王珊珊

【摘要】乳腺囊實(shí)性病變存在較高的惡性風(fēng)險(xiǎn)，超聲檢查在乳腺囊實(shí)性病變?cè)\斷中具有一定的應(yīng)用價(jià)值，常規(guī)超聲能夠?yàn)榕R床進(jìn)行疾病診斷提供血流學(xué)與形態(tài)學(xué)方面的信息，但是由于良惡性病變影像學(xué)表現(xiàn)存在重疊現(xiàn)象，因此常規(guī)超聲的診斷特異度相對(duì)較差，存在較高的誤診風(fēng)險(xiǎn)。三維超聲、超聲造影及超聲彈性成像等技術(shù)近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的診斷中，為臨床進(jìn)行乳腺良惡性病變?cè)\斷和鑒別提供了重要的依據(jù)。本文特就超聲在乳腺囊實(shí)性病變中的應(yīng)用現(xiàn)狀以及新技術(shù)的應(yīng)用情況進(jìn)行分析，現(xiàn)綜述如下。

【關(guān)鍵詞】超聲；乳腺囊實(shí)性病變；應(yīng)用情況

Research on the status of cystic lesions and application of new technology

WANG Shanshan

Army Characteristic Medical Center， Chongqing 400000， China

【Abstract】Breast cystic lesions have high risk of malignant， ultrasound in the diagnosis of breast cystic lesions has certain application value， conventional ultrasound can provide clinical disease diagnosis flow and morphological information， but because of benign and malignant lesions imaging overlap phenomenon， so the diagnosis of conventional ultrasound is relatively poor， there is a high risk of misdiagnosis.In recent years， 3 d ultrasound， ultrasound contrast ography and ultrasound elastography have been widely used in the diagnosis of breast diseases， which provides an important basis for the clinical diagnosis and differentiation of benign and malignant breast lesions.This paper specifically analyzes the application status of ultrasound in cystic breast lesions and the application of new technologies， which is summarized as follows.

【Key Words】Ultrasound； Breast cystic lesions； Application

乳腺癌屬于我國(guó)女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，嚴(yán)重?fù)p害廣大女性患者的生命健康，早期檢出病情并制定治療和干預(yù)方案對(duì)于挽救患者生命安全以及改善其身心健康意義重大[1]。當(dāng)前，超聲技術(shù)不斷進(jìn)步和發(fā)展，在乳腺病變鑒別及診斷方面有著非常廣泛的應(yīng)用。乳腺囊實(shí)性病變具有潛在惡性，惡性率約為23%～31%，早期檢出病變可為臨床制定治療方案和計(jì)劃提供重要信息和依據(jù)。

1 乳腺囊實(shí)性病變概況分析

美國(guó)放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)指南（BI-RADS）（2013年版）將乳腺囊性病變分為三類，分別為囊實(shí)性病變、復(fù)雜囊腫以及單純囊腫。三種病變超聲影像存在較大的差異，其中，囊實(shí)性病變主要為厚分隔、厚壁及含附壁結(jié)節(jié)或者囊內(nèi)結(jié)節(jié)以及實(shí)性為主的包含囊性成分的腫塊，復(fù)雜囊腫為單純囊腫基礎(chǔ)上有細(xì)分隔且無(wú)實(shí)性成分的病變，單純囊腫為光滑、壁薄且無(wú)回聲的病灶。Uzan等研究[2]中，將單純囊腫分類為BI-RADS 2類，無(wú)需再行影像學(xué)檢查，將復(fù)雜囊腫分類為BI-RADS 3類，將囊實(shí)性病變分類為BI-RADS 4類，需要配合穿刺活檢。病理學(xué)將乳腺病變分為高風(fēng)險(xiǎn)及良性、惡性，其中，高風(fēng)險(xiǎn)病變包括不典型小葉增生、不典型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤以及不典型導(dǎo)管上皮增生。良性病變包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、纖維腺瘤以及纖維囊性變，惡性病變包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、導(dǎo)管原位癌以及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌。良性及惡性乳腺囊實(shí)性病變超聲表現(xiàn)存在重疊現(xiàn)象，超聲診斷存在一定的誤診風(fēng)險(xiǎn)。

2 乳腺囊實(shí)性病變超聲分型分析

乳腺囊性病變超聲聲像圖存在多樣性表現(xiàn)且超聲分型標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差異，現(xiàn)階段，針對(duì)乳腺囊性病變亞分類診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。有研究[3]將乳腺囊性病變超聲分型分為4型，Ⅰ型：厚分隔或者后壁超過(guò)0.5mm；Ⅱ型：囊內(nèi)有≥1個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)；Ⅲ型：存在實(shí)性、囊性成分且囊性成分占比不低于50%；Ⅳ型：有實(shí)性及囊性成分且實(shí)性成分占比不低于50%。其他研究將乳腺囊實(shí)性病變分類為BI-RADS 4類，需要實(shí)施穿刺活檢。

