妊娠合并再生障礙性貧血伴心臟瓣膜病的個(gè)案護(hù)理

張茂瑛 王慧慧 李雪

【摘要】目的：研究妊娠合并再生障礙性貧血伴心臟瓣膜病的個(gè)案護(hù)理。方法：選取我院2021年3月5日收治患者診斷為妊娠合并再生障礙性貧血、妊娠合并心臟瓣膜病、28+6周妊娠G1P0，遵醫(yī)囑給予患者利尿、促胎肺成熟藥物，監(jiān)測(cè)胎心、吸氧、口腔護(hù)理、間斷輸血對(duì)癥治療。結(jié)果：于3月11日行剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒Apgar評(píng)8min、10min、10min轉(zhuǎn)NICU治療，患者術(shù)中出血400mL，術(shù)后6d出院。患者住院期間未出現(xiàn)感染、心衰及其他部位出血傾向，效果滿意。結(jié)論：在護(hù)理再生障礙性貧血伴心臟瓣膜病患者的過程中，護(hù)理人員應(yīng)制定一套完整的精細(xì)化護(hù)理措施，給予患者全面的疾病健康知識(shí)指導(dǎo)，減輕患者痛苦，改善母嬰預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】妊娠合并再生障礙性貧血；妊娠合并心臟瓣膜??；護(hù)理

Case nursing of pregnancy complicated with aplastic anemia and heart valve disease

ZHANG Maoying， WANG Huihui， LI Xue

Shandong Jining first peoples Hospital， Jining， Shandong 272000， China

【Abstract】Objective： To study the case nursing of pregnancy complicated with aplastic anemia and heart valve disease.Methods： The patient admitted to our hospital on March 5， 2021 were diagnosed as pregnancy complicated with aplastic anemia， pregnancy complicated with heart valve disease and pregnancy G1P0 at 28 + 6 weeks. According to the doctors advice，gave the patient diuretic and fetal lung maturation promoting drugs，monitor fetal heart rate，oxygen inhalation，oral care and intermittent blood transfusion and symptomatic treatment.Results： Cesarean section was performed on March 11. The neonatal Apgar score was 8 points， 10 points and 10 points were transferred to NICU for treatment. The patient had 400mL intraoperative bleeding and was discharged 6d after operation. The patient had no tendency of infection， heart failure and bleeding in other parts during hospitalization， and the effect was satisfactory. Conclusion： In the process of nursing patients with aplastic anemia with heart valve disease， nurses should formulate a complete set of fine nursing measures， give patients comprehensive disease health knowledge guidance， reduce patients pain and improve the prognosis of mother and infant.

【Key Words】Pregnancy complicated with aplastic anemia； Pregnancy complicated with heart valve disease； Nursing

再生障礙性貧血（aplastic anemia， AA，簡稱再障）是一種骨髓造血功能衰竭綜合征，以骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減少及其引起的相應(yīng)臨床表現(xiàn)如貧血、出血、感染為臨床特征[1]。妊娠期心臟瓣膜病是造成孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一[2]。當(dāng)患者貧血程度達(dá)到中度以上（即血紅蛋白水平低于70g/L）易引起心血管病變，甚至引發(fā)心力衰竭[3]。妊娠期心臟瓣膜病合并貧血較為多見，但合并AA較為罕見。本院收治了1例妊娠合并再生障礙性貧血伴心臟瓣膜病患者，該患者入院時(shí)全血細(xì)胞減少，病情危重，活動(dòng)無耐力，其口腔黏膜出血導(dǎo)致進(jìn)食障礙等護(hù)理難點(diǎn)給護(hù)理工作帶來了巨大的挑戰(zhàn)，經(jīng)過搶救治療后，情況好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 選取資料

