1例食中指全型再造術(shù)后10天反復(fù)血管危象的護(hù)理體會

唐幫坤　羅燕　鐘玲慧　史翠萍

【關(guān)鍵詞】手外傷;全型再造;血管危象;護(hù)理

【中圖分類號】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）11-0142-04

1病例介紹

患者，男，43歲，因機(jī)器擠壓致右手示中環(huán)小指缺如1月余。入院查體：右手示中環(huán)小指自近節(jié)指骨以遠(yuǎn)缺如，四指殘端散在創(chuàng)面，結(jié)痂無滲液，壓痛（+），麻木感（+），右手示、中、環(huán)、小指MP屈曲60°，伸直-10°，拇指各向活動良好，可對各指殘端及對掌。手部屈肌腱肌力3+級。右手示、中、環(huán)、小指殘端淺感覺減退，伴麻木感。ADL輕度依賴。于2019年5月13日行“右手瘢痕攣縮整形加示中指再造加屈伸肌腱吻合修復(fù)、動脈、神經(jīng)吻合加雙足髂腹股溝游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)加小動脈移植吻合、雙足骨折復(fù)位內(nèi)固定加髂骨取骨游離移植加石膏外固定術(shù)”，術(shù)后第十天發(fā)生動脈危象，并反反復(fù)復(fù)發(fā)生多次血管危象，其中前兩次予以手術(shù)探查并發(fā)現(xiàn)動脈吻合口栓塞，重新移植血管進(jìn)行重新吻合，之后予抗凝、抗炎、抗痙攣、保暖、拆除縫線、按摩等綜合康復(fù)護(hù)理及治療，最終患指存活，并配合早期康復(fù)護(hù)理，患者住院2.5個(gè)月出院，術(shù)后隨訪，患指可與拇指完成對指，可獨(dú)立完成日常生活，感覺S3，靈活性較前明顯提高，功能恢復(fù)效果良好。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理。手外傷患者多為意外創(chuàng)傷所致，因缺乏對手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)、功能預(yù)后等相關(guān)知識的認(rèn)識，再加上患者對住院費(fèi)用的擔(dān)憂，使患者情緒低落、悲傷絕望等，從而造成心理壓力大而焦慮不安。特別當(dāng)了解到術(shù)后再造指體不一定成活時(shí)，患者及其家屬更是惶恐不安。因此，手術(shù)前醫(yī)生護(hù)士要針對患者的擔(dān)憂和焦慮，向患者及其家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的相關(guān)知識和存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，以及拒絕手術(shù)對患者日后日常生活的影響。醫(yī)護(hù)人員要多向患者介紹手術(shù)成功及術(shù)后患指功能恢復(fù)良好的案例幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，多關(guān)心和鼓勵(lì)患者。（2）足部皮膚清潔。為降低術(shù)后切口感染率及提高再造指體存活率，囑患者入院后每日溫水泡腳兩次，每次至少30 min，連續(xù)3d以上，并使用威力碘消毒劑及洗必泰清洗。（3）血管收縮準(zhǔn)備.囑患者每日晨跑，并步行上下八樓兩到三次;指導(dǎo)患者行踝泵運(yùn)動、局部按摩、直腿抬高練習(xí)等措施，增加血管彈性及收縮能力，為手術(shù)做好血管準(zhǔn)備。（4）ADL技巧訓(xùn)練。術(shù)前指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者床上擦身、洗臉?biāo)⒀?、穿脫衣服等技巧指?dǎo)，并教會患者輔助器具使用，如腋拐、單手杖、輪椅等使用，使患者術(shù)后早期獨(dú)立完成部分日常生活活動，減少對家屬的依賴，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。（5）大小便指導(dǎo)。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行床上大小便練習(xí)，向患者及家屬介紹正確使用便盆及正確按摩腹部誘導(dǎo)排便的方法。（6）術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防。術(shù)前術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能練習(xí)，如縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球、吹口哨等，預(yù)防術(shù)后長期臥床引起肺部感染;指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動及膝下壓枕、直腿抬高練習(xí)，預(yù)防因術(shù)后長期臥床引起深靜脈血栓;指導(dǎo)患者臀部減壓練習(xí)，避免壓瘡的發(fā)生。