3 超聲檢查方法

3.1 常規(guī)超聲檢查

常規(guī)超聲能夠?yàn)榕R床提供乳腺囊實(shí)性病變血流動(dòng)力學(xué)及形態(tài)學(xué)相關(guān)信息，常規(guī)超聲能夠?qū)Σ≡畛曁攸c(diǎn)進(jìn)行直觀描述，包括病灶形態(tài)、方位、邊界、內(nèi)部血管分布、后方回聲及內(nèi)部回聲（比例、無(wú)回聲區(qū)大小、鈣化）情況等。頻譜多普勒及彩色多普勒能夠使病灶內(nèi)部與周圍血流分布、形態(tài)、走向、豐富程度以及阻力指數(shù)、血流速度等得到清晰顯示[4]。以下影像學(xué)表現(xiàn)高度提示乳腺囊性病變存在惡性風(fēng)險(xiǎn)：腋窩淋巴結(jié)異常、阻力指數(shù)（RI）≥0.70、微鈣化、內(nèi)部回聲呈囊實(shí)性改變、縱橫比高于1、邊界模糊、形態(tài)欠規(guī)則、病灶最大徑不低于20mm等。囊性病變邊界模糊與惡性風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性不強(qiáng)，部分厚分隔或者厚壁囊實(shí)性病變超聲顯示邊界模糊，囊性部分張力較大或者占比較高等可能為影響因素。若囊實(shí)性部位由于內(nèi)部存在纖維化、鈣化或者壞死碎屑或者由于所在位置較深無(wú)法使實(shí)性、囊性成分及血流得到清晰顯示時(shí)需要聯(lián)合其他檢測(cè)手段進(jìn)行檢查以防病灶漏檢[5]。

3.2 超聲造影

作為純血池顯像技術(shù)，該檢測(cè)技術(shù)能夠使腫瘤內(nèi)部與周圍組織微血流灌注情況得到準(zhǔn)確且清晰的顯示，在乳腺疾病獲得了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。超聲造影可通過(guò)對(duì)血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估的方式對(duì)病變囊性與實(shí)性成分進(jìn)行鑒別。若乳腺囊性病變內(nèi)存在沉積物或者出血現(xiàn)象，常規(guī)超聲檢出不均質(zhì)回聲，液性或者實(shí)性成分區(qū)分難度較大，超聲造影則能夠使囊實(shí)性病變中的實(shí)性成分獲得增強(qiáng)，能夠使無(wú)增強(qiáng)非實(shí)性成分獲得鑒別，故而能夠使病變形態(tài)學(xué)評(píng)估得到簡(jiǎn)化[6]。與二維聲像圖相比，囊實(shí)性浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌造影后范圍明顯增大，提示腫瘤病灶可能已侵犯周圍組織，有助于臨床對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷。囊性病變超聲造影以不均勻性增強(qiáng)為主要表現(xiàn)，內(nèi)部存在灌注缺損區(qū)。惡性病變灌注缺損病理基礎(chǔ)表現(xiàn)在以下方面：微小血管無(wú)法滿足腫瘤對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求，繼而導(dǎo)致腫瘤缺血并最終壞死；部分新生微小血管處于閉塞狀態(tài)；腫瘤細(xì)胞之間有大量纖維化組織存在。組織學(xué)分級(jí)越高的腫瘤出現(xiàn)灌注缺損的可能性越大，原因可能在于腫瘤組織學(xué)分級(jí)與侵襲性、生長(zhǎng)速度呈正相關(guān)，若血管生成較慢，而無(wú)法使腫瘤快速生長(zhǎng)需求得到滿足時(shí)，腫瘤內(nèi)部可出現(xiàn)液化或者壞死現(xiàn)象[7]。

超聲造影能夠?yàn)榕R床對(duì)乳腺囊實(shí)性病變的診斷及鑒別重要的信息，良性病變可因?yàn)榉e乳、出血或者脂肪壞死等現(xiàn)象表現(xiàn)為完全無(wú)灌注，造影后需要對(duì)病變降級(jí)并需要通過(guò)定期進(jìn)行隨訪的方式判斷是否有必要進(jìn)行穿刺活檢。超聲造影若顯示不均勻增強(qiáng)且與二維成像圖相比，病變范圍明顯擴(kuò)大，則有必要對(duì)惡性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行重新評(píng)估，以便為臨床進(jìn)行病情診斷提供更加明確的參考和建議[8]。

3.3 超聲彈性成像

超聲彈性成像能夠?qū)M織硬度進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)階段臨床常用彈性成像技術(shù)包括剪切波彈性成像（Shear wave elastography，SWE）以及應(yīng)變力彈性成像（Strain elastography，SE）。