患者女性，31歲，因“發(fā)現(xiàn)再生障礙性貧血15年，停經(jīng)7月余，牙齦出血1月”入院，患者孕1月口服環(huán)孢素治療，孕3月停藥。孕期定期產(chǎn)檢，未見異常。孕6月牙齦出血，血常規(guī)示Hb68g/L，PLT 6×10^9/L，給予輸注懸浮紅細(xì)胞2u及單采血小板1個(gè)治療量后復(fù)查Hb73g/L，PLT 11×10^9/L，出院2d后再次牙齦出血給予輸注單采血小板1個(gè)治療量，2月26日復(fù)查Hb72g/L，PLT 11×10^9/L。3月5日于產(chǎn)科門診產(chǎn)檢，遂以“再生障礙性貧血，28+6周妊娠G1P0 LOA”收入院。無家族遺傳病史，無藥物食物過敏史，否認(rèn)傳染病史。入院后完善相關(guān)檢查，給予利尿、促胎肺成熟藥物，監(jiān)測(cè)胎心、吸氧、口腔護(hù)理、間斷輸血對(duì)癥治療。

1.1 體征

T 36.5℃ P 100次/min R 23次 BP 134/74mmHg，身高：166cm，體重：74kg， 孕期體重增加5kg， 查體：宮高30cm，腹圍101cm，胎位LOA，胎心140次/min，無宮縮，胎膜未破，宮口未開。重度貧血貌，皮膚黏膜蒼白，牙齦出血、雙上肢皮膚表面有瘀斑。水腫（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 2.95×10^9/L，Hb60g/L，PLT16×10^9/L ，C反應(yīng)蛋白 13.14mg/L。D-二聚體2320ug/mL，B型鈉尿肽前體1239pg/mL。尿常規(guī)：尿潛血+，尿蛋白+。輔助檢查：心臟B超：左房增大，二尖瓣中-大量反流，三尖瓣少量返流，肺動(dòng)脈高壓（輕度），心包積液（少量）。肝膽胰脾雙腎彩超檢查：膽囊壁增厚。產(chǎn)科B超：單胎，頭位，臍帶繞頸一周，BPD 7.2cm，F(xiàn)L 5.3cm，胎盤位于前壁，0級(jí)，S/D=2.9。

1.2 診斷

妊娠合并再生障礙性貧血、妊娠合并心臟瓣膜病、28+6周妊娠G1P0。

1.3 住院經(jīng)過

入院后完善實(shí)驗(yàn)室檢查，指導(dǎo)患者高蛋白、高維生素、易消化的軟食，每日定時(shí)監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、胎心變化，記錄24h出入量，遵醫(yī)囑給予利尿、促胎肺成熟藥物，給予吸氧、口腔護(hù)理、間斷輸血對(duì)癥治療。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診定于3月11日行剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒Apgar評(píng)8分、10分、10分轉(zhuǎn)NICU治療，患者術(shù)中出血400mL，術(shù)后6d出院?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)感染、心衰及其他部位出血傾向，效果滿意。

1.4 護(hù)理診斷

（1）有出血加重的危險(xiǎn) ：與骨髓功能低下致血小板減少有關(guān)；（2）活動(dòng)無耐力：與貧血引起全身組織缺氧、心臟瓣膜病有關(guān)；（3）口腔黏膜受損 ：與血小板減少有關(guān)；（4）有感染的危險(xiǎn)：與骨髓功能低下致白細(xì)胞減少、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；（5）焦慮：與知識(shí)缺乏，擔(dān)心本人身體狀況、胎兒預(yù)后有關(guān)；（6）潛在并發(fā)癥：心力衰竭。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者患有再生障礙性貧血，隨著病程進(jìn)展病情加重?；颊呒凹覍偃朐簳r(shí)明顯焦慮，尤其擔(dān)心疾病預(yù)后和胎兒安危。責(zé)任護(hù)士鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，耐心講解病情并安撫患者，告知患者及家屬治療的注意事項(xiàng)[4]。向患者及家屬介紹成功案例，增強(qiáng)患者及家屬的自信心。輔導(dǎo)患者學(xué)習(xí)自我心情調(diào)理方法，如當(dāng)失落時(shí)，選用轉(zhuǎn)移注意力來調(diào)整，聽輕音樂、與家人聊天。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的多次溝通，患者及家屬在治療過程中能夠積極配合。

