王梔琪　付秋

摘要：目的 探討沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合左束支起搏在心力衰竭中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2016 年6 月～2018年6月我院收治的合并左束支阻滯具有永久起搏器植入指征的慢性心力衰竭患者30 例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（15例）和對照組（15例）。兩組患者均采取左束支起搏，術(shù)后在常規(guī)治療心力衰竭基礎(chǔ)上，分別使用沙庫巴曲纈沙坦和依那普利治療6個(gè)月。記錄兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、NT-ProBNP、sST2水平。結(jié)果 經(jīng)治療后，兩組患者較治療前LVEDD均明顯下降，LVEF升高（P<0.05），且試驗(yàn)組LVEF升高及LVEDD縮小程度明顯好于對照組（P<0.05）;兩組患者治療后NT-ProBNP、sST2水平較治療前下降（P<0.05），且試驗(yàn)組優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論 沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合左束支起搏治療慢性心力衰竭安全有效。

關(guān)鍵詞：左束支起搏;心力衰竭;沙庫巴曲纈沙坦;生理性起搏;心臟再同步化治療

慢性心力衰竭不是獨(dú)立的一種疾病，而是各種心臟疾病的終末期表現(xiàn)。心臟再同步起搏器是治療左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低且心室收縮不同步的患者心力衰竭、糾正完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的I類推薦。但是因?yàn)楣跔铎o脈的個(gè)體差異大，部分患者因靶靜脈不理想，左室電極無法植入;還有部分患者對心臟再同步化治療（CRT）無反應(yīng)，發(fā)生率為30%～40%[1]。徐婧和欒穎[2]研究發(fā)現(xiàn)，左束支起搏器是治療慢性心力衰竭的方法之一。血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲纈沙坦在頑固性心力衰竭的治療中效果顯著[3]。但是沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合左束支起搏器治療慢性心力衰竭目前研究報(bào)道較少，而且效果不一。故本文探討沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合左束支起搏治療慢性心力衰竭的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 基本資料

選取河北省秦皇島市第三醫(yī)院2016年6月～2018年6月收治的30例合并左束支阻滯且有永久起搏器植入指征的慢性心力衰竭患者作為研究對象。其中男性12例（40.00%），女性18例（60.00%）;年齡60～75歲，平均年齡（62.34土7.1）歲;缺血性心肌病14例（46.67%）、擴(kuò)張型心肌病16例（53.33%）;NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，Ⅲ級20例（66.67%）、Ⅳ級10例（33.33%）;LVEF≤0.35。兩組患者基線資料比較無差異（P>0.05），具可比性。所有受試者均簽署本研究知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

將研究對象隨機(jī)均分為兩組，對照組（予依那普利治療）15例，試驗(yàn)組（予沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合左束支起搏治療）15例。兩組連續(xù)觀察6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心臟彩超：采用改良Simpson法測定治療前后左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），由我院彩超室2人共同完成。

（2）N端前腦鈉肽（NT-ProBNP）及可溶性ST2（sST2）檢測：治療前采集兩組靜脈血5ml，3000r/min離心后-80°保持待測。NT-ProBNP采用熒光素增強(qiáng)免疫化學(xué)發(fā)光法檢測，可溶性ST2（sST2）采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測。6個(gè)月后再次測定上述指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 13.0軟件包分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用χ²檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組LVEF、LVEDD指標(biāo)比較

治療后兩組LVEF升高，LVEDD較治療前縮?。≒<0.05），且試驗(yàn)組LVEF上升幅度高于對照組（P<0.05），試驗(yàn)組LEVDD較對照組相比縮小幅度更明顯（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療后生化指標(biāo)比較

兩組治療后較治療前NT-proBNP、sST2均下降（P<0.05）;且治療后試驗(yàn)組與對照組比較，試驗(yàn)組NT-proBNP、sST2下降更明顯（P<0.05）。見表2。

3討論

心衰是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等[4～5]。近十年來，心力衰竭的治療取得明顯進(jìn)展[6]，例如生理性起搏的廣泛開展和沙庫巴曲纈沙坦的應(yīng)用。

大規(guī)模臨床研究證實(shí)，心臟再同步化治療（CRT）能夠改善心衰患者的心功能，是伴心室不同步心衰患者的有效治療方式。但臨床發(fā)現(xiàn)，仍有30%-40%的心衰患者對CRT治療處于無反應(yīng)狀態(tài)[7]。冠脈竇開口畸形、靶靜脈缺如等因素導(dǎo)致左室電極植入失敗，以及CRT價(jià)格比較昂貴，也是心衰患者不愿意植入CRT的重要因素[8]。

左束支起搏操作相對簡單，可以作為一種較為理想的生理性起搏方式，理論上可以用于所有緩慢性心律失常、有起搏器植入適應(yīng)證，以及所有心衰伴心室不同步、有 CRT 適應(yīng)證的患者[9]。左束支起搏可以糾正左束支傳導(dǎo)阻滯，它的QRS波時(shí)限更窄，左室同步性更優(yōu)[10]。此外，左束支起搏時(shí)起搏參數(shù)良好，隨訪期間能保持穩(wěn)定[11～12]。通過術(shù)后隨訪的心臟彩超發(fā)現(xiàn)，術(shù)后 LVEDD較術(shù)前明顯縮小，而LVEF較術(shù)前明顯提高。提示LBBP可以縮短QRS時(shí)限，糾正完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，改善心功能。

沙庫巴曲纈沙坦為全球首個(gè)血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑，是一種具有全新作用機(jī)制的心力衰竭治療藥物，其在拮抗血管緊張素Ⅱ受體的同時(shí)抑制腦啡肽酶[13～14]。沙庫巴曲纈沙坦具有兩個(gè)作用靶點(diǎn)：一是纈沙坦抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）。二是沙庫巴曲在肝酶作用下代謝為有活性的腦啡肽抑制劑LBQ657，抑制腦啡肽酶生長，減少對利鈉肽的降解，使利鈉肽水平升高，增加NO的生物利用度，達(dá)到擴(kuò)血管、降低心臟前后負(fù)荷，抑制心肌肥厚，抑制腎素和醛固酮的釋放，改善心室重構(gòu)[15～17]。本研究結(jié)果顯示：和對照組相比，試驗(yàn)組的LVEDD縮小的幅度更明顯，LVEF升高的幅度更加明顯，NT-proBNP、sST2下降更明顯，提示沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合左束支起搏更加能改善患者心室同步性，明顯抑制交感神經(jīng)，降低心臟負(fù)擔(dān)。

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