斷指再植失敗因素分析

李亮等

[摘要] 目的 分析與探討斷指再植失敗的主要原因。 方法 選取該院2005年6月—2014年6月收治的接受斷指再植失敗的患者共50例，對其臨床資料進行回顧性分析，以了解導致斷指再植失敗的主要原因。 結(jié)果 回顧性分析結(jié)果顯示，外科醫(yī)生技術(shù)、組織創(chuàng)傷性質(zhì)、斷指缺血時間、患者年齡、術(shù)式、藥物應(yīng)用情況、炎性刺激與水泡形成、外界溫度、情緒影響與疼痛刺激、體位與生理因素、煙霧影響、血容量與體位等，均為導致斷肢再植失敗的常見誘因。其中3例患者由于外科醫(yī)生技術(shù)導致斷指再植失?。?.0%），8例患者為組織創(chuàng)傷性質(zhì)特殊（16.0%），3例患者為斷指缺血時間過長（6.0%），9例患者在治療過程中由于炎性刺激造成水泡形成，影響斷指再植（18.0%），6例患者由于體位與生理因素（12.0%），6例患者由于抗生素使用不當（12.0%），15例患者的術(shù)式選擇不恰當（30.0%）。50例患者中，38例患者的傷勢較為嚴重（76.0%）。 結(jié)論 針對導致斷指再植失敗的主要誘因，在進行手術(shù)操作與臨床護理時更專業(yè)與精細，才能夠有效降低失敗率，提高患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 手外傷；斷指再植；失敗因素

[中圖分類號] R65 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（c）-0040-02

斷指再植在臨床上主要是指通過光學顯微鏡將患者的指體重新接回原位，并完全恢復手指的血液循環(huán)與神經(jīng)功能的修復手術(shù)[1]。盡管隨著醫(yī)療技術(shù)的改進，斷肢再植術(shù)的成功率可達到90.0%以上，但仍有一部分患者因為各種原因發(fā)生手術(shù)失敗。根據(jù)相關(guān)資料顯示，影響斷指再植成活的因素很多，既與患者自身情況有關(guān)，也與周圍環(huán)境有關(guān)[2-3]。該研究對該院自2005年6月—2014年6月失敗的斷指再植50例共60指，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的斷指再植失敗患者共50例，其中男性39例，女性11例，年齡4～58歲，平均年齡（31±8.0）歲。分析患者的致傷原因主要為：機器擠壓撕脫傷（包括其他擠傷）共27例（54.0%），電鋸傷13例（26.0%），絞傷9例（18.0%），切割傷1例（2%）。斷指情況的發(fā)生時間為3 d內(nèi)共15例（30.0%），3～7 d內(nèi)共34例（68.0%），11日共1例（2%）。50例患者再植失敗的60指分別為拇指14指（23.3%），食指14指（23.3%），中指12指（20.0%），環(huán)指5指（8.3%），小指15指（25.0%）。分析患者離斷指部位具體為：近節(jié)12指（20.0%），中節(jié)24指（40.0%），末節(jié)18指（30.0%），指尖6指（10.0%）。離斷指缺血時間為4～10 h，平均6.0 h。

1.2 調(diào)查方法

對所有患者的病歷資料進行回顧性分析，成立斷指再植失敗研討小組，由2名經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師作為組長，其余醫(yī)生與護理人員參與討論，統(tǒng)計導致患者斷肢再植失敗的主要原因，并做好相關(guān)記錄。調(diào)查方法主要為問卷調(diào)查與出院后隨訪，調(diào)查與隨訪內(nèi)容主要包括患者的年齡、斷指缺血時間、情緒變化與疼痛感、藥物應(yīng)用情況、手術(shù)方式以及外科醫(yī)生的操作情況等。

2 結(jié)果

根據(jù)該院研究與調(diào)查結(jié)果顯示，影響斷指再植失敗的因素較多，結(jié)合該院50例臨床病例的資料，其中3例患者由于外科醫(yī)生技術(shù)導致斷指再植失敗（6.0%），8例患者為組織創(chuàng)傷性質(zhì)特殊（16.0%），3例患者為斷指缺血時間過長（6.0%），9例患者在治療過程中由于炎性刺激造成水泡形成，影響斷指再植（18.0%），6例患者由于體位與生理因素（12.0%），6例患者由于抗生素使用不當（12.0%），15例患者的術(shù)式選擇不恰當（30.0%）。50例患者中，38例患者的傷勢較為嚴重（76.0%）。

