姚焱鵬

【摘要】目的：觀察并評(píng)價(jià)小骨窗開(kāi)顱側(cè)裂入路治療高血壓腦出血的效果。方法：回顧性分析2019年 3月至2020年 3月收治的高血壓腦出血患者100例的臨床資料，其中58例患者行小骨窗開(kāi)顱經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù)治療（記為觀察組）、42例患者行小骨窗開(kāi)顱經(jīng)顳葉皮層入路血腫清除術(shù)治療（記為對(duì)照組）;通過(guò)資料比較，評(píng)價(jià)治療效果存在的差異。結(jié)果：觀察組行小骨窗開(kāi)顱側(cè)裂入路血腫清除術(shù)治療患者血腫清除率與對(duì)照組相較并無(wú)很大差異（ P>0.05）。與術(shù)后1 周時(shí)比較，兩組患者術(shù)后2 周時(shí)的意識(shí)狀態(tài)都有顯著好轉(zhuǎn)（P<0.05）;術(shù)后1 周和術(shù)后2 周時(shí)兩組之間比較，觀察組患者意識(shí)狀態(tài)都要比對(duì)照組更佳（P<0.05）。與術(shù)后1 個(gè)月時(shí)比較，兩組患者術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的日常生活能力都有明顯提高（P<0.05）;術(shù)后1 個(gè)月和術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，觀察組患者日常生活能力都要更好于對(duì)照組（ P<0.05）;術(shù)后1 d 時(shí)，兩組患者之間血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白含量尚無(wú)顯著差異（P>0.05），術(shù)后第7 d、14 d 時(shí)，觀察組血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白含量顯著較對(duì)照組降低（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)高血壓腦出血患者行小骨窗開(kāi)顱經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù)，能在基于較高血腫清除率的前提下，更為保障患者預(yù)后，意識(shí)狀態(tài)與日常生活能力皆可獲得良好恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血;小骨窗;側(cè)裂入路;血腫清除術(shù)

【中圖分類號(hào)】R651.1? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A? 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）14-0099-04

腦出血為高血壓常見(jiàn)且嚴(yán)重的一大并發(fā)癥，有致殘率、致死率均高的特點(diǎn)，且易引起繼發(fā)性腦損傷，預(yù)后較差。臨床主張采用外科手術(shù)進(jìn)行清除血腫的治療。手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)在于能夠早期將血腫清除、降低顱內(nèi)高壓、緩解機(jī)械壓迫等，小骨窗手術(shù)為神經(jīng)外科常用顯微手術(shù)[1]，但傳統(tǒng)的經(jīng)顳葉皮層入路血腫清除術(shù)，因需要造瘺才能清除血腫，對(duì)四周腦組織常會(huì)造成損傷。而經(jīng)側(cè)裂入路行血腫清除，則有利于縮短進(jìn)入到腫腔的距離，減少對(duì)正常腦組織和神經(jīng)功能帶來(lái)的傷害，更有利于保證患者預(yù)后[2-3]?，F(xiàn)本研究就以近年來(lái)本院收治的高血壓腦出血接受小骨窗開(kāi)顱經(jīng)側(cè)裂或顳葉皮層入路血腫清除術(shù)治療者為觀察對(duì)象，評(píng)價(jià)兩種治療方法的療效。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

回顧性分析2019年 3月至2020年 3月收治的高血壓腦出血患者100例的臨床資料，其中，58例患者為觀察組，該組男、女例數(shù)分別是33例和26例，年齡51～77（64.2±5.5）歲，出血量25～52（38.6±4.2）mL;42例患者為對(duì)照組，該組男、女例數(shù)分別是23例和19例，年齡50～75（63.4±5.2）歲，出血量25～47（36.4±3.8）mL?；€資料的數(shù)據(jù)差異比較小，符合研究可比性（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有病例均經(jīng)顱腦 CT確證;（2）既往存在高血壓病史;（3）手術(shù)距離病發(fā)時(shí)間在6～7h;（4） 首次發(fā)病，既往并無(wú)腦血管病史、腦部手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)患顱內(nèi)腫瘤、缺血性腦卒中者;（2）合并肝腎功能障礙等影響療效觀察者;（3）腦出血合并腦疝者;（4）有其他因素引起的腦出血，如動(dòng)脈瘤、腦外傷等;（5）正在使用阿司匹林、法華林等抗凝藥物者;（6）合并存在腦干出血;（7）手術(shù)時(shí)機(jī)超過(guò)7h;（8） 患感染性疾病使用免疫抑制劑者;（9）處于妊娠期、哺乳期的女性。