2.2術(shù)后常規(guī)護(hù)理

（1）病情觀察。及時(shí)觀察和發(fā)現(xiàn)血管危象對再造術(shù)的成功非常重要，資料顯示血管危象發(fā)生于術(shù)后24～72h，尤以24h內(nèi)為高發(fā)期，危象在2h內(nèi)發(fā)現(xiàn)并得到處理，緩解率達(dá)84.00%，而超過4h緩解率只有43.76%。觀察手術(shù)部位情況，注意傷口有無異常的紅、腫、熱、痛以及有無分泌物等情況，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行傷口局部處理。

（2）疼痛護(hù)理。采用VAS評估技術(shù)評估手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后三天內(nèi)患者疼痛情況，采用ERAS理念下的超前鎮(zhèn)痛模式，配合深呼吸、聽音樂、看電視等轉(zhuǎn)移注意力方式，觀察患者疼痛、活動及睡眠情況。因?yàn)樘弁磿?dǎo)致機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，引起血管痙攣，并且通過神經(jīng)體液因素使機(jī)體釋放許多損傷因子如茶酚胺、前列腺素使小血管強(qiáng)烈收縮誘發(fā)血管危象。

（3）積極預(yù)防血管危象。保持病房整潔，每日開窗通風(fēng)多次，每次至少30min，保持空氣清新;另外，每日對病房進(jìn)行紫外線消毒兩次，減少家屬探視時(shí)間和探視人員數(shù)量，避免交叉感染。為了減少溫濕度對再植指體的影響下，病房要保持合適的溫濕度，一般病房溫度處于24℃～26℃，濕度處于60%～70%，若溫度過低會因?yàn)楹湟鹧墀d攣，溫度過高會使組織耗氧增加，均會引起血液循環(huán)障礙。再植指體局部使用護(hù)駕烤燈進(jìn)行保暖，病人及家屬避免隨意調(diào)整照射部位和照射高度，避免局部出現(xiàn)燙傷。嚴(yán)禁患者主動或者被動吸煙，因?yàn)闊煵葜械哪峁哦鹧墀d攣，造成再造手指血液循環(huán)障礙，影響再造指體的存活。術(shù)后合適的體位也非常重要，體位過高影響動脈供血，過低會影響靜脈回流，一般患肢稍微略高于心臟水平或者與心臟持平即可。另外術(shù)后七天絕對臥床休息，保持患肢制動，如患者坐起、下床等都會影響血流動力造成血管危象，影響血液循環(huán)，影響再植指體的存活。指導(dǎo)患者嚴(yán)禁患側(cè)臥位，避免壓迫造成動脈供血和靜脈回流障礙，影響血液循環(huán)。尤其是在術(shù)后3d非常重要，術(shù)后7～10d可以指導(dǎo)患者適當(dāng)下床活動，要注意體位性低血壓，同時(shí)避免劇烈活動。如果處于冬季，室內(nèi)外溫差比較大或者本身溫度比較低，患者需要佩戴手套或者使用其他的保暖措施，避免再造手指受到寒冷刺激，造成小血管痙攣，影響再造手指的血液循環(huán)。醫(yī)生每日換藥，減少血痂對指體的壓迫，保持大小便通暢。臥床病人的飲食需清淡，少食油膩的食物，防止冰冷、辛辣、刺激的食物。臥床患者由于活動量較少，腸道的蠕動相應(yīng)減少，容易導(dǎo)致便秘，造成腹壓的改變，同樣會引起血液循環(huán)障礙。因此，臥床期間需要攝入富含粗纖維的食物。其次，臥床期間病人需要攝入含豐富蛋白質(zhì)、脂肪、糖和維生素等營養(yǎng)物，尤其蛋白質(zhì)的補(bǔ)充較為重要，可增加牛奶、雞蛋、豆腐、魚、瘦肉和禽類等食物?；颊吲P床期間會出現(xiàn)腰背部酸痛不適，指導(dǎo)患者臥床期間臀部減壓、健側(cè)臥位、不定時(shí)腰背部按摩，可以緩解患者酸痛不適，增減患者臥床期間的舒適性，都會提高再造指體的存活率。嘈雜的環(huán)境，不良的暗示語言，可影響患者的休息和睡眠，特別對于敏感患者情緒的波動也會造成血管危象，因此，穩(wěn)定的情緒，安靜舒適的環(huán)境，高質(zhì)量的睡眠都會提高再造指體的存活率。