2.1.2 活動(dòng)與休息 保持病室安靜、舒適、清潔，監(jiān)測(cè)生命體征，了解缺氧的程度。囑患者合理活動(dòng)與休息，減少機(jī)體耗氧量。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入2次/d，以增加各組織器官的供氧量，以改善組織缺氧癥狀。與患者一起制訂休息與活動(dòng)計(jì)劃，患者日?；顒?dòng)以不致心慌氣短為宜，必要時(shí)需絕對(duì)臥床休息，以左側(cè)臥位為主。

2.1.3 飲食護(hù)理 入院后鼓勵(lì)患者低鹽低脂飲食，多食易消化的軟食，如米粥、雞蛋羹、面條等，禁食過于粗糙、過熱的食物、避免食用油膩、辛辣、生冷等刺激性食物[5]。為確保手術(shù)安全，術(shù)前禁飲禁食8h。

2.1.4 口腔護(hù)理 暫禁刷牙，用3%雙氧水棉球?qū)⒖谇粌?nèi)的陳舊性血塊清除，再用碘甘油涂齒齦緣[6]。安慰患者，指導(dǎo)患者晨起、進(jìn)食前后、睡前漱口。經(jīng)過指導(dǎo)糾正，患者能掌握正確的漱口方法，口腔不適感減輕。

2.1.5 全血細(xì)胞減少的護(hù)理 （1）患者入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查WBC 2.95×10^9/L，Hb60g/L，PLT16×10^9/L，輸血是治療再生障礙性貧血的主要對(duì)癥治療措施?；颊吆喜⑿呐K瓣膜病，輸入速度應(yīng)低于每小時(shí)1mL/kg，防止心衰。（2）避免感染：①保持室內(nèi)空氣新鮮，病房內(nèi)每日通風(fēng)2次，限制探視，防止交叉感染，必要時(shí)進(jìn)行保護(hù)性隔離。②嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。（3）預(yù)防出血：①減少活動(dòng)，囑臥床休息，防止身體受傷。②減少穿刺次數(shù)，注射或穿刺部位拔針后需適當(dāng)延長按壓時(shí)間。③保持大便通暢，勿用力排便。觀察有無腹痛、嘔血、柏油樣便等消化道癥狀。④嚴(yán)密觀察病情，注意傾聽患者主訴，警惕顱內(nèi)出血。

2.1.6 胎兒監(jiān)護(hù) 教會(huì)患者自數(shù)胎動(dòng)，在每天早、中、晚相對(duì)固定時(shí)間內(nèi)各測(cè)1h胎動(dòng)，一般每小時(shí)3～5次，12h胎動(dòng)累計(jì)不得少于10次。每6h聽胎心，每日行胎心監(jiān)護(hù)，適當(dāng)臥床休息，取左側(cè)臥位以增加胎盤血流量，給予吸氧提高胎兒對(duì)缺氧的耐受性。定期復(fù)查B超，查看胎兒生長發(fā)育及臍血流情況。及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫并搶救。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 產(chǎn)后病情觀察 （1）評(píng)估患者發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密觀察腹部刀口有無滲血、宮底的高度、陰道流血量及性狀，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意患者意識(shí)狀態(tài)及末梢循環(huán)情況變化，傾聽患者主訴有無口渴感，記錄尿量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。患者子宮收縮好，宮底臍下1指，術(shù)后2h引流血性液體500mL，尿量70～90mL/h，按摩子宮促進(jìn)子宮收縮，建立2條及以上靜脈通路，術(shù)后注意保暖，遵醫(yī)囑使用宮縮劑、氨甲環(huán)酸、白眉蛇毒血凝酶止血藥物治療，輸注懸紅4u，血漿570mL，冷沉淀6U。復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查WBC1.75×10^9/L，Hb80g/L，PLT45×10^9/ L。（2）加強(qiáng)靜脈通路及各種引流管的護(hù)理。（3）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單整潔，協(xié)助患者每2h翻身。（4）疼痛護(hù)理，術(shù)后用NRS（數(shù)字疼痛評(píng)分法）對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，指導(dǎo)合理使用麻醉泵，對(duì)患者行情感支持減輕疼痛。（5）預(yù)防術(shù)后下肢靜脈血栓形成。責(zé)任護(hù)士進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)結(jié)果對(duì)患者健康教育及基礎(chǔ)預(yù)防。針對(duì)本例患者，協(xié)同醫(yī)生制訂如下物理預(yù)防措施：①術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)液、飲水，避免脫水，保證有效循環(huán)血量。②主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：手術(shù)麻醉作用消失后，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)10s/次，10～30次/組，至少6～8組/d，以及做下肢關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。③病情允許下，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。（6）乳房護(hù)理，觀察泌乳情況、有無紅腫硬結(jié)。因母嬰分離指導(dǎo)患者人工擠奶每3h1次。將拇指和示指分別放在乳房的上下方，距乳頭根部2公分的乳暈上。將拇指和示指先向胸壁方向（內(nèi)側(cè)）輕輕下壓，壓力應(yīng)作用在乳暈下方的乳竇上，然后有節(jié)奏地?cái)D壓放松。放松時(shí)，手不應(yīng)離開皮膚。如此數(shù)次，重復(fù)進(jìn)行。以逆時(shí)針的順序沿著乳頭，依次按照同樣擠奶的手法，將乳暈下方乳竇內(nèi)的乳汁擠出。