1.2? 治療方法

所有患者均采用相同的常規(guī)治療方法：補(bǔ)液、血壓水平控制、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、積極維持水電解質(zhì)平衡等。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)治療。麻醉均采用氣管插管全身麻醉，據(jù)頭顱 CT 檢查，明確并標(biāo)記血腫位置所在。

1.2.1? 對(duì)照組

采取小骨窗開(kāi)顱經(jīng)顳葉皮層入路血腫清除術(shù)，做4～5 cm 直切口，取銑刀做一3 cm 小骨窗，呈十字型將硬腦膜切開(kāi)。在顳中回或者是顳上回皮質(zhì)穿刺血腫，抽出一部分之后進(jìn)行顱腦減壓，順著穿刺方向造0.5 cm ×1.0 cm 瘺口，使用濕腦棉隔離后，深部造瘺到血腫腔，行血腫清除。

1.2.2? 觀察組

采取小骨窗開(kāi)顱側(cè)裂入路血腫清除術(shù)，在患者顳額處開(kāi)一4～5 cm大小的弧形切口，使用銑刀做一3 cm 小骨窗，呈十字型切開(kāi)硬腦膜。在外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜開(kāi)一小切口，將腦脊液順勢(shì)排除，之后鈍性分離外側(cè)裂處的腦組織外粘連蛛網(wǎng)膜，同時(shí)，解剖血管外包膜，取濕腦棉進(jìn)行隔離。剝離側(cè)裂溝之后，將島葉暴露出來(lái)，在表面找到無(wú)血管區(qū)進(jìn)行穿刺、進(jìn)入到血腫腔，使用雙極電凝對(duì)島葉皮質(zhì)進(jìn)行燒灼、之后切開(kāi)，行血腫清除。

清除血腫之后，兩組患者采用后續(xù)同樣的處理方法：血腫腔使用無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗，行電凝止血，排除出血后覆蓋明膠海綿，常規(guī)置入引流管，關(guān)顱，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)后采用20%甘露醇降低顱內(nèi)壓，使用抗生素防感染，做好對(duì)患者的血壓管理。

1.3? 療效觀察

1.3.1? 血腫清除率

（術(shù)前血腫量- 術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%，即得到血腫清除率。

1.3.2? 意識(shí)狀態(tài)評(píng)價(jià)

分別在術(shù)后1 周、2周時(shí)，評(píng)價(jià)兩組患者的意識(shí)狀態(tài)，使用格拉斯哥昏迷評(píng)分量表，量表分值介于3～15分，15分代表的是只有輕度意識(shí)障礙，低于8 分即為昏迷，分?jǐn)?shù)高代表意識(shí)狀態(tài)好[4]。

1.3.3? 檢測(cè)血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白

對(duì)腦出血患者分別在術(shù)后1 d、7 d 和14d 時(shí)，于清晨采集其空腹靜脈血3 mL，于4℃條件下以每分鐘 2300轉(zhuǎn)的速度持續(xù)離心10min，離心半徑為10 cm ，將會(huì)血清分離、吸取上清液，裝入 EB 管，放到溫度為-80℃的冰箱中保存待檢。使用 ELISA 法檢測(cè)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行：（1）加入10μL 標(biāo)準(zhǔn)品和同等劑量已稀釋的血清到反應(yīng)孔中，輕輕搖勻;（2）各反應(yīng)孔中加入200μL 的抗膠質(zhì)纖維酸性蛋白，輕搖混合均勻 30 s，并在37℃條件下持續(xù)孵育30min;（3）洗板，將板中的液體盡數(shù)甩干，使用洗滌液對(duì)反應(yīng)板進(jìn)行洗滌，將水滴除去（于厚疊吸水紙上拍干即可），反復(fù)洗滌5次;（4） 各孔中加入辣根過(guò)氧化物酶150ul，輕輕搖勻10 s，于 37℃條件下溫育30min;（5）重復(fù)步驟3，洗板5次;（6） 各反應(yīng)板孔加入100μL TMB 顯色液，輕輕搖勻10 s ，放在暗處常規(guī)室溫下溫育20min;（7）各孔加入終止液 100μL，輕輕搖勻30 s，并在15min 內(nèi)讀出450 nm的 OD 值;（8）橫坐標(biāo)是標(biāo)準(zhǔn)品濃度、縱坐標(biāo)是 OD 值，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)曲線的繪制，結(jié)合血清樣品 OD 值于標(biāo)準(zhǔn)曲線上查出其濃度。

