唐麗琴 趙利華

【摘要】目的：探討科室自行設(shè)計并制作的飲食指導(dǎo)口袋書在藏族宮頸癌同步放化療貧血患者中的實踐效果。方法：科室成立臨床營養(yǎng)管理小組，查找藏族宮頸癌營養(yǎng)相關(guān)貧血的原因，設(shè)計并制作飲食指導(dǎo)口袋書，采用藏漢雙語，講解加看圖識文的形式，評價飲食指導(dǎo)口袋書的臨床應(yīng)用效果。選取2019年1月—2021年10月的藏族宮頸癌貧血患者90人，設(shè)成對照組和觀察組，對照組進(jìn)行一般健康飲食指導(dǎo)及貧血飲食指導(dǎo)，觀察組制定詳細(xì)的飲食方案口袋書發(fā)放給患者，并專人督導(dǎo)，比較兩組的白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵的指標(biāo)的變化以及PG-SGA評分、滿意度等，進(jìn)行對比分析。結(jié)果：應(yīng)用口袋書后，觀察組白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵的指標(biāo)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；應(yīng)用口袋書后，觀察組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；應(yīng)用口袋書后，觀察組PG-SGA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：通過制定詳細(xì)的飲食指導(dǎo)口袋書，專人督導(dǎo)可以有效改善藏族宮頸癌同步放化療貧血患者的癥狀和全身營養(yǎng)情況，提高患者的生活質(zhì)量，為藏族宮頸癌患者提供更好的服務(wù)，為解決臨床藏族患者的營養(yǎng)相關(guān)問題提供參考，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】飲食指導(dǎo)口袋書；藏族；宮頸癌；貧血

Design and application of dietary guide pocket book in Tibetan cervical cancer anemia patients treated with concurrent radiotherapy and chemoradiotherapy

TANG Liqin1， ZHAO Lihua2 1.Sichuan Cancer Hospital & Institute， Sichuan Cancer Center， School of Medicine， University of Electronic Science and Technology of China， Chengdu， Sichuan 610041， China； 2.The third affiliated Hospital of chengdu university of traditional Chinese medicine， Chengdu， Sichuan 610041， China

【Abstract】Objective：To explore the practical effect of the dietary guidance pocket book designed and produced by the department in tibetan cervical cancer anemia patients treated with concurrent radiotherapy and chemotherapy.Methods：The department set up a clinical nutrition management team to find out the causes of nutritional anemia related to Tibetan cervical cancer，design and make a diet guide pocket book，use Tibetan-Chinese bilingualism，explain and the form of reading the graphic text，evaluate the clinical application effect of the dietary guidance pocket book.Selected 90 Tibetan cervical cancer anemia patients from January 2019 to October 2021， divided them into control group and observation group，the control group was given general healthy diet guidance and anemia diet guidance，and the observation group developed a detailed diet plan，distributed pocket books to patients and supervised by special personnel，compared the two groups of albumin， hemoglobin，transferrin，iron index changes，PG-SGA score and satisfaction.Results： After the application of pocket book， the indexes of albumin， hemoglobin，transferrin and iron in the observation group were significantly higher than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）；After the application of pocket book， the patient satisfaction of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）；After the application of pocket book，the PG-SGA score of the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：By formulating a detailed diet plan pocket book and special supervision，it can effectively improve the symptoms and overall nutritional status of Tibetan cervical cancer anemia patients with concurrent radiotherapy and chemotherapy，improve the quality of life of patients，provide better service for Tibetan cervical cancer patients，and provide reference for solving clinical nutrition-related problems of Tibetan patients， which is worth popularizing and applying.

【Key Words】Dietary guide pocket book； Tibetan nationality； Cervical carcinoma； Anemia

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。原位癌高發(fā)年齡為30～35歲，浸潤癌為45～55歲，近年來其發(fā)病有年輕化的趨勢。大部分患者就診時都被診斷為局部進(jìn)展期宮頸癌（Ⅱb-IVa），無手術(shù)指征，因此治療上以同步放化療為主。而藏族婦女大多生活在高海拔牧業(yè)地區(qū)，飲食習(xí)慣、衛(wèi)生條件、婚前性行為、早婚、多產(chǎn)及家庭式分娩習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況不好，氣候差，除青稞外幾乎沒有其他農(nóng)作物及蔬菜水果，長期缺乏維生素和微量元素，宮頸癌發(fā)病率明顯偏高[1]。