2.2.2 預(yù)防心力衰竭 術(shù)后腹部放置沙袋，壓迫刀口預(yù)防出血，同時(shí)可以防止腹壓驟降而誘發(fā)心衰。嚴(yán)密觀察生命體征，嚴(yán)格控制輸血輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量，注意傾聽患者主訴，有無心悸、胸悶等早期心力衰竭癥狀。

3 效果

經(jīng)過上述治療護(hù)理，剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，患者住院期間未出現(xiàn)感染、心衰及其他部位出血傾向，效果滿意。

4 體會(huì)

該患者入院時(shí)病情危重，全血細(xì)胞減少，活動(dòng)無耐力，其口腔黏膜出血導(dǎo)致進(jìn)食障礙等護(hù)理難度大，對(duì)護(hù)理工作提出了較高的要求，護(hù)理人員應(yīng)制定一套完整的精細(xì)化護(hù)理措施，術(shù)前做好心理護(hù)理、活動(dòng)與休息指導(dǎo)、飲食護(hù)理、口腔護(hù)理、全血細(xì)胞減少的護(hù)理、胎兒監(jiān)護(hù)指導(dǎo)，術(shù)后需嚴(yán)密觀察病情變化、積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，給予患者全面的疾病健康知識(shí)指導(dǎo)。如何有效改善再生障礙性貧血伴心臟瓣膜病患者妊娠結(jié)局，有效減少其圍生期并發(fā)癥，仍將是我們需要深入學(xué)習(xí)和探討的問題。

參考文獻(xiàn)

[1] 2015中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)再生障礙性貧血項(xiàng)目專家組.成人重型和輸血依賴的非重型再生障礙性貧血中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí) [J].中華中醫(yī)藥雜志，2021（3）： 1513-1521.

[2] 陳倩，原夢(mèng)昕，王夢(mèng)璐.心臟病患者妊娠期心血管不良事件預(yù)測(cè)和預(yù)防[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2017（3）：256-259.

[3] 何華，楊戈，趙冬梅.1例妊娠合并地中海貧血、貧血性心臟病的護(hù)理[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2018（28）： 130，139.

[4] 吳艷榮，鄭美瓊.健康教育路徑在重型再生障礙性貧血患者護(hù)理中的應(yīng)用對(duì)緩解患者不良情緒的價(jià)值[J].黑龍江中醫(yī)藥，2020，49（6）：351-352.

[5] 叢潔潔.1例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎重度口腔黏膜糜爛患者伴再生障礙性貧血的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士（上旬刊），2020（11）：166-167.

[6] 周琴.6例重型再生障礙性貧血合并彌漫性血管內(nèi)凝血患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2017（S1）：90-92.