1例妊娠期上消化道出血的護理體會

何珊珊

摘要：目的 探討妊娠期上消化道出血圍生期的護理體會。方法 對浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū)產(chǎn)科1例妊娠期上消化道出血的患者進行回顧性分析。總結(jié)產(chǎn)前病情評估重要性、消化道出血時的救治配合及產(chǎn)后多器官功能障礙的護理要點。結(jié)果 該患者經(jīng)過救治與護理，住院期間恢復(fù)良好，母嬰康復(fù)出院。結(jié)論 對患者產(chǎn)前的病史及藥物不良反應(yīng)進行充分評估，并做出預(yù)見性的判斷與處理，在選擇消化道出血的治療方式上，充分告知家屬及患者，權(quán)衡利弊的同時最大程度保障母嬰安全，選擇合理輸血方案對患者疾病治療及預(yù)后具有積極意義。

關(guān)鍵詞：妊娠;上消化道出血;護理

上消化道出血（uper gastrointestinal hemorrhage， Ugih） 是指患者臨床表現(xiàn)出屈氏韌帶以上消化器官出血的癥狀，主要由消化性潰瘍、胃黏膜病變、高壓性胃病等疾病所引發(fā)，是消化科、急癥科常見的疾病之一[1]。上消化道出血具體來說就是食道、十二指腸、胃等部位的出血，其發(fā)病原因多數(shù)是潰瘍、黏膜病變和糜爛、食管胃底靜脈曲張破裂，少數(shù)是由全身性疾病誘發(fā)[2]。同時妊娠對適齡婦女而言是一個非常特殊的生理時期，在該階段，胚胎和胎兒會在母體內(nèi)發(fā)育、成長，從而使得適齡婦女身體雌激素和孕激素等激素的分泌增加，其身體機能通常也會發(fā)生變化，如表現(xiàn)出胃酸分泌減少、胃排空時間延緩等生理現(xiàn)象，由此也易導(dǎo)致上消化道出血、腸道炎癥等消化疾病的產(chǎn)生[3]。其次，妊娠期婦女受體內(nèi)胎兒的影響，內(nèi)分泌往往相對紊亂，其消化系統(tǒng)的功能也較正常人群較低，一旦出現(xiàn)上消化道出血的癥狀，如不及時治療便會引發(fā)患者周圍循環(huán)衰竭，出現(xiàn)生命危險[4]。2021年10月浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū)成功救治1例妊娠期消化道出血合并多器官功能障礙患者?，F(xiàn)報道如下：