1.3.4? 隨訪指標(biāo)

隨訪時(shí)間為3 個(gè)月，分別在術(shù)后1 個(gè)月和3 個(gè)月時(shí)，對(duì)兩組患者日常生活能力恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，使用 Barthel 指數(shù)進(jìn)行評(píng)估，指標(biāo)有吃飯、穿衣、洗澡、上廁所等，分值自0～100分，100分代表生活可以自理，分值評(píng)分低于40分代表存在重度功能障礙、無(wú)法生活自理，評(píng)分高代表日常生活能力好[5]。比較兩組患者術(shù)后第1 d、7 d、14 d 血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白含量。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用 SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件做數(shù)據(jù)處理，將數(shù)據(jù)表達(dá)為（ x（—）± s ）的形式，即為計(jì)量資料，行 t 檢驗(yàn)。當(dāng) P <0.05為差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 對(duì)比不同手術(shù)方法的血腫清除率

觀察組行小骨窗開(kāi)顱側(cè)裂入路血腫清除術(shù)治療患者血腫清除率與對(duì)照組相較并無(wú)很大差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 評(píng)價(jià)術(shù)后1周、2周時(shí)兩組患者的意識(shí)狀態(tài)變化

與術(shù)后1 周時(shí)比較，兩組患者術(shù)后2 周時(shí)的意識(shí)狀態(tài)都有顯著好轉(zhuǎn)（P<0.05）;術(shù)后1 周和術(shù)后2 周時(shí)兩組之間比較，觀察組患者意識(shí)狀態(tài)都要比對(duì)照組更佳（ P <0.05），見(jiàn)表2。

2.3? 評(píng)價(jià)術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)兩組患者的日常生活能力變化

與術(shù)后1 個(gè)月時(shí)比較，兩組患者術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的日常生活能力都有明顯提高（P<0.05）;術(shù)后1 個(gè)月和術(shù)后 3個(gè)月時(shí)兩組之間比較，觀察組患者日常生活能力都要更好于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? 評(píng)價(jià)術(shù)后1 d、7 d、14 d時(shí)兩組患者血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白含量

術(shù)后1 d 時(shí)，兩組患者之間血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白含量尚無(wú)顯著差異（P>0.05），術(shù)后第7d、14 d 時(shí)，觀察組血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白含量顯著較對(duì)照組降低（ P <0.05），見(jiàn)表4。

3? 討論

高血壓患者常見(jiàn)腦出血并發(fā)癥的發(fā)生，腦出血病情危急、病癥嚴(yán)重，是致患者殘疾、死亡的主要原因。由于腦出血的發(fā)生，會(huì)使因此而形成的急性血腫造成壓迫、使得患者顱內(nèi)壓持續(xù)增高，繼而進(jìn)一步造成對(duì)四周組織、血壓的壓迫，引發(fā)一系列的病理變化。病癥嚴(yán)重者可導(dǎo)致形成腦疝，對(duì)中樞系統(tǒng)造成直接損傷。