（4）血管危象的護(hù)理?；颊咝g(shù)后10d出現(xiàn)再造指體的動脈危象。表現(xiàn)：動脈危象的臨床表現(xiàn)是再造指體顏色由紅潤變蒼白，皮膚溫度降低，指端及甲床毛細(xì)血管充盈反應(yīng)變慢或者消失，指腹張力降低，指端放血不出血或僅有少量暗紅色血液緩慢流出。動脈血管危象的護(hù)理：發(fā)生血管危象立即通知醫(yī)生，同時(shí)安慰患者不要緊張，放松身體，同時(shí)詢問患者有無疼痛等不適，積極采取措施處理血管危象：病情觀察：每半小時(shí)觀察1次再植指體的顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行指端小切口放血觀察，并詳細(xì)記錄觀察情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象。補(bǔ)充血容量：患者術(shù)后已經(jīng)一周，補(bǔ)液量較術(shù)后下降，發(fā)生血管危象時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，晶體和膠體同時(shí)補(bǔ)充，防止血液的高凝狀態(tài)和小動脈的痙攣。解除壓迫：當(dāng)患者出現(xiàn)血管危象時(shí)，解除敷料包扎，清除傷口血痂，減輕局部壓迫，保持血流通暢。局部按摩：解除敷料包扎后，帶上無菌手套，拇指自患指遠(yuǎn)端指腹向近心端輕柔擠壓按摩，至指體出血顏色逐漸轉(zhuǎn)為鮮紅色，每30～60 min 1次，一般堅(jiān)持2～3d。溫鹽水局部濕敷：配置溫度適合的溫鹽水，蘸取紗布，對再造手指局部濕敷，解除痙攣，促進(jìn)血供恢復(fù)。局部用藥：抽取適量罌粟堿，沿著傷口縫線處局部用藥，同時(shí)全身使用罌粟堿擴(kuò)張患指動脈，解除痙攣，促進(jìn)血供恢復(fù)。保溫：適當(dāng)調(diào)整烤燈距離，調(diào)整患者體位，將患肢體位放平，促進(jìn)再造指體保暖，避免寒冷造成的血管痙攣。予肝素鹽水持續(xù)滴入，抗凝治療。根據(jù)患者的病情決定是否需要手術(shù)探查。

（5）心理護(hù)理。患者術(shù)后絕對臥床，對家屬的依賴增加，加上手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者心理負(fù)擔(dān)較重，擔(dān)憂疾病預(yù)后，且反復(fù)出現(xiàn)血管危象，造成患者焦慮，夜間精神高度緊張，影響夜間睡眠質(zhì)量，造成再造手指不自主抽搐，增加血管危象的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)務(wù)人員及家屬要多關(guān)心患者，安排善于溝通的護(hù)士與患者聊天交流，緩解其心理壓力，了解其生活需求，并及時(shí)給予解決，必要時(shí)予促進(jìn)睡眠藥物口服，保證睡眠質(zhì)量，降低夜間交感神經(jīng)興奮。經(jīng)過以上措施，在患者術(shù)后約一個(gè)月，再造指體存活。

（6）功能鍛煉。早期：術(shù)后4～6周。術(shù)后3周內(nèi)，再造手指的功能鍛煉以醫(yī)生、護(hù)士或者治療師協(xié)助被動活動為主;術(shù)后10d內(nèi)為急性期，各項(xiàng)治療均以確保再造手指存活為主，功能鍛煉主要以雙下肢及健側(cè)肢體為主，如：雙下肢的踝泵運(yùn)動、膝下壓枕、直腿抬高等，健側(cè)肢體的靈活性、關(guān)節(jié)活動度、肌力等，另外單手完成日常生活能力的訓(xùn)練也很重要。3周后肌腱愈合稍微牢固，再造指可以在醫(yī)護(hù)和治療師的指導(dǎo)下開始行主動屈伸鍛煉。另外未受損傷部位及肢體的功能鍛煉也非常重要，避免出現(xiàn)因固定造成廢用性功能障礙。中期：術(shù)后6～8周，肌腱愈合牢固，此時(shí)可加強(qiáng)再造指主動屈伸功能鍛煉，活動強(qiáng)度由小到大，次數(shù)由少到多，強(qiáng)度由弱到強(qiáng)，時(shí)間由短到長，5～10 min/次，3～5次/d。后期：術(shù)后8周后，肌腱已經(jīng)完全愈合，可以將再造指參與日常生活，如：刷牙、洗臉、用筷子、寫字、穿脫衣物等，以恢復(fù)患手的靈活性和協(xié)調(diào)性。

