握各階段功能鍛煉的方法和目標。

2.2 術后護理

2.2.1 骨科術后常規(guī)護理

（1）患者骨科一般護理：患者術后軀體移動受限，自理能力受限，安全護理、環(huán)境及營養(yǎng)護理與骨科手術患者保持一致。其中，要注意泌尿系統(tǒng)的護理，避免尿潴留和泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生。

（2）切口的護理：術后第一天，患者切口邊緣輕度腫脹，無發(fā)紅及滲出，經(jīng)碘伏消毒后，無菌敷料包扎。此時患者有切口滲血及感染的危險，護士應密切觀察切口有無感染征象，定期換藥，保持敷料的清潔干燥，進行抗感染藥物治療，并協(xié)助患者的日常生活，加強巡視。

（3）患肢腫脹的護理：遵醫(yī)囑給予消腫鎮(zhèn)痛藥，肢體抬高，避免局部按摩，指導患者功能鍛煉，促進靜脈回流。

2.2.2 術后康復訓練指導

康復過程包括肌力恢復、關節(jié)活動度練習、本體感覺訓練三項內容，訓練流程主要包括5個階段。

第一階段（術后水腫期）。術后1～7 d手術 。當天麻醉消退后，開始活動足趾、踝關節(jié)。術后第ld：①踝關節(jié)主動屈伸鍛煉（踝泵）。用力、緩慢、全范圍屈伸踝關節(jié)。2h1次，每次1～2組，20～30次/組。②等長練習。股四頭肌等長收縮，盡量伸膝，但不產(chǎn)生關節(jié)活動，背伸踝關節(jié)，收縮股四頭肌，持續(xù)5秒后再放松1次。20～30次/組，組間休息1分鐘，連續(xù)練習2～3組，3次/d。③繩肌等長練習。患腿用力下壓所墊枕頭，使大腿后側肌肉繃勁及放松。20次/組，組間休息30 s～1 min，連續(xù)練習2～3組，3次/d。術后第2～3天繼續(xù)以上練習，增加訓練項目：①髕骨松動。手推住髕骨邊緣，向上下、左右方向緩慢用力推動髕骨至極限位置。每個方向15次，4次/d。②直腿抬高。伸膝后保持膝關節(jié)伸直，抬高至足跟離開床面10～15 cm處，保持30～60 s/次，每天鍛煉3組，每組20～30次。術后第4～7 d開始關節(jié)活動度練習：①應用CPM（膝關節(jié)被動活動）進行鍛煉。從30°開始，根據(jù)患者的耐受情況，每天增加10°左右，屈膝速度不宜過快。2次/d，每次20～30 min。②仰臥位閉鏈屈膝鍛煉。要求屈膝過程中足跟不離開床面，每日練習后即刻冰敷5～15 min。兩項活動任選一項即可。

第二階段（最大化保護期）。術后2～3周，鍛煉方案：①繼續(xù)以上練習。②增加俯臥位屈膝練習。③終末伸膝肌肉力量練習。在膝關節(jié)接近伸直的范圍內0°～20°進行伸膝關節(jié)力量鍛煉。1 d 4次，每次1～2組，每組20個，組間休息2 min。④抗阻的踝跖屈訓練。對抗外界阻力的情況下，腳尖用力向下踩。⑤膝關節(jié)活動度的鍛練。被動屈膝0°～100°，主動屈膝0°～80°。⑥足沿墻面下滑訓練。⑦站立位，直腿抬高訓練，勾腿訓練。

第三階段（控制行走階段）。術后4～6周，鍛煉方案：①髕骨松動。②膝關節(jié)活動度練習，被動膝關節(jié)屈伸活動度：0°～105°;主動活動度：0°～90°。③可以進行俯臥位屈膝、站立位屈膝的鍛煉。④肌力訓練。直腿抬高，可以抗阻力;髖關節(jié)內收、外展、后伸抗阻訓練;微蹲訓練;股四頭肌抗阻訓練。⑤負重及平衡訓練。在康復科治療師指導下訓練，平行杠內患肢部分負重訓練（從25%開始），重心前后、左右轉移訓練;游泳池內行走20 min;功率自行車訓練15 min。

第四階段（中期保護階段）。術后7～12周，鍛煉方案：①熱身。功率自行車15 min。②髕骨松動。③膝關節(jié)屈伸活動度。被動膝關節(jié)屈伸活動度達到0°～140°，主動膝關節(jié)屈伸活動度達到0°～120°。④力量訓練。單腿提足跟訓練;功率自行車抗阻力訓練;蹲起訓練;平衡訓練，在堅硬地面上訓練單足站立，或使用平衡板訓練;上下臺階訓練;髖關節(jié)抗阻訓練，前屈、后伸、外展、內收;股四頭肌耐力訓練。⑤本體感覺訓練（膝關節(jié)穩(wěn)定性訓練）。⑥重心轉移訓練。⑦向后行走。⑧步態(tài)訓練。

第五階段（恢復到主動活動階段）。術后13～24周，鍛煉方案：①適應性訓練。功率自行車。②力量和協(xié)調性訓練。③平衡和穩(wěn)定性訓練。平衡訓練、跳上跳下練習，側向跨跳練習;平衡和本體感覺訓練。④跑步機步行訓練。⑤靈活性訓練。膝繞環(huán)練習;側方移動訓練;側向跑或向后跑，垂直跳，跳繩，8字形跑，急停急轉訓練;可訓練專業(yè)性的體育活動。

3討論

ACL損傷是骨科常見運動損傷，其關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限等嚴重影響患者日常生活。本案例患者在關節(jié)鏡下行ACL重建術及半月板成形術，其切口小、皮膚疤痕小、術后疼痛輕、關節(jié)功能恢復快，且并發(fā)癥少。近年來，該方案已成為治療膝關節(jié)韌帶損傷最有效的方法。同時，其術后康復也非常重要。因此，該疾病運用優(yōu)質護理干預，術前進行心理護理，以增強患者遵醫(yī)依從性，通過健康宣教促進患者主觀能動性的發(fā)揮，術后行環(huán)境和飲食干預，增強舒適度的同時，改善機體營養(yǎng)狀況，疼痛及切口干預，可降低患者不適程度，防范切口感染等并發(fā)癥;分階段行康復訓練，可使其掌握正確的系統(tǒng)的功能鍛煉方法，從而有效減少并發(fā)癥，改善關節(jié)功能，促使早日康復。但該護理方案還有一定局限性，例如缺乏適應性功能鍛煉宣教與物理治療設備的應用、康復治療中固定時間的選擇是否最佳、活動度練習是否過量等[4]，因此，伴隨著社會的進步及醫(yī)學研究的不斷更新，臨床護士在掌握基本?？萍寄艿耐瑫r，應緊跟醫(yī)學發(fā)展的潮流，用知識的更新充實自我，給患者更好的護理。

參考文獻

[1] 臧晉，王連璞.膝關節(jié)前交叉韌帶的損傷及修復[J].解剖科學進展，2000，6（4）：326.

[2] 李飛龍，秦磊磊，胡寧等.前交叉韌帶重建的研究進展[J].骨科，2018，9（1）：79-84.

[3] 黃雪平，劉雪希，陸泉.優(yōu)質護理干預服務用于膝關節(jié)交叉韌帶損傷關節(jié)鏡手術患者的作用研究[J].中國衛(wèi)生標準管理，2018（5）.

[4] 李超敏.關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術的臨床護理與康復指導[J].河北醫(yī)藥，2012，34（6）：949-950.