陳頌賢 李靜

日前，73歲的汪先生因胸痛、憋喘來(lái)到我院胸痛中心就診，心電圖提示其為急性前壁心肌梗死。但此時(shí)距汪先生發(fā)覺(jué)胸痛已達(dá)17個(gè)小時(shí)，早就錯(cuò)過(guò)120分鐘的最佳搶救時(shí)間，其大部分缺血心肌已經(jīng)壞死，生命危在旦夕?？紤]到患者年歲較高，如果急診開(kāi)通血管，其容易因?yàn)槿毖俟嘧p傷而很難渡過(guò)之后的心功能不全，如能緊急實(shí)施主動(dòng)脈球囊反搏（IABP），然后冠脈介入開(kāi)通血管，還可能獲得一線生機(jī)。與其家屬溝通后，在IABP的保駕護(hù)航下，醫(yī)生迅速為汪先生行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，開(kāi)通閉塞血管并置入2枚支架，術(shù)后進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科觀察。4天內(nèi)，患者病情逐步好轉(zhuǎn)，目前各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)危為安！

IABP是一種通過(guò)機(jī)械手段，輔助全身血液循環(huán)的技術(shù)——通過(guò)動(dòng)脈系統(tǒng)植入一根帶氣囊的導(dǎo)管到左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端和腎動(dòng)脈開(kāi)口上方的降主動(dòng)脈內(nèi)，在心臟舒張期，氣囊充氣；在心臟收縮期前，氣囊放氣，達(dá)到輔助心臟的作用，從而增加冠狀動(dòng)脈供血和改善心肌功能。此項(xiàng)技術(shù)適用于：各種原因引起的心臟泵衰竭（如嚴(yán)重冠脈三支病變、大面積心肌梗死、心臟挫傷、重癥病毒性心肌炎、心源性休克等）、急性心肌梗死后發(fā)生的機(jī)械并發(fā)癥、內(nèi)科治療無(wú)效的不穩(wěn)定型心絞痛、心肌嚴(yán)重缺血導(dǎo)致的室性心律失常、進(jìn)展性心肌梗死、圍手術(shù)期對(duì)重癥患者的支持和保護(hù)、手術(shù)中產(chǎn)生搏動(dòng)性血流等。

近些年，隨著IABP適應(yīng)證的擴(kuò)大，其監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥的問(wèn)題也較為突出。因此，加強(qiáng)護(hù)理工作非常重要。下面著重介紹一下主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏置入后的監(jiān)測(cè)及管理。

保證IABP的有效觸發(fā) 嚴(yán)格按照說(shuō)明書使用，正確掌握儀器的使用方式；IABP置入后每日需拍胸部X線確定導(dǎo)管位置；持續(xù)監(jiān)測(cè)反搏效果并每小時(shí)記錄，具體監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括心電圖、血壓、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量、IABP機(jī)的參數(shù)及波形、組織灌注情況（尿量，乳酸），同時(shí)記錄使用血管活性藥物的種類和劑量；在反搏期間如果有報(bào)警情況，應(yīng)該立即查找原因，且及時(shí)上報(bào)給醫(yī)生。

傷口護(hù)理 術(shù)后應(yīng)該遵循無(wú)菌操作原則，每日使用安爾碘對(duì)導(dǎo)管穿刺部位皮膚消毒，定時(shí)更換敷料，對(duì)穿刺處有無(wú)出現(xiàn)出血以及紅腫等情況進(jìn)行觀察。若是敷料滲濕，應(yīng)該及時(shí)替換，以確保皮膚干凈、清潔。若是插管的一側(cè)肢體出現(xiàn)溫度下降以及發(fā)紺的情況，要考慮血管栓塞的可能，應(yīng)該上報(bào)給醫(yī)生。

評(píng)估雙側(cè)下肢循環(huán) 術(shù)后4小時(shí)內(nèi)每小時(shí)評(píng)估1次雙側(cè)下肢循環(huán)，評(píng)估內(nèi)容包括外周脈搏（足背動(dòng)脈搏動(dòng)）、溫度、顏色、肌張力、圍度、毛細(xì)血管回流、感覺(jué)、觸覺(jué)、滲血等情況。24小時(shí)后每4小時(shí)評(píng)估1次?；颊呖稍卺t(yī)護(hù)人員或家屬的協(xié)助下，早期進(jìn)行雙下肢的功能鍛煉。沒(méi)有禁忌證的患者可用下肢體療儀進(jìn)行體療或肢體被動(dòng)活動(dòng)，每4～6小時(shí)1次。

管路管理 患者應(yīng)該絕對(duì)臥床休養(yǎng)，床頭抬高應(yīng)小于30°，期間插管的一側(cè)肢體不可屈動(dòng)，必要的時(shí)候使用約束帶對(duì)術(shù)側(cè)肢體約束，但可適當(dāng)進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮活動(dòng)。于患者的腋中線上放置傳感器（右心房水），小幅度翻身時(shí)注意保持身體垂直，避免患肢扭曲，同時(shí)密切觀察氣囊是否存在移位，導(dǎo)管有無(wú)脫落以及彎曲、移動(dòng)等情況。

監(jiān)測(cè)抗凝效果 普通肝素抗凝監(jiān)測(cè)需在置入IABP30分鐘后，每2～3小時(shí)檢測(cè)1次活化凝血時(shí)間或活化部分凝血活酶；穩(wěn)定后每6小時(shí)檢測(cè)1次，同時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶。禁用肝素的患者，遵醫(yī)囑使用其他抗凝方式。