3 討論

影響斷指再植成活的原因很多，以往文獻報道中，以斷指部位動脈損傷情況、皮膚及軟組織損傷情況、斷指缺血時間、指關(guān)節(jié)損傷程度、醫(yī)師經(jīng)驗技術(shù)等為主要因素。除此以為，通過對該研究斷指患者的病例資料回顧可知，患者年齡、術(shù)式、藥物應(yīng)用情況、炎性刺激與水泡形成、外界溫度、情緒影響與疼痛刺激、體位與生理因素、煙霧影響、血容量與體位也是影響斷指再植成活率的關(guān)鍵因素。（1）顯微外科技術(shù)的嫻熟程度。該研究有3例患者（6.0%）由于外科醫(yī)生技術(shù)問題導致斷指移植失敗，手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平與操作熟練程度對于再植手指成功率的影響極大，手指部位的解剖學較為復雜，特別是指尖部位的血管、神經(jīng)非常纖細，在進行吻合時難度較大，因此對手術(shù)醫(yī)師的解剖知識及基本功要求較高。若手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平不過關(guān)，則可能直接導致手術(shù)失敗。（2）組織創(chuàng)傷的性質(zhì)。引起斷指的因素較多，不同性質(zhì)的致傷因素對再植手指的成活率影響不同，組織損傷輕則斷指再植成活率相對較高，組織損傷重則成活率相對較低。根據(jù)該研究證實，該組50例中有38例為損傷較重者，占76.0%，由此可見組織創(chuàng)傷性質(zhì)對于斷肢再植成功與否的影響。（3）離斷指缺血時間。通常離斷指缺血時間可根據(jù)季節(jié)與溫度的變化適當調(diào)整，夏季為6～8 h，冬季則可延長至10～12 h。離斷指缺血時間短，發(fā)生組織變性的幾率較小，組織代謝產(chǎn)物少，從而對血管的刺激少，斷指的成活率相對較高。反之離斷指缺血時間長，則成活率明顯降低。該研究有3例患者（6.0%）由于斷指時間過長而導致最后再植失敗，由此說明斷指時間對最終臨床結(jié)局的影響。（4）年齡。不同年齡對再植成活率影響很大，根據(jù)相關(guān)研究顯示[4]，成年人的斷指存活率明顯高于兒童，其原因為小兒血管較細、指體較小、易受外界聲光等因素刺激影響。該院近期對于兒童斷肢再植均采用術(shù)后雙翼飛機石膏架制動法及冬眠療法，明顯提高了小兒再植手指的成活率。（5）術(shù)式的選擇。對于手指的復雜性離斷，特別是指尖部位的離斷，若術(shù)式選擇不當，會給術(shù)者帶來極大的困難，延長了手術(shù)時間，增加了吻合難度，甚至影響了成活率。該研究中的患者共15例（30.0%）由于術(shù)式選擇不當而導致斷指再植失敗，因此經(jīng)過整改與經(jīng)驗總結(jié)，該院近期的斷肢再植采用田萬成主任的逆行再植法，縮短了手術(shù)時間，降低了吻合難度，同時也提高了再植成活率。給術(shù)者提供了很大方便。6）相關(guān)藥物的應(yīng)用。再植術(shù)后常規(guī)給予“三抗”藥物治療，遵循“369原則”， 同時根據(jù)具體傷情適時應(yīng)用肝素鈉及尿激酶，能夠顯著提高再植成活率。（7）炎癥刺激。發(fā)生外傷后的傷口污染程度與術(shù)中清創(chuàng)徹底性是影響局部炎癥反應(yīng)輕重的重要因素，由于清創(chuàng)不徹底，組織炎性因子刺激、血管擴張、毛細血管通透性增加、組織水腫壓迫致血流緩慢，易形成血栓，影響再植手指血運。（8）血痂、水泡及血泡的形成由于致傷因素的輕重不一、靜脈回流順暢度、患指包扎的松緊程度、傷口縫合緊密性等因素影響，患指可能形成血痂聚集、水泡甚至血泡的形成，如不及時處理，血痂與水泡會壓迫血管吻合口或引起組織腫脹，影響血運循環(huán)，從而造成斷肢再植失敗。（9）溫度影響。室內(nèi)溫度對再植手指也有很大影響，一般室內(nèi)溫度應(yīng)保持在20～25℃為宜，溫度過低，容易引起反射性血管痙攣，導致再植手指缺血壞死，溫度過高，會導致患者煩躁，對手術(shù)效果也會造成影響。術(shù)后常規(guī)烤燈照射患指高度一般在30～40 cm左右，距離過短，因斷指遠端無感覺，可能會灼傷患指，距離過長，則起不到保溫作用。（10）情緒影響。情緒的變化對斷指再植的成活率也有不同程度的影響。外傷本身就會對患者造成精神上的創(chuàng)傷，易致患者情緒低落。大量研究證實[5-6]，心情舒暢的患者會積極配合治療，有利于再植手指恢復；情緒緊張的患者，全身血管容易發(fā)生收縮，尤其是斷指的血管更加敏感，血管收縮痙攣，易形成血栓導致患指壞死。（11）疼痛刺激。疼痛刺激也是主要原因之一，外傷后由于組織損傷，神經(jīng)對疼痛敏感性增加，劇烈或持久的疼痛會引起血管收縮痙攣，導致血栓形成，影響患指成活。臨床上應(yīng)對癥處理[7-9]。（12）煙霧對機體的影響空氣中的煙霧刺激引起血管痙攣，造成患指壞死。尼古丁能顯著增強大腦皮層的興奮程度，使呼吸中樞對CO2的敏感性增加，導致毛細血管收縮，血壓增高，不利于斷指再植[10]。（13）血容量不足。再植術(shù)中及術(shù)后患者失血較多，血壓較低，血容量不足，引起血流緩慢，血液粘滯性增高，易發(fā)生栓塞。在進行治療前，應(yīng)密切監(jiān)測患者血容量是否充足，必要時予以補充，同時應(yīng)用降低血液粘滯度及預(yù)防血栓藥物。（14）體位。再植術(shù)后患者一般取平臥位，患指略高于心臟水平10 cm左右，有利于動脈供血及靜脈回流，術(shù)后7 d下床及患側(cè)臥位可有效避免再植手指血管痙攣，血栓形成。若體位保持不正確，則可能導致斷指再植后血液回流不順暢，從而引起斷指壞死。（15）生理因素。婦女經(jīng)期血液粘滯性增高，易導致小血管內(nèi)血栓形成。若過量應(yīng)用抗凝藥物會增加出血數(shù)量，導致血容量不足，而血容量不足則會直接影響斷肢再植的成功率。

臨床醫(yī)生在對斷肢患者進行再植術(shù)時，應(yīng)嚴格注意上述問題，在平日的工作中提高自身學術(shù)理論的掌握程度，并有效結(jié)合實踐操作，勢必會提高斷指再植的成活率。

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（收稿日期：2014-11-18）