多數(shù)藏族宮頸癌患者以陰道出血就診，中晚期宮頸癌患者陰道出血癥狀更為嚴(yán)重，患者甚至出現(xiàn)中重度貧血，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[2]。同時貧血造成腫瘤細(xì)胞乏氧，降低腫瘤細(xì)胞對放化療的敏感性，降低療效，因此如何糾正患者的貧血成了當(dāng)務(wù)之急，我們不能一味地靠輸血來解決問題，要從根本上糾正患者貧血，還是要患者自身的造血系統(tǒng)和食物原料補充。我們選取2019年1月—2021年10月的90例藏族宮頸癌同步放化療貧血患者，通過飲食指導(dǎo)口袋書改變患者的飲食習(xí)慣，糾正貧血，改善全身情況，具體情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2021年10月在本院治療的藏族宮頸癌同步放化療貧血患者為研究對象。藏族患者來自四川省甘孜州、阿壩州和西藏地區(qū)，治療上均采用同步放化療，化療予TP方案：紫杉醇+順鉑，q21d，放療均是外照射25次，三維后裝3～4次，治療前行肝腎功能相關(guān)檢查均無明顯異常。納入標(biāo)準(zhǔn)：①藏族患者，病理學(xué)診斷為宮頸癌且知情者，預(yù)計生存期≥12個月；②入院后進(jìn)行放射治療（包括外照射和腔內(nèi)后裝治療）的宮頸癌患者；③年齡18～75歲，能大概聽懂漢語的患者或患者不懂漢語但有能聽懂漢語的家屬，思維正常的患者；④Karnofsky體力狀況評分≥70分；⑤簽署書面的知情同意，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重?zé)o法配合者；②精神異常者、人格障礙者、智力或思維異常者；③或有未控制的癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神障礙史者，由研究者判斷其臨床嚴(yán)重性可能妨礙簽署知情同意書；④臨床上嚴(yán)重的（即活動的）心臟病，如有癥狀的冠心病、紐約心臟病協(xié)會（NYHA）II級或更嚴(yán)重的充血性心力衰竭或嚴(yán)重的需藥物干預(yù)的心律失常，或臨床確診的心瓣膜疾病，或最近12個月內(nèi)有心肌梗死史或血栓形成史，頑固性高血壓史；⑤嚴(yán)重的未控制的反復(fù)感染者，或其它嚴(yán)重的未控制的伴隨疾??；⑥任何高敏體質(zhì)患者；⑦嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病患者；⑧拒絕參加者。

1.2 方法

將2019年1月—2021年10月的藏族宮頸癌同步放化療貧血患者隨機分為對照組和觀察組，每組各45例，兩組年齡23～65歲，平均年齡（43.5±2.35）歲，比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組給予一般飲食指導(dǎo)，告知放化療期間飲食注意事項，忌食辛辣、刺激食物，多食用高蛋白、高維生素、清淡飲食，多吃紅棗、紅豆、紅皮花生衣做成的三紅湯，少食多餐，可沿用原藏族飲食習(xí)慣。觀察組由主管護(hù)士、主管醫(yī)生、營養(yǎng)專業(yè)護(hù)士和營養(yǎng)科?？漆t(yī)生、藏族志愿者一起組成一個小組，在一般飲食指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的病情、全身營養(yǎng)狀況、貧血程度共同制定患者的飲食指導(dǎo)口袋書，根據(jù)患者標(biāo)準(zhǔn)體重制定出每天需要的能量、蛋白、脂肪和碳水化合物，三大營養(yǎng)素每日供能比例為：蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占 25%～30%，碳水化合物占 50%～60%；優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占蛋白總量50%，能量：30～35kcal/kg/d，蛋白質(zhì)：1.5～2.0g/kg/d。多進(jìn)食富含“造血原料”的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、必需的微量元素（鐵、銅等）、葉酸和維生素B12等營養(yǎng)食物，并在每一項后附上列舉的具體食物的名稱、重量和圖片，采用臧漢雙語文字制成飲食指導(dǎo)口袋書，發(fā)放給患者，監(jiān)督患者每餐進(jìn)食完成情況，如果未按計劃完成，分享具體情況，給予適當(dāng)調(diào)整，保證患者按計劃完成營養(yǎng)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組的白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白、鐵的動態(tài)營養(yǎng)指標(biāo)的變化以及PG-SGA評分和滿意度的變化；PG-SGA量表由患者自評（體質(zhì)量、膳食攝入情況、癥狀、活動和功能）和醫(yī)護(hù)人員評估（代謝應(yīng)激狀態(tài)、疾病和年齡、體格檢查）兩部分構(gòu)成。將患者自評得分和醫(yī)護(hù)人員評估得分相加得出總分：0～3分表示營養(yǎng)狀態(tài)良好，不需要干預(yù)；4～8分的患者表示中度營養(yǎng)不良，需要接受營養(yǎng)干預(yù)和癥狀治療；≥9分的患者表示重度營養(yǎng)不良，急需接受改善癥狀的治療和采取恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持策略[3]；同時觀察兩組經(jīng)過干預(yù)后貧血的程度是否減輕和減輕到具體哪種程度；貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，計量資料采用（χ±s）表示，進(jìn)行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)的比較

應(yīng)用口袋書后，觀察組白蛋白水平（39.21±3.12）g/L，血紅蛋白（92.56±10.34）g/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白（3.16±0.27）ug/L，鐵的指標(biāo)（6.98±3.73）ug/L均高于對照組的白蛋白（31.56±2.34）g/L，血紅蛋白（80.56±12.33）g/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白（2.80±0.34）ug/L，鐵的指標(biāo)（2.56±2.34）ug/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組貧血程度比較

