董智勇 許一雷 木定海

摘要：目的 探究應(yīng)用修補(bǔ)喙鎖韌帶對(duì)鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)在肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果。方法 選取2020年1月～2021年12月我院70例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，根據(jù)雙盲法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各為35例。對(duì)照組以鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)的方式進(jìn)行治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)之上對(duì)喙鎖韌帶進(jìn)行修補(bǔ)，對(duì)比兩組臨床效果、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、并發(fā)癥發(fā)生情況、再脫位發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間更長，術(shù)中出血量更多，住院時(shí)間更短，P<0.05;觀察組患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展的角度、患側(cè)肩關(guān)節(jié)外旋的角度、患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋的角度均優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。結(jié)論 修補(bǔ)喙鎖韌帶會(huì)延長肩鎖關(guān)節(jié)脫位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)時(shí)間，并導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，臨床治療效果未有明顯提升，并發(fā)癥發(fā)生率、再脫位發(fā)生率未有明顯降低。

關(guān)鍵詞：肩鎖關(guān)節(jié)脫位;鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù);修補(bǔ)喙鎖韌帶

肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床中屬于常見且多發(fā)的一種肩部損傷，癥狀表現(xiàn)為肩鎖關(guān)節(jié)疼痛、異?；顒?dòng)，不僅會(huì)對(duì)上肢的整個(gè)力量發(fā)揮產(chǎn)生影響，還會(huì)對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)靈活性有所限制。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)是臨床治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要方法，并取得了顯著性成效。但術(shù)中對(duì)喙鎖韌帶有無修補(bǔ)的必要尚存在爭議性[1]。本文就我院70例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行分組研究，詳見以下報(bào)告：

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2021年12月我院70例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，根據(jù)雙盲法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各為35例。對(duì)照組男性22例，女性13例;年齡在20～57歲之間，平均年齡（43.8±2.5）歲;12例左側(cè)，23例右側(cè);7例重物砸傷導(dǎo)致，17例車禍導(dǎo)致，8例跌傷導(dǎo)致，3例運(yùn)動(dòng)傷導(dǎo)致。觀察組男性24例，女性11例;年齡在21～58歲之間，平均年齡（43.7±2.6）歲;13例左側(cè)，22例右側(cè);6例重物砸傷導(dǎo)致，18例車禍導(dǎo)致，7例跌傷導(dǎo)致，4例運(yùn)動(dòng)傷導(dǎo)致。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)為：既往曾發(fā)生過肩部外傷，肩部關(guān)節(jié)活動(dòng)存在較大的限制性;X線檢查發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)處于分離狀態(tài)，鎖骨遠(yuǎn)端呈現(xiàn)上翹狀態(tài);是TossyIII型新鮮脫位的情況。

排除標(biāo)準(zhǔn)為：性質(zhì)極其嚴(yán)重的開放性損傷、多發(fā)傷、腦外傷的情況;患有心腦血管疾病，存在肝腎功能障礙情況;屬于陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的情況。

1.2 方法

兩組均以鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)的方式進(jìn)行治療，以頸叢聯(lián)合臂叢麻醉方式為主。于患側(cè)遠(yuǎn)端作長約8cm的橫切口，將皮膚、皮下組織、筋膜依次切開。對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端軟組織、部分肩峰上軟組織進(jìn)行剝離，促使鎖骨外側(cè)端、肩鎖關(guān)節(jié)充分顯露出來。在助手協(xié)助下，促使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，以具體情況作為依據(jù)對(duì)適宜的鎖骨鉤鋼板進(jìn)行選擇，塑形以后在鎖骨外1/3的位置放置。無需對(duì)喙鎖韌帶進(jìn)行修補(bǔ)，鋼板鉤部需要與肩鎖關(guān)節(jié)后方保持緊貼的狀態(tài)，固定時(shí)則用螺釘3～5枚，對(duì)裂肩鎖韌帶進(jìn)行依次修復(fù)。觀察組手術(shù)過程中，將喙鎖韌帶兩束充分顯露出來，通過可吸收線對(duì)椎狀韌帶及斜方韌帶兩處斷端進(jìn)行縫過處理，完成鋼板內(nèi)固定后，對(duì)可吸收線進(jìn)行緩慢的拉緊，待喙鎖韌帶斷端合攏以后再進(jìn)行打結(jié)。術(shù)后均給予生理鹽水沖洗處理，將切口逐層進(jìn)行關(guān)閉，包扎選用的為無菌紗布，應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）以Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)作為依據(jù)對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)定[2]，即優(yōu)、良、差。（2）需要記錄的手術(shù)相關(guān)情況有手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間。（3）評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況時(shí)，主要以患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展的角度、患側(cè)肩關(guān)節(jié)外旋的角度、患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋的角度為依據(jù)。（4）術(shù)后觀察神經(jīng)血管損傷、螺釘松動(dòng)、斷裂、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生情況。（5）記錄肩鎖關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 25.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果對(duì)比

兩組優(yōu)良率的比較，P>0.05。見表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量高于對(duì)照組，住院時(shí)間低于對(duì)照組，P均<0.05，見表2。

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況對(duì)比

觀察組術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展的角度、患側(cè)肩關(guān)節(jié)外旋的角度、患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋的角度均比術(shù)前大，變化情況更優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比，P>0.05。

2.5 兩組再脫位發(fā)生情況對(duì)比

兩組患者將鋼板拆除后，對(duì)照組出現(xiàn)3例再脫位，試驗(yàn)組出現(xiàn)1例再脫位，各自的再脫位發(fā)生率為8.57%、2.86%，χ2=1.0606。兩組再脫位發(fā)生比較P>0.05。