3討論

此病例再造指體存活10d后反復(fù)出現(xiàn)血管危象，分析原因，排除血管吻合技術(shù)、年齡、基礎(chǔ)疾病、尼古丁刺激、溫度刺激、疼痛影響、體位改變、大小便等常見誘發(fā)因素后，可能與患者心理焦慮、一周后血容量不足等有關(guān)。

有資料顯示，再植再造成活后出現(xiàn)心理障礙的患者高達(dá)53.12%，明顯高于一般健康人群發(fā)病率的12%～14%。患者由于受到意外的傷害，使患者非常的害怕、緊張、焦慮;同時(shí)手功能的喪失讓患者的生活、學(xué)習(xí)、工作都是受到影響，患者會對未來感到恐懼、擔(dān)憂，一方面高昂的住院費(fèi)用會讓患者擔(dān)心給家人造成負(fù)擔(dān);另一方面患者迫切希望手術(shù)能讓患者功能恢復(fù)如初，多種情感交織會使患者出現(xiàn)負(fù)面情緒。通過心理一神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)軸的作用，人體血液中腎上腺素、兒茶酚胺等縮血管物質(zhì)水平顯著升高，血液黏度升高，凝血機(jī)制啟動，導(dǎo)致血管痙攣或栓塞，發(fā)生血管危象，從而影響再植指的成活。因此要做到如下幾點(diǎn)：（1）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該耐心的向患者講解手術(shù)及后期康復(fù)相關(guān)知識，讓患者對自己的預(yù)后有一個(gè)初步的了解，減輕患者的焦慮及負(fù)面情緒;（2）良好的護(hù)患關(guān)系，可以給與患者心理支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病及康復(fù)的信心，同時(shí)良好的護(hù)患溝通，有利于及時(shí)準(zhǔn)確的了解患者的情緒變化，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，促進(jìn)恢復(fù);（3）家屬的支持尤為重要，家屬的陪伴、家屬的鼓勵(lì)、家屬的安慰可以增加患者戰(zhàn)勝疾病和康復(fù)的信心;（4）健康宣教，向患者詳細(xì)介紹斷指再植和再造相關(guān)知識以及康復(fù)鍛煉相關(guān)知識，減少患者對手術(shù)的恐懼，做好后期康復(fù)的準(zhǔn)備，有信心、有毅力接受術(shù)后康復(fù);（5）醫(yī)務(wù)人員要幫助患者創(chuàng)造良好的住院環(huán)境，幫助建立和諧的護(hù)患關(guān)系和病友關(guān)系，可以在精神上相關(guān)鼓勵(lì)、相關(guān)關(guān)心、相互陪伴;（6）個(gè)性化的心里護(hù)理，降低血管危象的發(fā)生率，對提高再造術(shù)后的成活率有重要的意義。

再造術(shù)吻合的血管屬于微小動靜脈，對低血容量反應(yīng)非常敏感，低血容量下在血管吻合口局部很形成血栓。分析原因有幾個(gè)方面：（1）由于循環(huán)血量減少、小血管灌注壓降低，血流速度減慢;（2）血管灌注壓降低，刺激壓力感受器使交感神經(jīng)活動亢進(jìn)、釋放血管活性物質(zhì)，周圍血管發(fā)生收縮;（3）同時(shí)在局部由于血管損傷，血液凝固機(jī)制被啟動，使局部的凝血因子成分增高;（4）纖維蛋白原的含量增高，小動脈吻合口易形成血栓，導(dǎo)致動脈危象。因此，臨床上斷指再植、再造患者的術(shù)前和術(shù)中、術(shù)后的補(bǔ)液量非常重要，提倡晶體液和膠體液同時(shí)輸入，防止血液的高凝狀態(tài)和小動脈的痙攣。

綜上所述，精心的手顯微外科護(hù)理，積極向上的健康宣教，個(gè)性化的心理護(hù)理及疏導(dǎo)有助于增加患者對疾病知識的了解，減輕對手術(shù)的焦慮和恐懼，減少術(shù)后的并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，縮短患者住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)療糾紛，提高患者滿意度等都起到積極的促進(jìn)作用。