應(yīng)用口袋書后，觀察組的貧血程度低于對照組，無3、4級貧血發(fā)生差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組PG-SGA評分比較

應(yīng)用口袋書后，觀察組的PG-SGA評分明顯低于對照組，營養(yǎng)狀況大大改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組滿意度比較

應(yīng)用口袋書后，觀察組滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

3.1 改善了患者的貧血狀態(tài)

宮頸癌患者大多數(shù)是以接觸性陰道出血就診，長期慢性失血，很多患者入院時已經(jīng)存在貧血狀態(tài)，加上腫瘤較大，侵蝕到血管，很容易引起大出血，大出血以及持續(xù)出血造成的貧血加重了腫瘤細(xì)胞的乏氧，降低了腫瘤對放療的敏感性，并最終導(dǎo)致生存率下降[4]。貧血作為惡性腫瘤患者死亡的獨立危險因素，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[5]，貧血易引起疲乏、頭暈、食欲不振等，因此及時糾正患者貧血癥狀，改善全身營養(yǎng)顯得尤為重要。本研究中，從表2和3可以看出觀察組干預(yù)后白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和鐵的指標(biāo)均高于對照組（P<0.05），貧血程度也得到一定的改善，沒有3、4級貧血發(fā)生。另外，對照組和觀察組的鐵蛋白指標(biāo)沒有差異（P>0.05），鐵蛋白作為一種微量存在于人體，是判斷體內(nèi)缺鐵和鐵超標(biāo)的重要指標(biāo)，也是某些腫瘤的特異性標(biāo)志物，如肝癌等，鐵蛋白在臨床感染中也起著一定的作用[6]。研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者的鐵蛋白表達(dá)水平往往比正常人高，原因為惡性腫瘤細(xì)胞能夠分泌產(chǎn)生大量變異鐵蛋白或腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致周圍局部組織細(xì)胞損傷、變性、壞死并釋放鐵蛋白增多[7]。本研究中鐵蛋白水平處在低限，對藏族宮頸癌患者來說或許是件好事，表明腫瘤治療效果好，預(yù)后較好。

3.2 改善患者全身營養(yǎng)狀況 藏族患者大多生活在高海拔地區(qū)，飲食主要是青稞做的糌粑，酥油茶和牛羊肉為主，營養(yǎng)主要是碳水化合物和脂肪，嚴(yán)重缺乏優(yōu)質(zhì)蛋白、新鮮的蔬菜和水果及微量元素；患者從高海拔地區(qū)到低海拔地區(qū)也需要一個適應(yīng)過程，有的會因為水土不服引起食欲不振、嘔吐、腹瀉等，還有放化療帶來的治療副反應(yīng)等，這些都會加重患者的營養(yǎng)不良。另外部分藏族患者因不懂漢語，也給飲食健康教育帶來一定的溝通障礙，加上藏族患者的宗教信仰、風(fēng)俗習(xí)慣等原因也會讓飲食指導(dǎo)難上加難，如來自西藏的部分患者家鄉(xiāng)要進(jìn)行水葬，覺得魚是祖先，患者不吃魚肉、蝦等高蛋白食物，因此口袋書的制定是根據(jù)藏族患者的宗教信仰、風(fēng)俗習(xí)慣、語言等制作，PG-SGA作為一種前瞻性的營養(yǎng)風(fēng)險評估工具已經(jīng)被包括中國在內(nèi)的很多國家應(yīng)用于腫瘤患者的營養(yǎng)評估，研究證實其診斷營養(yǎng)不良的靈敏度和特異性分別是98%和92%[8]，具有較好的預(yù)測營養(yǎng)不良和改善結(jié)局的能力。專業(yè)小組根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、體重制定患者的食譜，每天督促患者進(jìn)食的種類、量，飲食指導(dǎo)口袋書給患者帶來營養(yǎng)狀況的改善，觀察組患者營養(yǎng)狀況整體較好。

3.3 提高藏族宮頸癌患者的滿意度

飲食指導(dǎo)口袋書給患者帶來營養(yǎng)狀況的改善、貧血程度的改善的同時，專業(yè)小組每天和觀察組患者在一起交流的時間也比較長，從健康教育到飲食指導(dǎo)，和患者建立了深厚的感情，同時圖文并茂的口袋書還可以打發(fā)患者在病房的無聊時間，疫情期間不能外出，不能聚集，邊看邊研究一下食譜、生血食物，還可以順便學(xué)習(xí)一下漢字，一舉多得，深得藏族患者的喜歡，提高了患者的滿意度。

飲食指導(dǎo)口袋書能有效糾正藏族宮頸癌貧血患者的癥狀，改善全身營養(yǎng)狀況和貧血程度，提高患者治療效果和生活質(zhì)量，提高患者滿意度高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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