1病案介紹

患者，女，27歲，因“停經(jīng)34周，下腹緊縮感2天”予2021年10月23日15：50入院，孕婦平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2021年2月27日。孕婦2021年3月18日于浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū)行凍胚移植，停經(jīng)1+月浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū)查B超示宮內(nèi)早孕。孕5周因“先兆流產(chǎn)”于省立同德醫(yī)院住院保胎治療，查B細胞6.8 %，白細胞介素（IL） -6 7.3 pg/ mL，磷脂抗體及ANA陰性，住院期間予達芙通、補佳樂、芬嗎通、速碧林、黃體酮、強的松、間苯三酚治療，后癥狀好轉(zhuǎn)出院。停經(jīng)13周再次因“先兆流產(chǎn)”在浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū)住院保胎治療 [黃體酮20 mg肌注，達芙通口服及磺達肝癸鈉注射液（預(yù)充） 2.5 mg皮下注射1次/ 日等保胎治療及強的松1片/ 日對癥治療 ]，出院后持續(xù)予安卓1支皮下注射1次/ 日、潑尼松片5 mg口服1次/ 日、阿司匹林2.5 mg口服2次/ 日、賽能片1片口服1次/ 日治療至今，停經(jīng)4+月自覺胎動并持續(xù)至今無明顯異常。今停經(jīng)34周時感下腹緊縮感，至浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū)就診，胎心監(jiān)護提示：見宮縮不規(guī)則，門診擬“先兆早產(chǎn)、孕3產(chǎn)0孕34周頭位待產(chǎn)，珍貴兒”入院。查體：脈搏：94次/ 分;呼吸：18次/ 分;血壓：122/ 69 mmHg;體溫：37.2℃;神清，精神可，心肺聽診無殊，腹膨隆如孕月，雙下肢無水腫。產(chǎn)科情況：宮底高30 cm，腹圍91 cm，先露頭，銜接浮;胎數(shù)：1胎;胎位：頭位;胎心：150次/ 分;胎兒體重估計：2500 g;宮縮：不規(guī)則;陰道檢查：未行。2021年10月23日浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū)產(chǎn)科B超：胎位：LOA;胎心：141次/ 分;胎動：可見;雙頂徑（cm） ：8.43;股骨長（cm） ：6.36;胎盤：后壁，Gr Ⅱ級。羊水指數(shù)（cm） ：14.21;臍動脈S/ D=2.03。其它：頸前見U形壓跡。產(chǎn)科特殊單項檢查：孕母宮頸管長約2.19 cm，目前內(nèi)口閉。入院后予鹽酸利托君注射液、阿托西班抑制宮縮保胎治療，后出現(xiàn)嘔吐、吐血，量約500 mL.消化科會診后予禁食、補液、抑酸，護胃，促胎肺成熟，病情平穩(wěn);10月27日復(fù)查血常規(guī)Hb 66 g/ L、肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶230 μ/ L，谷草轉(zhuǎn)氨酶226 μ/ L，大便隱血++++，D-二聚體1950 μg/ L，血漿纖維蛋白原1.54 g/ L，提示血色素進行性下降，轉(zhuǎn)氨酶升高，行多學(xué)科討論，尋找病因，完善肝膽B(tài)超、心臟B超檢查，告知患者及家屬現(xiàn)孕34周，血紅蛋白進行性下降，肝功能升高，纖維蛋白原進行性減少，需予繼續(xù)禁食、補液、抑酸、護胃、降酶，糾正貧血及低蛋白、低纖維原蛋白血癥，告知目前胎兒已促胎肺完成，如需評估病情，同時查找病因，需行胃鏡檢查治療，告知病情，孕婦及家屬要求全麻下行急診終止妊娠后再行胃鏡檢查治療。10月28日完善檢查，報疑難審批后，行急診行剖宮產(chǎn)術(shù)聯(lián)合術(shù)中胃鏡檢查。剖宮產(chǎn)術(shù)中出血400 mL，胃鏡檢查提示胃球部陳舊性及新鮮潰瘍各1處，考慮胃出血可能性大。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進行治療。10月29日由ICU轉(zhuǎn)回產(chǎn)科，生命體征平穩(wěn)，子宮收縮良好，出血少，無惡心嘔吐、便血等不適。血化驗提示：白細胞計數(shù)15.6×109/ L、血紅蛋白92 g/ L、氨基端B型利鈉肽原2313 pg/ mL、谷丙轉(zhuǎn)氨酶193 U/ L。10月30日，予流質(zhì)，護胃，抑酸，予頭孢呋辛1.5 g/ 12 h圍術(shù)期預(yù)防性抗感染、天晴甘美護肝、輸人血白蛋白、血漿、纖維蛋白原等對癥治療。10月30日血化驗提示：白細胞計數(shù)16.9×109/ L↑、血紅蛋白104 g/ L↓、血小板計數(shù)52×109/ L↓、肌鈣蛋白-I 0.122 ng/ mL↑、總蛋白57.1 g/ L↓、谷丙轉(zhuǎn)氨酶220 U/L↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶89 U/ L↑、乳酸脫氫酶594 U/ L↑、超敏C-反應(yīng)蛋白27.1 mg/ L、氨基端B型利鈉肽原1184 pg/ mL↑、血漿纖維蛋白原2.58 g/ L、D-二聚體19110 μg/ L。繼續(xù)對癥支持補充，同時監(jiān)測血常規(guī)、凝血譜、肝腎功能、3 P試驗、電解質(zhì)、心肌酶譜。11月3日血化驗提示：白細胞計數(shù)9.6×109/ L、血紅蛋白100 g/ L↓、血小板計數(shù)98×109/ L↓;凝血譜全套：凝血酶原時間活動度86.0 %↓、血漿纖維蛋白原2.35 g/ L、抗凝血酶-Ш 57.0 %↓、D-二聚體5180 μg/ L（FEU）↑;肝功能常規(guī)：白蛋白32.8 g/ L↓、谷丙轉(zhuǎn)氨酶90 U/ L↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶42 U/L↑;24小時動態(tài)心電圖提示：1.竇性心律，2.房性早搏共發(fā)生6次，占總心搏數(shù)的<0.1 %，包括4次單發(fā)房早，1次成對房早?，F(xiàn)術(shù)后肝功能明顯好轉(zhuǎn)，凝血功能、心肌酶譜基本正常，產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)情況良好，予出院。