采取手術(shù)方式清除血腫是治療高血壓腦出血的重要手段，目的是在于盡快將血腫清除，使顱內(nèi)壓降下來(lái)，緩解腦組織腫脹程度，以防再次發(fā)生出血。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，一般根據(jù)出血后時(shí)間長(zhǎng)短分成超早期 （發(fā)病之后的6～7h 之內(nèi)）、早期（發(fā)病之后的24h 之內(nèi)）以及延期（發(fā)病時(shí)間超過(guò)24h）三種，臨床多主張超早期治療，在神經(jīng)組織細(xì)胞還沒(méi)有遭受惡性循環(huán)的嚴(yán)重?fù)p傷之前便及時(shí)把腦內(nèi)血腫清除掉，能夠及時(shí)、快速的去除對(duì)腦組織的擠壓，以便于在最大程度上降低給神經(jīng)組織細(xì)胞造成的傷害，對(duì)“半暗帶”腦組織細(xì)胞加以保護(hù)，阻斷腦水腫和一系列病理生理學(xué)變化所產(chǎn)生的惡性循環(huán)，從而給損傷的神經(jīng)元功能恢復(fù)奠定有效基礎(chǔ)，使腦組織的繼發(fā)性病理變化得以減輕甚至是終止;另外術(shù)后通過(guò)血性腦脊液的外引流來(lái)管控顱內(nèi)壓，有利于提高腦灌注壓，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的改善，這些均是成功搶救腦出血患者、減小致殘率、提高患者生存質(zhì)量的重要條件。以往臨床采取的骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)是基于直視前提來(lái)清除血腫、解除腦組織壓迫，雖然在血腫清除方面是值得肯定的，但是對(duì)于肉眼無(wú)法看到的區(qū)域卻不能有效清除血腫，而且還存在著手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)性高、患者預(yù)后差等缺點(diǎn)，因此制約了該術(shù)式的推廣應(yīng)用。

相較而言，隨著微創(chuàng)理念的普及和微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)，使腦出血患者能夠基于直視條件將血腫清除，實(shí)現(xiàn)可靠止血，不加重腦實(shí)質(zhì)性損害的設(shè)想成為了可能，小骨窗手術(shù)被應(yīng)用于腦出血治療當(dāng)中，有以下優(yōu)勢(shì)：出血量少、創(chuàng)傷小，只需行小額顳切口，并不會(huì)顯著影響到面神經(jīng)額支功能，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者術(shù)后盡快恢復(fù);同時(shí)小骨窗手術(shù)亦有較高的血腫清除率，患者預(yù)后佳[6]。

但在小骨窗手術(shù)入路的選擇上，目前常用的有經(jīng)小骨窗開(kāi)顱外側(cè)裂入路、小骨窗開(kāi)顱經(jīng)皮質(zhì)入路和小骨窗開(kāi)顱經(jīng)顳上鉤入路等，以往臨床實(shí)施小骨窗手術(shù)時(shí)選擇的是經(jīng)顳葉皮層入路進(jìn)行血腫清除，也獲得了血腫清除效果好的結(jié)果，本次研究結(jié)果亦通過(guò)數(shù)據(jù)觀察到，觀察組行小骨窗開(kāi)顱側(cè)裂入路血腫清除術(shù)治療患者血腫清除率與對(duì)照組相較并無(wú)很大差異。但是，傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮層入路行血腫清除術(shù)卻需要切開(kāi)顳中回或者是顳上回皮質(zhì)，同時(shí)還要經(jīng)正常腦組織造瘺，借此途徑展開(kāi)血腫清除，這一過(guò)程便會(huì)造成較大的醫(yī)源性損傷，不利于保證患者預(yù)后。而經(jīng)側(cè)裂入路行血腫清除術(shù)時(shí)，是充分利用腦部自然解剖間隙，于顯微鏡下雙擊電凝或是顯微剪仔細(xì)分離外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，將腦組織分離至島葉皮質(zhì)，雙擊電凝切開(kāi)至島葉皮質(zhì)數(shù)毫米遠(yuǎn)，便可以看到基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫，一方面能夠滿足手術(shù)操作對(duì)視野的需求，另一方面又能借此釋放腦脊液、降低顱內(nèi)壓，最重要的是對(duì)腦血管和腦皮質(zhì)不會(huì)造成很大損傷[7];另外與經(jīng)顳葉皮層入路不同，經(jīng)側(cè)裂入路并不會(huì)損傷到正常的腦組織，避免了對(duì)皮質(zhì)功能區(qū)的破壞，可以在最短路徑下進(jìn)入到血腫腔清除血腫，這對(duì)于患者術(shù)后盡快恢復(fù)而言有很大的保障[8]。通過(guò)上文數(shù)據(jù)結(jié)果可見(jiàn)，與術(shù)后1 周時(shí)比較，兩組患者術(shù)后2 周時(shí)的意識(shí)狀態(tài)都有顯著好轉(zhuǎn);與術(shù)后1 個(gè)月時(shí)比較，兩組患者術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的日常生活能力都有明顯提高，由此可以證實(shí)小骨窗手術(shù)治療高血壓腦出血的確切療效;再通過(guò)術(shù)后1 周和術(shù)后2 周時(shí)兩組之間比較，觀察組患者意識(shí)狀態(tài)都要比對(duì)照組更佳;術(shù)后1 個(gè)月和術(shù)后3 個(gè)月時(shí)兩組之間比較，觀察組患者日常生活能力都要更好于對(duì)照組，可以充分說(shuō)明，經(jīng)側(cè)裂入路行血腫清除術(shù)因避免了造瘺牽拉，同時(shí)不會(huì)造成對(duì)重要中樞的影響，因此更能夠保證患者術(shù)后的恢復(fù)效果，這也是觀察組患者無(wú)論是意識(shí)狀態(tài)還是日常生活能力都要比對(duì)照組患者恢復(fù)好的重要原因。