3討論

肩鎖關(guān)節(jié)主要有兩部分組成，即鎖骨肩峰端、肩峰內(nèi)側(cè)，其是上肢外展、上舉不可缺少的關(guān)節(jié)。由于肩鎖關(guān)節(jié)在骨性結(jié)構(gòu)上穩(wěn)定性比較差，且其穩(wěn)定性對(duì)周圍韌帶的依賴性較大，再加上關(guān)節(jié)囊原本就比較薄弱，所以很容易出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的情況[3]。作為常見的一種肩部損傷，在患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等影響下，患者日常生活、身心健康受到了極大的影響。肩鎖關(guān)節(jié)最為關(guān)鍵的靜力穩(wěn)定裝置為肩鎖韌帶、喙鎖韌帶，肩鎖韌帶可對(duì)鎖骨水平方向脫位進(jìn)行有效預(yù)防，喙鎖韌帶則負(fù)責(zé)與鎖骨向上、向前旋轉(zhuǎn)、移位進(jìn)行對(duì)抗。正因?yàn)槿绱?，?duì)肩鎖韌帶、喙鎖韌帶的修補(bǔ)必須要高度重視[4]。

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)作為臨床首選的肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療方法，其優(yōu)勢(shì)如下：（1）鋼板更加匹配鎖骨外形，并且具有外形薄、強(qiáng)度高的特點(diǎn)，可以滿足肩鎖關(guān)節(jié)特殊的解剖學(xué)、生物力學(xué)要求。（2）鉤在鎖骨近端進(jìn)行釘板固定，并將肩峰穿過，有利于將杠桿作用形成，鋼板的鉤主要位于肩峰后方，能夠輕微進(jìn)行滑動(dòng)，從而使關(guān)節(jié)穩(wěn)定得到保證，促進(jìn)韌帶盡快得到無張力修復(fù)。（3）鎖骨鉤并未對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)面產(chǎn)生直接性作用，表面光滑的鎖骨鉤可使直接壓迫作用減輕，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩鎖關(guān)節(jié)退變的發(fā)生率。（4）可以達(dá)到牢靠固定的目的，術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練能夠盡早開展，以免長期處于固定狀態(tài)導(dǎo)致關(guān)節(jié)廢用或者關(guān)節(jié)僵硬的情況。研究結(jié)果示，觀察組手術(shù)時(shí)間更長，術(shù)中出血量更多，住院時(shí)間更短，P<0.05;觀察組患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展的角度、患側(cè)肩關(guān)節(jié)外旋的角度、患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋的角度均優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。提示肩鎖關(guān)節(jié)脫位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)過程中，對(duì)喙鎖韌帶進(jìn)行修補(bǔ)會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間相應(yīng)的延長，術(shù)中出血量相應(yīng)的增加。究其原因，喙鎖韌帶比較短，一旦發(fā)生撕裂的情況，分辨其和周圍組織的界限時(shí)難度比較大，手術(shù)過程中分離困難程度增加;對(duì)喙鎖韌帶進(jìn)行修補(bǔ)還會(huì)導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，如果出現(xiàn)操作不當(dāng)?shù)男袨椋瑒t會(huì)對(duì)鎖骨下動(dòng)脈、臂叢神經(jīng)造成損傷。鎖骨鉤鋼板利用鋼板固定了近端和鎖骨，遠(yuǎn)端經(jīng)過鉤穿過肩峰下的方式將杠桿形成，鎖骨有持久且穩(wěn)定的向下壓力產(chǎn)生，促使肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)過程中無論是水平防線，還是垂直方向的穩(wěn)定性均得到了維持，無張力環(huán)境更有利于周邊組織愈合[5]。此外，在鉤鋼板的輔助下，脫位復(fù)位以后的鎖骨距離喙突的解剖明顯縮短。喙鎖韌帶未修補(bǔ)的情況下，斷端以自然靠攏的狀態(tài)呈現(xiàn)出來，可對(duì)韌帶愈合起到促進(jìn)作用，加快形成周邊瘢痕組織的速度，自然修復(fù)喙鎖韌帶。鉤鋼板牢固固定可對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶愈合起到促進(jìn)作用，后期拆除鋼板以后，借助疤痕與韌帶的牢固固定作用依然可使肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性得到維持[6]。

綜上所述，修補(bǔ)喙鎖韌帶會(huì)延長肩鎖關(guān)節(jié)脫位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，臨床治療效果未有明顯提升，并發(fā)癥發(fā)生率、再脫位發(fā)生率未有明顯降低。

參考文獻(xiàn)

[1] 袁路長，郭火明，梁升平.喙鎖韌帶重建術(shù)與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效比較[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2020，33（7）：984-985.

[2] 劉帥毅.鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)與喙鎖韌帶重建術(shù)對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效觀察[J].健康必讀，2021（24）：66-67.

[3] 徐文松，薛輝，李苗苗，等.關(guān)節(jié)鏡下同種異體肌腱重建喙鎖韌帶與鎖骨鉤鋼板固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效對(duì)比[J].中國內(nèi)鏡雜志，2021，27（9）：31-36.

[4] 吳毛，嚴(yán)松鶴，俞云飛，等.可調(diào)鎖扣TightRope微創(chuàng)重建喙鎖韌帶治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中華創(chuàng)傷雜志，2019，35（7）：631-637.

[5] 李劍，王微，寇元斌，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下三束重建治療急性RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效及預(yù)后觀察[J].貴州醫(yī)藥，2021，45（1）：85-86.

[6] 周勇偉，楊騏寧，李曉飛，等.關(guān)節(jié)鏡輔助Tightrope鋼板與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療成人Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2019，21（5）：446-449.