2護理措施與評價

2.1 有出血的危險

（1） 產(chǎn)前護理。上消化道出血急性期，患者需要絕對臥床休息，正確指導(dǎo)患者保持平臥位姿勢，腿部稍稍抬高，保證腦部具有充足的血液，開通兩路靜脈通路及時補充血容量，并根據(jù)出血量判斷出血位置、性質(zhì)等。對于伴有嘔吐患者，應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)，避免發(fā)生誤吸或嘔吐物進入呼吸道引起窒息，并禁止飲食。正確評估嘔吐量、顏色和形狀，及時評估記錄，匯報醫(yī)生。

（2） 產(chǎn)后護理。返回病房后觀察患者子宮收縮、出血量及嘔吐、便血情況，觀察有無牙齦出血及皮膚黏膜情況，有無出血點、瘀斑等。遵醫(yī)囑縮宮、抑酸、護胃、降酶，糾正貧血及低蛋白、低纖維原蛋白血癥治療。待患者病情穩(wěn)定后進行飲食干預(yù)，飲食過程中遵循“多餐少飲”原則，由流質(zhì)慢慢過渡到普食，避免攝入刺激性及堅硬難消化的食物，降低急性上消化道大出血復(fù)發(fā)率?；颊叱鲈呵盁o嘔吐、便血及消化道出血的其他癥狀出現(xiàn)。

2.2 有栓塞的危險

患者產(chǎn)后出現(xiàn)D-二聚體 > 19110 μg/ L，血小板計數(shù)52×109/ L，與消化道出血后引發(fā)纖溶亢進凝血功能紊亂有關(guān)。在治療出血的過程中，也要警惕栓塞的發(fā)生。指導(dǎo)患者每日飲水達2000 mL，關(guān)注出入量是否平衡，防止入量太少或者出量太多，導(dǎo)致血液進一步濃縮，加重栓塞的風險。指導(dǎo)患者臥床休息時穿著彈力襪，每日觀察皮膚情況，同時囑患者在床上做踝泵運動及抬腿運動，予以床邊指導(dǎo)并監(jiān)督。待病情穩(wěn)定后協(xié)助患者床邊下床活動，每日3次，每次至少半小時。若患者出現(xiàn)胸悶、氧合下降、雙下肢不等大等情況立即匯報醫(yī)生。關(guān)注血化驗及實驗室檢查?；颊咦≡哼^程中未發(fā)生栓塞，順利出院。

2.3 潛在并發(fā)癥

內(nèi)鏡檢查可導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸痛，插管后患者容易出血聲音嘶啞、咽痛、痰液分泌增多。消化道出血容易發(fā)生出血休克急性貧血等并發(fā)癥，機體凝血因子及血小板相關(guān)功能存在異常情況?；颊咴谧≡浩陂g出現(xiàn)肝酶升高繼而出現(xiàn)肝損害，心肌酶譜升高，凝血功能紊亂情況。關(guān)注患者實驗室及心電圖檢查，如患者出現(xiàn)胸悶、氣促、咯血情況及時匯報醫(yī)生。產(chǎn)后繼續(xù)關(guān)注患者凝血功能情況，警惕因凝血功能紊亂導(dǎo)致產(chǎn)后出血的增多，及時補充纖維蛋白原糾正凝血功能。

2.4 有感染的危險

患者因出血過多機體抵抗力下降，及剖宮產(chǎn)手術(shù)侵入性操作，同時妊娠期上消化道出血患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后常出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛等癥狀[5]，遵醫(yī)囑對患者作抗感染或止痛治療。因而繼續(xù)頭孢呋辛鈉BID靜滴，監(jiān)測體溫2次/ 日，關(guān)注血化驗情況，尤其是CRP、WBC等感染性指標。注意產(chǎn)婦主訴，如有發(fā)熱情況，及時匯報醫(yī)生。每日更換傷口敷料，評估傷口愈合情況，每天評估惡露的顏色，有無臭味，子宮有無壓痛等產(chǎn)褥感染的發(fā)生。該患者在住院期間，未出現(xiàn)體溫升高的臨床表現(xiàn)，使用抗生素后CRP、WBC等感染性指標持續(xù)下降至正常，傷口愈合良好，順利康復(fù)出院。