SWE可通過(guò)定量及定性判斷病灶良惡性，單純囊性成分中剪切波無(wú)法產(chǎn)生或傳播，故而無(wú)法對(duì)剪切波速度進(jìn)行計(jì)算，彩色編碼呈現(xiàn)為藍(lán)色，多為良性病變。囊性成分中含有黏液或碎屑等其他成分或者囊內(nèi)可見(jiàn)相對(duì)質(zhì)硬區(qū)間呈橙色和綠色，多為惡性病變。定量法包括單點(diǎn)SWE與2D-SWE，對(duì)操作者操作經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)無(wú)依賴且具有較好的重復(fù)性，但是無(wú)法使病灶最硬部位的情況得到反映，使得其在乳腺囊性病變中的應(yīng)用受到了一定的限制。2D-SWE依據(jù)病灶與周圍組織（3mm左右）部位最大硬度值進(jìn)行良惡性判定。LEE等研究[9]中，Emax值為108.5kPa時(shí)間，乳腺囊性病變良惡性診斷的敏感度與特異度分別為 86.7%及97.3%。SWE可能會(huì)出現(xiàn)無(wú)法對(duì)病變程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估或剪切波未產(chǎn)生現(xiàn)象，難以對(duì)病變程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，檢測(cè)敏感度相對(duì)較低。

通過(guò)SE顯示復(fù)雜性囊腫及良性單純性囊性病變時(shí)部分超聲設(shè)備上存在“牛眼征”，若囊腫內(nèi)有實(shí)性成分則可見(jiàn)牛眼征內(nèi)質(zhì)硬區(qū)。SE在囊性病變?cè)\斷中的特異度及敏感度均較高，有助于使活檢陽(yáng)性率得到顯著提高，但是SE對(duì)于硬度值與腺體相接近的良性病變特異度不高，而且操作者操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)等對(duì)檢測(cè)結(jié)果可造成一定的影響，重復(fù)性較差。

常規(guī)超聲聯(lián)合彈性成像能夠使病灶形態(tài)學(xué)信息得到清晰顯示，不但能夠是囊實(shí)性病變的流體成分得到顯現(xiàn)，還能夠?qū)Σ≡钣捕冗M(jìn)行判斷和評(píng)估，而且能夠?qū)ΤＲ?guī)超聲BI-RADS分類的乳腺病變升降級(jí)，能夠使BI-RADS分類的診斷效能得到提高。

3.4 三維超聲成像

三維超聲成像能夠顯示二維超聲無(wú)法顯示的冠狀面信息，可多方位、多角度觀察病灶形態(tài)學(xué)特點(diǎn)以及病灶與周圍組織的關(guān)系。冠狀面“太陽(yáng)征”或“匯聚征”等特點(diǎn)有助于為臨床進(jìn)行病變良惡性鑒別和診斷提供依據(jù)，能夠使診斷準(zhǔn)確率得到提高。

超聲自動(dòng)乳腺容積掃描近年來(lái)在乳腺病變?cè)\斷中獲得了日益廣泛的應(yīng)用，具有可重復(fù)、對(duì)操作人員將依賴性小及工作效率高等特點(diǎn)，該檢測(cè)技術(shù)在囊性病變?cè)\斷中特異度以及敏感度均較高。常規(guī)超聲橫切面及縱切面僅能夠顯示1條或2條導(dǎo)管內(nèi)囊性病變部分切面。超聲自動(dòng)乳腺容積掃描冠狀面可使多條導(dǎo)管內(nèi)囊性病變同時(shí)得到顯示，還可顯示完整病灶，有助于臨床明確病灶周圍導(dǎo)管形狀與空間位置之間的關(guān)系。腫瘤細(xì)胞向周圍組織浸潤(rùn)及擴(kuò)散并造成周圍組織出現(xiàn)扭曲或者變形現(xiàn)象為惡性病變出現(xiàn)匯聚征的病理基礎(chǔ)。導(dǎo)管原位癌等非浸潤(rùn)性癌即便導(dǎo)管存在不同程度的擴(kuò)張現(xiàn)象，由于基底膜胃受到侵犯，在超聲自動(dòng)乳腺容積掃描上可不出現(xiàn)匯聚征，因此，一旦冠狀面上出現(xiàn)匯聚征則存在高度惡性可能，若未出現(xiàn)此征象時(shí)則不可排除惡性可能。

4 結(jié)語(yǔ)

常規(guī)超聲與超聲新技術(shù)在乳腺囊性病變?cè)\斷中均有較高的應(yīng)用價(jià)值，聯(lián)合成像能夠使診斷效能獲得進(jìn)一步提高。常規(guī)超聲與彈性成像聯(lián)合檢測(cè)便于臨床對(duì)乳腺囊性病變病灶良惡性進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別，同時(shí)還能夠?yàn)榕R床對(duì)病灶進(jìn)行升級(jí)或降級(jí)提供參考和指導(dǎo)。聯(lián)合超聲造影則有助于臨床明確病變血流灌注情況，可對(duì)病變實(shí)性成分、囊性成分以及增強(qiáng)范圍進(jìn)行判斷和鑒別并可對(duì)病灶進(jìn)行升級(jí)或者降級(jí)。聯(lián)合三維超聲成像則能夠使病變影響范圍、受累病變導(dǎo)管數(shù)目與周圍組織的關(guān)系得到更好地顯示，能夠?qū)θ橄倌覍?shí)性病變進(jìn)行合理BI-RADS分類以及制定針對(duì)性的治療方案提供指導(dǎo)。

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