除了意識(shí)狀態(tài)、生活能力可以作為腦出血術(shù)后恢復(fù)的主觀判定指標(biāo)外，隨著近些年來(lái)腦出血標(biāo)志物的深入研究，認(rèn)為血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白亦可反映出中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的損傷和死亡情況，是具有唯一性、無(wú)腦外來(lái)源，反映出患者病情嚴(yán)重情況，且可以判斷患者早期預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)。膠質(zhì)纖維酸性蛋白是一種星形細(xì)胞胞質(zhì)中的特異性蛋白，直徑大小在8～10μm 左右，主要部位在細(xì)胞質(zhì)與核周中，其中包含著大量的丙氨酸與天冬氨酸，它在人體中主要以兩種形式存在，即可溶性蛋白與中間微絲蛋白，同時(shí)也是組成星形細(xì)胞的骨痂蛋白。膠質(zhì)纖維酸性蛋白的特異性表現(xiàn)在：由于只有在星形膠質(zhì)細(xì)胞中含有該蛋白，所以在星形膠質(zhì)細(xì)胞受到了一定刺激之后，便會(huì)隨之發(fā)生活化反應(yīng)，對(duì)其表達(dá)產(chǎn)生影響。膠質(zhì)細(xì)胞廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)當(dāng)中，一旦受損或是變性，膠質(zhì)纖維酸性蛋白便會(huì)從其中溢出，并進(jìn)入到細(xì)胞的間隙，經(jīng)腦脊液循環(huán)，穿透血腦屏障進(jìn)入到血液流通當(dāng)中。通常來(lái)說(shuō)，腦出血一般在發(fā)生后的3～5d 達(dá)到水腫高峰期，第7 天時(shí)由于顱內(nèi)再灌注或惡性腦水腫等因素影響，會(huì)更進(jìn)一步加劇神經(jīng)細(xì)胞的損傷與凋亡，繼而表達(dá)出血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白增強(qiáng)的現(xiàn)狀，也就是說(shuō)，該指標(biāo)可以在一定程度上反映出腦細(xì)胞受損的嚴(yán)重性與星形膠質(zhì)細(xì)胞的活化狀態(tài)，而隨著指標(biāo)水平數(shù)據(jù)的越高、代表著患者的病情和預(yù)后就越差。上文研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，在術(shù)后第1 d 時(shí)，兩組之間血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白差異尚無(wú)顯著性，而在第7d、第14d 時(shí)再次評(píng)價(jià)，可見(jiàn)觀察組血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白明顯低于對(duì)照組。后期峰值逐漸回落考慮和下述原因有關(guān)：（1）大量腦細(xì)胞的壞死，導(dǎo)致血腦屏障受損，使血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白進(jìn)入到細(xì)胞間質(zhì)中，加速血液循環(huán);（2）受到負(fù)反饋調(diào)節(jié)的影響，血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白會(huì)因此而產(chǎn)生加速合成，血管源性促細(xì)胞分裂素大量釋放。由此可見(jiàn)，可以采用血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白作為評(píng)估腦出血患者病情變化與預(yù)后的參考指標(biāo)。

通過(guò)上文分析可知，對(duì)高血壓腦出血患者行小骨窗開(kāi)顱經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù)，能在基于較高血腫清除率的前提下，更為保障患者預(yù)后，意識(shí)狀態(tài)與日常生活能力皆可獲得良好恢復(fù)。

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[8]陳曦. 經(jīng)側(cè)裂- 島葉入路小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的手術(shù)方法及臨床療效[J].醫(yī)藥前沿，2017，7（ 22）：247-248.

（收稿日期：2021-06-25）