2.5 焦慮

心理疏導(dǎo)也是護理的重要內(nèi)容。在臨床上，適齡婦女在妊娠期間的激素分泌出現(xiàn)變化，容易出現(xiàn)嘔吐、便秘等癥狀，往往引發(fā)患者出現(xiàn)焦慮、沮喪等情緒，尤其是妊娠期伴上消化道出血患者，其焦慮程度往往較正常孕婦高，甚至常伴有一定的抑郁癥狀，這些都是內(nèi)鏡治療過程中存在的不利因素[6]。有效的心理護理干預(yù)有利于減緩患者焦慮和抑郁的情緒，使其以穩(wěn)定的心態(tài)參與、配合治療，從而提高治療的效果。由于妊娠期家屬的顧慮比較大，應(yīng)耐心細致地做好解釋工作，只有盡早解除病灶，才是治療的最佳選擇，對母嬰才最有利的。

2.6 有受傷的危險

患者因出血過多出現(xiàn)體能虛弱、乏力，下床活動可能會出現(xiàn)頭暈、眼花、黑蒙等癥狀，告知患者及陪伴的家屬，第一次下床活動時告知責任護士，讓護士進行床邊評估和指導(dǎo)。遵守“三步曲”的原則，切記不能空腹，防止因血糖低出現(xiàn)暈厥，穿防滑的鞋子，夜間起夜上廁所時，不能摸黑，臥床休息時，拉起床邊護欄。地面有水漬請繞行。

2.7 母乳喂養(yǎng)中斷

與高危新生兒轉(zhuǎn)兒科有關(guān)，告知產(chǎn)婦及家屬純母乳喂養(yǎng)的重要性，教會產(chǎn)婦正確擠奶方法，強調(diào)夜間擠奶，交替進行。產(chǎn)婦能主動按時擠奶，方法正確。

3討論

阿司匹林對胃腸道的損傷表現(xiàn)多樣，而LDA以無癥狀的胃黏膜糜爛和潰瘍較為多見.其發(fā)生率約為50 %。阿司匹林損傷胃腸道的機制包括對上皮細胞的直接損傷和對血小板環(huán)氧合酶（COX） I活性產(chǎn)生持續(xù)抑制兩個方面，導(dǎo)致應(yīng)用LDA預(yù)防血栓形成的同時有引起消化道出血的風險。患者產(chǎn)前一直服用小劑量的阿司匹林直到入院，胃鏡檢查提示胃球部陳舊性及新鮮潰瘍各1處，考慮胃出血可能性大。輸注成分血能有效降低不良反應(yīng)，原因考慮分析是消化道大出血大部分在急性輸血階段，出血初期，機體血液結(jié)合自身體液自行調(diào)節(jié)，儲存血輸入血液循環(huán)內(nèi)，組織間液白蛋白會進入血循環(huán)，因此減少不良反應(yīng)。選擇合理輸血方案對患者疾病治療及預(yù)后具有積極意義。

適齡婦女在妊娠期間受胎兒的影響，身體的內(nèi)分泌往往發(fā)生變化，從而導(dǎo)致其消化系統(tǒng)的功能下降，并由此引發(fā)各類消化系統(tǒng)疾病如上消化道出血等，這對患者的正常生活造成了極大的影響，甚至嚴重威脅到患者的生命安全。內(nèi)鏡是臨床治療上消化道出血的重要技術(shù)，但內(nèi)鏡的檢查、治療較為繁復(fù)，其操作過程需要醫(yī)生和護理人員密切配合，尤其針對妊娠期患者這一特殊群體，護理人員應(yīng)根據(jù)患者的具體體征和癥狀做好術(shù)前、術(shù)后的護理干預(yù)，避免各類風險因素并確保治療順利進行，除此之外，還應(yīng)加強對患者的心理疏導(dǎo)和健康教育，從而提高患 者在治療中的配合度并有效改善預(yù)后。

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